一位76岁的女性患者,右侧肩关节轻微酸痛有两三年了,但是肩关节能抬举,日常生活影响不大,只是抬举的时候力气稍差些。到医院做了个核磁共振,报告说有巨大肩袖损伤。医生建议手术治疗,但是患者觉得影响不大就没做。3个月后的一天肩膀突然抬不起来了,随后接受了手术治疗。术后医生说患者的肩袖损伤为不可修复的类型,只能做了关节清理手术。手术以后关节酸痛倒是没那么严重了,只是手臂还是抬不起来,日常生活明显受到了影响。到底什么是不可修复肩袖损伤呢?肩袖损伤不可修复了该怎么办?这需要从肩袖的解剖和功能说起。 1.什么是肩袖? 肩关节由肩胛骨、肱骨及其连接两者的软组织结构组成。肩袖就是这些连接组织的一部分,从肩胛骨发出来像袖套一样包绕并附着在肱骨头上。肩袖分为前肩袖(肩胛下肌)、上肩袖(冈上肌)和后肩袖(冈下肌和小圆肌)三组。每组肩袖都包括内侧的肌性部分和外侧的腱性部分。 2.肩袖的功能是什么? 肩袖的基本功能是“hold”住肱骨头,也就是在上臂抬举时把肱骨头稳固在肩胛盂平面,形成一个支点,这样三角肌才能发挥作用将手臂抬起来。如果肩袖无功能,“hold”不住肱骨头,在试图抬肩膀时,因为缺少支点,三角肌的收缩只能将肱骨向上牵拉,也就是只能耸肩,而不能抬起手臂。另外,肩袖本身也有一定的抬举手臂和旋转手臂的功能。 3.肩袖为什么会损伤? 肩袖损伤主要发生在两种情况下:一种是老年的退变性的肩袖损伤。人年老时各种组织都会退化,肩袖的腱性部分会变脆、血供变差,再加上慢性磨损,就会出现断裂。年轻人的肩袖损伤大部分是外伤引起。当然,如果老年人在有摔伤或其它外伤,肩袖就更容易断裂。 4.肩袖损伤都需要手术吗? 肩袖损伤是老年人的常生态。有研究发现,60岁以上的人群中,大约一半的人都有不同程度的肩袖损伤,但是这些人并未感觉到肩部不适或者功能障碍。这从一方面说明,人们可以带着并不完整的肩袖毫无不适的生活;从另一方面也说明,肩袖损伤以后并不一定需要手术治疗。每组肩袖都有一定的宽度和厚度,如果一组肩袖只是一部分纤维断了,不一定影响其整体功能的发挥。对一些肩袖修补患者的随访也发现,尽管一些患者修补后的肩袖只愈合了百分之六七十,肩关节功能也能很好地恢复。 肩袖损伤的人,根据肩关节功能状态,可分为功能性肩袖损伤和无功能性肩袖损伤。功能性肩袖损伤指的是尽管有肩袖损伤,但是肩关节抬举功能基本正常,根据症状又分为无疼痛性和疼痛性两类。无疼痛性功能性肩袖损伤的人不能称为患者,因为这些人尽管肩袖不完整或者不完美,但是能正常生活,他们是不完美的正常人。疼痛性功能性肩袖损伤的人才能算是患者。这些人尽管肩关节功能还可以,但是因为有疼痛,会在一定程度上影响生活质量。真正的患者是无功能性肩袖损伤的人,因为这些人肩关节不能抬举而影响正常生活。其中疼痛性无功能性肩袖损伤最严重,因为患者不但功能受限,在活动或者休息时肩关节有较为严重的疼痛,对日常生活影响最大。无痛性无功能性肩袖损伤指的时肩关节没有不舒服,但是也抬不起来,同样影响吃饭、刷牙、梳头动作。这种特殊类型的肩袖损伤又称为假性麻痹,即患者的肩膀像是中风瘫痪了,用好手帮着坏手能举起来,但是好手一松坏手就掉下来了。 如果有肩袖损伤,但是肩关节功能正常,而且没有疼痛,也就是无痛性功能性肩袖损伤,则不需要手术治疗。 如果是疼痛性功能性肩袖损伤,首先可采取保守治疗止痛即可。部分患者保守治疗止痛效果不佳,则可以考虑手术治疗。对于有疼痛但是有功能的肩袖损伤,手术的目的不是为了修补肩袖,而是为了去除致痛因素。肩袖损伤,也就是肩袖上出现破口后,破口本身并不产生疼痛。产生疼痛的原因多是其他因素,比如肩袖边缘的挤压、肩峰撞击、喙肩韧带钙化、肩峰下滑囊炎、二头肌腱炎、肩锁关节炎等的呢个。手术时去除这些致痛因素,即便不修补肩袖,肩关节整体功能也会有明显改善。当然,手术时医生不会放着裂开的肩袖不管,会做相应的修补。但是,对于功能性的肩袖撕裂,在修补时不主张大动干戈,否则因为解剖结构的过大改变,原来有功能的肩袖可能反而变得没功能了,最后得不偿失。 无功能性肩袖损伤的患者,如果想改善功能,则需要进行手术治疗。一般来讲,疼痛性无功能性肩袖损伤的患者手术治疗受益最大,因为这些患者肩关节无功能不一定是肩袖完全断裂引起,相当一部分患者是因为疼痛较剧烈,对有缺陷的肩袖发挥残余功能有抑制,去除致痛因素后肩关节功能可能就马上恢复了。当然,手术时对肩袖的修补也是恢复肩关节功能的保障。对于这类患者,止痛手术和肩袖修补手术同样重要。 无痛性无功能性肩袖损伤是对医生的最大考验。因为这些患者肩关节之所以无功能,确确实实是肩袖破裂引起的。肩关节功能要有可靠的恢复,完全依靠有效的手术治疗来重建肩袖功能。 5.什么是不可修复性肩袖撕裂? 肩袖在靠近内侧、肩胛骨这一侧是肌肉部分,在靠近外侧、肱骨头这一侧是腱性部分。肩袖撕裂很少发生在肌肉部分,绝大多数情况下发生在肌腱部分。年轻患者外伤造成的肩袖撕裂一般是个裂缝,不管这个裂缝多长,修补都不是问题。老年患者肩袖撕裂常常是一个破洞,不但肌腱纤维断开,而且有肌腱组织的吸收、缺损,就像破麻袋上有个大洞。这种破洞单靠几根缝线往往补不起来。当肩袖破洞补不起来时,就叫不可修复的肩袖撕裂。还有一种特殊的撕裂也是不可修补的,就是肩袖在肌腱和肌肉交界部裂开了,因为肌肉一侧太脆没办法挂缝线,也就没法修补。 6.肩袖撕裂无法修补了怎么办? 在前侧、上方和后侧三组肩袖中,完全断裂至不可修补,对肩关节的功能影响不同。前组肩袖指的是肩胛下肌,完全无功能会影响手臂内旋、后勾。患侧手摸不到腰部,自己擦背困难,女性患者系胸带困难。前组肩袖撕裂如果不可修补,需要进行肩袖重建,或者进行肩关节前侧局部肌腱的转移。 后肩袖指的是冈下肌和小圆肌,主要负责肩关节外旋,完全断裂至不可修补时,会影响患者吃饭、刷牙、梳头的动作。对于后肩袖不可修复的撕裂,需要进行后背部的肌腱转移(背阔肌转移)。 上肩袖指的是冈上肌,主要负责肩膀的抬举。上肩袖完全破裂至不可修补的程度时,需要根据具体情况采取相应措施。与前、后肩袖撕裂不同,上肩袖完全断裂后,即便不能修补,肩关节不一定丧失功能。上述对肩袖损伤以后的功能分类指的就是上肩袖损伤。 有部分患者,肩袖有巨大破损并且不可修补,但是肩关节功能基本正常,则不需要手术治疗。之所以上肩袖完全没功能但是肩关节有功能,主要有两面的原因:一是前、后肩袖对上肩袖有部分代偿功能,即便缺了一组肩袖,通过另外两组还能拉住肱骨头,起到了支点作用;还有一种情况是前、后肩袖的代偿也拉不住肱骨头,肱骨头向上移位。但是肱骨头随后抵住了上方的喙肩弓,在喙肩弓这里形成了新的支点,并且能发挥作用,所以肩膀还能抬起来。可惜的是,上肩袖没功能造成肱骨头向上移位、从而抵住喙肩弓的很多,但是能形成有用支点、肩膀能抬起来的较少。对于形成新的有用支点的肩袖损伤,最容易犯的错误是盲目手术做肩峰成形,破坏了喙肩弓,最后手臂反而抬不起来了。 无功能的巨大肩袖损伤,尽管不可修复,原则上需要手术尝试。大体来讲有三种方法。第一种是做部分修补。有少部分假性麻痹的患者,尽管通过肩袖部分修复只恢复了肩袖与肱骨1/4或者1/3的连接,也能抬起手臂。一般是上肩袖功能的部分恢复加上前、后肩袖的功能代偿的缘故。第二种方法是肩袖重建。这需要从身体其它部位取肌腱(一般是同侧小腿或者大腿),用肌腱条从内侧到外侧把肩袖破洞连起来,这样肩袖破洞尽管没有密不透风地得到修补,但是也能发挥功能。目前,采用肌腱条重建肩袖在技术上已经成熟,一般需要花1.5-2小时时间。只是该手术方式的成功率还不是太高,只有约80%的假性麻痹的患者通过该手术能够恢复功能。该手术的优点是花费很低。最新的肩袖重建技术是同时采用肌腱条和筋膜补片的技术,也就是先用肌腱条作为主梁把肩袖洞口由内向外桥接起来,再在肌腱条上盖补片,把肩袖破洞密不透风补实。该术式稍为复杂,需要花2-2.5小时时间,但是整体效果更好。第三种技术就是行肩关节置换。这是一种特殊的置换方法,叫反肩置换。通过该手术,一是人为造成新的支点,二是将肩关节的旋转中心内移,这样即便没有上肩袖,三角肌也能发挥功能将手臂抬起来,其原理上与肱骨头上移抵住喙肩弓形成新的支点类似。目前,反肩置换效果要好于肩袖重建,但是十四、五的材料费对患者来讲是一笔不小的负担。所以对于不可修复的无功能的肩袖损伤,我们建议先行肩袖重建,因为肩袖重建花费要低得多。如果患者运气差,没有在80%的成功人群里边,也就是肩袖重建失效了,再考虑花大价钱做反肩置换。 上述女性患者,最后接受了肩袖重建手术。那是单纯的肌腱条重建手术,从脚踝这里取了一根肌腱,把肩袖的破洞进行了修补。最后,该患者很幸运地恢复了功能。
国际骨循环研究会(The association research circulation osseous,ARCO)将Ficat分期与Steinberg定量概念以及学者的位置概念综合在一起得出国际分期 0期 :骨髓活检结果与ANFH(股骨头坏死)一致,其它项目正常I期: 核素或/和MRI阳性;依据股骨头被侵犯的位置分为内、中、外:范围: IA<15% , IB: 15%-30%, IC:>30%(MRI结果)II期:平片异常(股骨头内药斑状,骨硬化线、囊变,骨质减少);平片或CT无塌陷指征,核素、MRI 阳性、髋臼无改变;范围IA<15% , IB: 15%-30%, IC:>30%(MRI结果)III期:新月征:依据股骨头被侵犯的位置分为内、中、外;范围:IA<15% 或股骨头下陷 <2mm; IB: 15%-30%,或股骨头下陷2~4mm; IC:>30%或股骨头下陷>4mm(股骨头下陷通过CT评估)IV期:平片显示股骨头变扁,关节间隙变窄,髋臼出现硬化、囊变和骨赘
首届“肩肘运动医学专业委员会”年会在京成功举办。为提升公众对肩关节疾病的认知,改善肩痛疾病发病率高、认知度低、误区多、正确治疗率低的现状,中国“肩肘运动医学专业委员会”拟将每年11月定为“全国爱肩月“,并在每年11月的第 一个星期五举办爱肩月患者教育活动。 专家共同见证“爱肩月”成立,中国医药教育协会黄正明会长、全国政协委员,国际运动医学联合会副主席,中国医药教育协会肩肘运动医学专业委员会顾问李国平教授、全军关节镜学组主任委员,中华医学会运动医疗分会肩肘上肢委员会主任,中国医药教育协会肩肘运动医学专业委员会副主任委员刘玉杰教授、中华医学会运动医疗分会前任主任委员,全国关节镜学组组长,北京大学运动医学研究所所长敖英芳教授、北京大学运动医学研究所副所长,中国肩肘外科协作组组长,中国医药教育协会肩肘运动医学专业委员会主任委员,北京大学第三医院运动医学科肩肘专科主任崔国庆教授在会上共同呼吁全社会应重视肩部健康,提升对肩部疾病的认知,让患者尽早发现疾病并接受科学治疗,从而摆脱肩痛困扰,改善生活质量。黄正明会长在活动中强调,在提升大众认知的同时,也要注重对于专业肩关节医生的培养,加强医生群体对于肩关节疾病认知的更新,提升各级医疗团队的整体素质。会上,近千名全国肩关节领域专家共同见证了“爱肩月”的成立。 与此同时,为积极响应“爱肩月”,强生医疗携手全国近50家医院共同举办了“肩并肩,爱相随”肩痛义诊活动,中华医学会运动医疗分会主任委员陈世益教授同期在上海进行义诊,共同参与了本次活动。通过疾病科普讲座、发放肩部疾病手册、免费咨询和义诊等方式向到场群众普及肩痛科普知识,纠正诊疗误区。 全国近50家医院共同举办“肩并肩,爱相随”肩痛义诊活动 肩痛不等于肩周炎:肩周炎可以练好,但肩袖撕裂会越练越重 慢性肩关节疼痛已成为继慢性头痛、慢性腰痛之后的第三大疼痛,约有80%的成年人都曾有过不同程度的肩痛经历。然而作为一种常见病,肩痛问题往往容易被忽视,大多数患者选择忍一忍就好了,常常延误治疗,导致病情加重。 肩痛有很多原因,包括肿瘤,肩痛需要及时就医 随着运动医学的飞速发展,肩痛群体的就医意识也需要加强,“由于肩周炎的概念‘深入人心’,所以一般患者在肩痛时通常会采用针灸、贴膏药等治疗方法,能熬则熬,往往容易延误治疗。另外,因为肩袖损伤有抬过一定角度后不疼的特点,更有许多患者陷入误区,相信‘以疼止疼’,在肩痛时过度运动拉伸,认为抻过去就不疼了,往往导致肩袖撕裂加重而不自知,当肩袖撕裂越来越大,肩关节无力感越来越严重,到最后只能采取手术手段治疗。因此,普及肩部疾病知识,让更多患者了解最常见的肩部疾病,可以在患病初期完成自诊尤为重要。”崔国庆教授补充:“疼痛是人体自身的保护机制,除了肩部问题外,胆囊炎、胆囊结石、冠心病、肿瘤等也能导致肩痛,因此肩痛超过三个月一定要去正规医院进行诊断治疗,以免延误病情,导致严重问题。” 作为本次活动支持方之一,强生医疗中国运动医学及创伤事业部高级事业部总监方芳女士表示,强生医疗是企业中践行公益的先行者,始终保持着对于运动医学领域的关注和支持,除了患者教育领域,也同样致力于助力医生专业技能的培养和提升,通过标本操作,病例讨论等形式,积极推动年轻医生之间的交流。此次强生医疗非常高兴能够在“爱肩月”的契机,有机会携手全国50余家医院共同开展“肩并肩,爱相随”的活动,为更多的运动损伤患者带来意义非凡的改变,为改善中国百姓健康认知和提升民众生活质量做出更大的贡献。强生医疗希望从此次“爱肩月”开始,同各方共同努力,呼吁全社会应共同关注肩部健康,普及肩袖损伤疾病科学认知,让更多的肩痛人群了解先进的治疗技术及理念,接受安全有效的治疗方式,重享健康高品质的生活。同时加强全国运动医学领域医生之间的交流,助力健康中国的建设!
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