张临洪
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3.3
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3.2
鸡蛋这玩意,好吃、方便还便宜,是很多人营养早餐的标配。 但却有不少人对它望而却步: 专家说,蛋黄胆固醇很高最好别吃 专家说,一天不能吃超过 1 个鸡蛋 这些的确不是谣言,而是传播了几十年的权威建议。 但在近几年,关于「鸡蛋能吃几个」的风向已经发生了不小的变化。 鸡蛋不能多吃 曾经是学界的共识 关于鸡蛋与心血管疾病的关系从 20 世纪初就开始: 1913 年有学者用兔子做模拟实验 饲喂高胆固醇含量食物会使试验组兔子的冠状动脉出现大量粥样硬化斑块。 1960 年代 Framingham 流行病学研究 膳食胆固醇摄入与心脏病有关。当时学界推测,这可能是因为吃下去的胆固醇会让血液中的胆固醇浓度升高。 研究归研究,「鸡蛋不能多吃」这个结论能真正进入大众视野的一个重要契机是: 1968 年,美国心脏病协会的一份声明 关于饮食与心脏病:建议健康人每天胆固醇摄入量不应超过 300 毫克,吃鸡蛋每周应不超过三个。 一个鸡蛋的胆固醇通常在 200 毫克以上,这就快把一天的胆固醇限量都用完了呀。 怪不得不禁别的,单单把这个集「便宜、好吃、容易买到」于一身的食材列入黑名单。 几十年间这些观点也被各路媒体广为传播,于是就有了开头大部分人的担心。 但随着时间的推移,越来越多的证据让专家们意识到:原先的推测居然是错的。 鸡蛋里的胆固醇 并没有那么坏 在大胆假设,小心求证的路上,专家花了几十年时间几乎推翻了自己最早的推测。 关键一:吃进去的胆固醇并不一定会影响血清胆固醇。 血清中的胆固醇主要有两个来源:一部分由我们身体自己合成,每天大概就有 1000 毫克以上,是主要来源。 而另一部分才是我们吃下去的,只占体内合成胆固醇的 1/7~1/3。 因此,当吃下的胆固醇多了的时候,身体可以通过减少自己合成的胆固醇来保持血液胆固醇含量相对稳定。 一篇发表在《Nutrients》上的综述也提到,人群中接近 2/3 的人对鸡蛋含有的胆固醇不敏感,其血胆固醇水平不会因为吃蛋摄入的胆固醇而起多大波澜。 所以,对于大部分人来说,吃鸡蛋并不一定会大幅升高血清胆固醇。 大部分对膳食胆固醇不敏感的人安全了,那剩下的小部分敏感的呢? 关键二:胆固醇升高,并不一定总是坏事。 血液中的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高是件坏事,因为心血管病风险会上升。 但是,对于高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C),反而是低了的话风险增加,因为它代表的高密度脂蛋白(HDL)是负责从血管壁上清走胆固醇的。 因此,学术界有一种观点认为: 即便 LDL-C 升高,只要 HDL-C 也随之升高,保持 LDL-C / HDL-C 比例小于 2.5 ,那么 LDL-C 多点就多点吧,反正清理动脉壁的清洁工 HDL 足够就行。 根据 2003 年发表在《The Journal of Nutrition》上的临床试验,胆固醇高反应的人吃很多鸡蛋后,LDL-C 和 HDL-C 的确都会升高,但比例仍小于 2.5,仍在安全范围内。 那也就意味着,即使是胆固醇敏感人群,吃鸡蛋也并不一定会增加心血管风险。 理论分析是一方面,吃蛋实效具体如何,还是要综合分析各项大样本观察性研究的结论。 关键三:大样本人群研究结果表明,适量吃蛋并不会增大心血管病风险。 香港大学团队曾开展一项涉及数十万人,研究数据横跨近 20 年的 Meta 分析。 研究发现,自 1999 年来,所有十余份有关蛋和心血管病的大样本队列研究,结论都是相似的。 一周吃蛋 7 个以上的人,患心血管疾病的风险并不比几乎从不吃蛋的人高。 经过这一番的波折,「因胆固醇而限制健康人群每天吃鸡蛋数量」的误会终于解开了。 2014 年 中国营养学会更新 在制订《中国居民膳食营养素参考摄入量(2013)》版时,虽然特意增加了预防慢病相关的营养素摄入量「可接受范围」,但却特别提到「目前尚缺乏研究证据,暂不设定膳食胆固醇可接受范围」。 2016 年 美国营养学会更新 《美国人膳食指南 2015~2020》中,也取消了每日胆固醇摄入限量的上限。 我们推荐 每天可以吃一个全蛋 这场学术界的纷争一吹就是几十年,也难怪在很多人心中依然是「鸡蛋不能多吃」,甚至很多人吃鸡蛋都会把蛋黄丢掉。 但鸡蛋真的是好东西,特别是蛋黄,我们必须为它正名: 一个鸡蛋的主要营养物质都在蛋黄上面,千万别丢了。 鸡蛋简直是便宜、好吃,优质蛋白和营养摄入的不二之选。 一个鸡蛋的蛋白质含量抵得上一杯牛奶。 《中国居民膳食指南 2016》针对蛋的推荐摄入量也已经调整为建议:平均每天一个(40~50 克)。 遗憾的是,根据一项全国性的抽样调查: 2010~2012 年期间我国城乡居民平均蛋类摄入量仅 24.3 克/天——这大概就是平均每天只有半个蛋的水平。 而在流行病学的研究中还发现,每天能吃 1 个全蛋的人群,只占人群的 10%,也就是十个人里只有一个人能做到每天 1 个蛋。 对于我们绝大部分中国人来说,吃蛋这个事,咱们该担心的根本不是吃多了,而是吃得还稍微有点少。 不过,这里要特别提醒: 小贴士 对于已经出现血脂异常的人,由于血脂代谢已经受损,通过减少膳食中的胆固醇来帮助身体维护脆弱的胆固醇稳态仍然是应该考虑的。 美国心脏病协会 2019 年发布的指南中建议,血脂异常者、糖尿病患者等心脏病高危人群应谨慎对待富含胆固醇的食物(包括动物内脏、蛋类、奶油等)。 鸡蛋可以放心吃 不代表可以无限吃 对于爱蛋人士来说,可不是 1 个蛋的问题,而是能不能吃很多蛋的问题! 2、3、4…… 个蛋可以吗? 正如前面研究提到的,不同人对于吃的胆固醇是否会影响血中胆固醇的敏感性是不一样的,大致可以分为两类: 吃的胆固醇几乎不会明显影响血清胆固醇,这类人大概有 2/3,占人群的大头,被称为胆固醇低反应人群。 吃的胆固醇会明显影响血液胆固醇,占人群将近 1/3,他们属于胆固醇高反应人群。 有研究发现,当鸡蛋摄入量加到每天六个全蛋时,低反应人群的胆固醇波动非常小,几乎可以忽略。 而另一项发表在营养领域顶刊《The Journal of Nutrition》的临床试验则显示: 对于胆固醇高反应的健康男性,即便平均每天都吃三个蛋,低密度/高密度胆固醇比例仍然是在安全的范围内的。 不过,我们并不建议吃很多鸡蛋。 原因说来也简单,健康的饮食方式是吃的杂一点,这样更容易获得更全面的营养。 在饮食均衡、脂肪占整体饮食的 25~30% 的基础上,中国居民膳食指南推荐每天一个鸡蛋。 而且鸡蛋中的脂肪含量并不低,占全蛋的 10%~15% ,也就是一个 50 克的鸡蛋,少说也有 5 克脂肪。 帮大家算一算,如果一天吃一个鸡蛋,其他正常饮食,一天吃进去的脂肪就有这么多: 但你如果一直吃一直吃……而没有减少其他的脂肪来源: 8 个鸡蛋的脂肪含量高达 40 克,相当于 2 两猪五花的脂肪含量。如果你还特别喜欢吃炒鸡蛋(鸡蛋吸油率 15% ),那…… 一天吃进去的脂肪摄入就会爆表: 长 胖 预 警 最后还是要帮大家划下重点: 对于健康人群,建议每天都能吃 1 个全蛋; 偶尔吃 2~3 个全蛋没有大问题,隔天不吃或者控制整体饮食中的脂肪摄入就好; 血脂异常者、糖尿病患者等心脏病高危人群依然建议控制胆固醇摄入 300 毫克/天,鸡蛋每天不超过 1 个。
作为一名内科医生,血压计是我们最常使用的辅助工具之一。但实际上,我们对于血压计的了解又有多少呢?在开始阅读本文前,我们还是先提出七个问题。 电子血压计与水银柱血压计,哪个更加准确? 中国高血压防治指南中,为何推荐使用电子血压计? 常用电子血压计的测量血压的基本原理是啥? 常用电子血压计的种类有哪些? 上臂式和腕式电子血压计哪个更加准确? 电子血压计使用时的注意事项有哪些? 如何保证电子血压计的测量准确性? (一)电子血压计与水银柱血压计,哪个更加准确? 众所周知,血压的准确测量有赖于动脉导管法,但其使用受限,仅在心导管检查术中,作为检测手段使用。 临床常用的其他无创血压测量方法,包括示波法(电子血压计)及听诊法(水银柱血压计)都只是尽可能获得接近真实血压的数据。所以从准确性而言,很多临床医生认为听诊法所获得的血压更为准确是错误的。 (二)中国高血压防治指南中,为何推荐使用电子血压计? 虽然听诊法血压测量在临床已应用一百多年,但由于汞的环境污染问题将会退出历史舞台(随之消失的将是水银柱体温计);实际上,相对水银柱血压计,示波法电子血压计除使用方便外,减少环境污染外,还具有以下优点: ① 减轻或消除尾数偏好: 因台式水银血压计尾数只能记录偶数值,而尾数偏好就是喜欢将血压读数习惯性记录为末位 0 或 5 mmHg。临床中,这种尾数偏好发生率并不低,并直接导致高血压的误诊或漏诊。使用具有自动传输功能的示波法电子血压计可以减少和消除尾数偏好。 ② 多部位同步测量: 由于臂间血压差异、踝臂血压指数具有诊断外周血管病和预测预后的价值。临床上常常需要评价双臂和四肢血压差异。为此不同肢体的血压应当同步测定,以减少人为的误差,并排除不同时刻、不同精神状态血压波动所导致的差异。 ③ 诊室自助血压测量: 诊室自助血压测量是相对于人工诊室血压而言的。它是基于示波法电子血压计而改进的一种仪器,起初医生为患者安放好袖带,指导血压测定并测定一次血压。证实各种情况正常后离开,然后让患者独自在诊室内,在没有医务人员在场的情况下仪器再自动测量 3 次血压,并最终显示 3 次血压的平均值。诊室自助血压测量能减少白大衣高血压的发生和过度治疗。 ④具备夜间启动功能的示波法电子血压计: 在示波法电子血压计加用一种辅助启动装置,使之具有记忆功能,达到类似动态血压计的功能。已有研究表明夜间血压相比日间血压更能预测高血压靶器官损害,示波法电子血压计也可以运用于其他无创血压测量方法无法运用的地方(如深海、高空等)。 示波法电子血压计对于那些柯式音不能准确鉴别的患者也十分有效。目前认为家庭血压测量有利于提高高血压控制率,并且国内外指南推荐使用示波法电子血压计测量家庭血压。 (三)常用电子血压计的测量血压的基本原理是啥? 早在 1876 年 Marey 就开始研究示波法血压测量方法血压,但直至 1976 年 Ramsey 才发明了利用示波法测定平均动脉压的仪器。随后在此基础上找到了收缩压和舒张压的估算方法。随着估算方法的进一步细化,1991 年才有较为成型的示波法血压计。 与台式水银血压计通过识别柯氏音出现和消失来确定收缩压及舒张压不同。示波法电子血压计是放气或充气的过程中,感知脉搏波信息,并通过一系列复杂的转换和计算得到收缩压和舒张压的数据。在放气的过程中,手臂动脉血流从完全阻断到逐渐恢复正常,肱动脉的脉冲信号从无到有,并且呈先增后减的趋势。这种脉冲信号的振幅很微弱,但可被血压计的压力传感器感知、放大,并依据袖带压力变化及脉搏振幅的变化,得出一条包络线(下图)。不同厂家有自己特有的收缩压和舒张压计算程序,收缩压与顶峰比例的范围在 45%~57%,而舒张压与顶峰比例的范围在 74%~82% 不等。 A:袖带中实际压力曲线图,图中细小的波动为脉搏波的压力波;B:经过处理的袖带压力与脉冲波幅的关系曲线;C:为包络线:依据包络线可以确定收缩压和舒张压。顶峰的压力为平均动脉压,上升至顶峰 50% 处的袖带压力为收缩压,下降至顶峰压力 80% 处的袖带压力定为舒张压 (四)常用电子血压计的种类有哪些? 目前有「放气式」和「充气式」两种血压计,放气式是在袖带放气的过程中完成血压测定;而充气式是在袖带充气的过程中完成血压测定。 放气式示波法电子血压计是目前多数示波法电子血压计采用的方式。其血压测量过程和水银柱听诊法测量血压相似,仪器预先自动设置充气压力:成人为 160~180 mmHg;儿童为 120~160 mmHg;新生儿为 70~120 mmHg。 当初置压力不足以测量血压时,系统会自动识别并再次充气到更高压力。智能化示波法电子血压计可以实现自动调节初始充气压力,一旦袖带达到满意的压力,排气阀开放,袖带压力下降。排气阀开放有阶段和连续开放两种形式。 充气式示波法电子血压计是在袖带充气过程中完成血压的测定,在对袖带充气的过程中,压力传感器感受的压力不断增大。此时可以从压力传感器采集的数据检测出脉搏冲。这种血压计测量血压的用时较短、功耗小、血管不受压迫,不需要设置预先充气压力。 (五)上臂式和腕式电子血压计哪个更加准确? 目前上臂式和腕式电子血压计多使用示波法原理。但是《中国血压测量指南》不推荐腕式电子血压计的临床应用,因其准确性不如上臂式电子血压计。 指动脉血压计虽然能连续检测每搏的血压,其原理为动脉容积钳制法,而非示波法的原理。总的来看,指动脉血压计不能用于高血压的诊断和检测,多用于科研之中。 (六)电子血压计使用时的注意事项有哪些? 测量前的准备、体位、坐姿、袖带规格等要求与台式水银血压计一样,但是,示波法电子血压计的血压测量具有一些特殊的地方。应当引起注意。 ①袖带的放置: 示波法电子血压计的袖带同时兼顾阻断血管和信号感知功能。因此。合适的袖带和袖带的妥善安放就显得更为重要。不应该将袖带置于肘关节处。放于此处袖带不能完全贴实于上臂,而有较大空隙,同时肘部的运动可能导致血压测量的误差。另外袖带管道不能悬空,应稳当放置。 ②肢体活动: 测量时身体移动和肢体活动会严重影响血压读数的准确性和重复性,因为示波法电子血压计依赖的袖带压力变化非常弱小。任何干扰都会影响到信号的收集。除去手的主动运动外,被动运动如救护车震动、病床移动等也可能影响到血压读数的准确性。 ③信号强弱: 当脉搏细弱时示波法电子血压计测量血压的准确性值得怀疑,如休克、低血容量及外周血管疾病患者。另外示波法电子血压计在新生儿的血压测量中遇到挑战,这需要有专门设计解决此类问题。 ④环境噪声: 环境噪声比如救护车移动信号有时会大于所需检测的生理脉冲信号,从而造成测量误差。所幸目前示波法电子血压计都有隔音设置,可在一定程度上减少环境噪声的干扰。 ⑤心率变异性: 虽然现有的示波法电子血压计在设计中都考虑到一定程度的心率变异性问题,但是较为严重的心率变异性能明显地影响到示波法电子血压计血压测值的准确性。其中最为明显的例子是心房颤动。 以往一些学者认为示波法电子血压计不适用于心房颤动患者,因为心房颤动患者的脉搏波毫无规律,以窦性心律为基础而确定的收缩压和舒张压计算方法不能适用于心房颤动。实际上台式水银血压计也不能准确地测定心房颤动患者的血压。笔者认为,心房颤动患者 3 次示波法电子血压计测量的血压读数的均值可以为临床作为参考。 ⑥对于糖尿病、肾衰竭、先兆子痫、外周血管疾病患者,由于血管性能变化,也可能在一定程度上影响示波法电子血压计的准确性。为了进一步解决此类问题,需要基于大量患者的测量数据,优化系统程序,以获得更为可靠的计算方法。 ⑦一些质量差的示波法电子血压计,因其部件的质量和系统程序缺乏大宗数据的认证,准确性及稳定性也相对较差。当电池接近耗竭、电压低下的时候,血压测量可能不准确。有关电子血压计压力精确度的评估和校准,可以与台式水银血压计比对。如果压力相差的范围