随着乳腺疾病普查和筛查工作广泛开展,越来越多的乳腺病变进行手术活检、微创活检、空心针穿刺等方式明确病理诊断,乳腺癌前病变越来越多被检出,但由于乳腺良性增生性疾病、癌前期病变及原位癌的概念、病名、分类等尚未完全统一规范,各家医院病理诊断名称参考标准及诊断水平不一致,临床上出现各种各样病理诊断名称的病理报告,困扰了临床医师,也糊涂了患者。笔者就此问题加以梳理,有助于患者对于乳腺疾病病理报告有一个初步认知。 一、基本认识——肿瘤发生(tumorigenesis) 正常细胞发展成为肿瘤的过程称为肿瘤发生。从细胞水平上看,癌的发生是极偶然的事件。从遗传上看,癌细胞都是由一个正常细胞发展而来,由一个失去了增殖控制的细胞发展而来。人体有百万兆的细胞,每天都有几十亿个细胞进行分裂,理论上几乎任何一个细胞都有可能由遗传成份的改变而癌变,但实际上并非如此。细胞的恶性转化需要在多种外在因素的作用下发生多个遗传改变,即一个细胞发生多次遗传突变。因此肿瘤发生是一个渐进式的过程,涉及多级反应和突变的积累。 癌的定义:恶性上皮细胞肿瘤,在医学上专指由上皮组织来源的恶性肿瘤。乳腺癌主要发生来源于乳腺导管上皮。乳腺间叶结缔组织来源常称之为肉瘤(包括纤维上皮性肿瘤),不属于本讨论范围。 过去一直认为,从正常细胞发展到肿瘤细胞,都要经历一个这样的过程或分类,以乳腺导管腺上皮细胞为例,即:正常细胞;增生细胞(普通型 UDH);非典型增生细胞(ADH 也称不典型增生);原位癌(低级别、中级别、高级别;与一些高度不典型增生难以鉴别);浸润癌,而非典型增生则是从良性改变到恶性改变的中间站,是由量变到质变的关键点,因此,将非典型增生称之为“癌前病变”。值得注意的是乳腺癌的发生有自身的规律,上述线性进展理论过于简单,导管内增生性病变与浸润性乳腺癌之间的关系远为复杂不一定按照上述路径安步骤进行线性发展,不同类型乳腺癌可以来自不同发生途径,不同癌前病变有不同的转归方向。非典型性增生是癌前病变的形态学改变。增生的上皮细胞形态和结构出现一定程度的异型性,但还不足以诊断为癌。但必须指出,并非所有癌前病变都必然转变为癌,也不是所有的癌都可见到明确的癌前病变阶段。 二、国内常用的诊断分类(过去常将导管内增生性病变分为以下三类。虽然与2003年版WHO分类标准名词有点差异,但许多医疗机构仍习惯性使用某些名称及分类方法,仍然对于临床工作有一定指导意义) 1.普通性增生(乳腺导管上皮 UDH) ⑴一般性轻度增生:导管扩张、小叶增生、大汗腺化生等。 ⑵囊肿为主型增生:单纯性囊肿、脂性囊肿,大汗腺囊肿等。 ⑶腺病为主型增生:管状腺病、硬化腺病、纤维硬化病、盲管腺病、结节性腺病等 ⑷纤维腺瘤样变为主型增生:纤维腺瘤样增生、纤维腺瘤。 ⑸高度增生 2.导管非典型增生(ADH)(详见后面介绍) ⑴形态:筛状、乳头状、实性、腺管状。 ⑵分级:轻、中、重。 3.导管原位癌 (DCIS包括了极为多样性的一组病变,它们在表现方式、病理学形态、生物学标志物、遗传和分子生物学改变以及进展为浸润癌的危险度方面均不同)(详见另外文章介绍。) 三、2012年第四版《WHO乳腺肿瘤组织学分类》(目前已逐渐进入主流病理诊断名称,许多大的医疗机构开始采用相关诊断名称及分类方法)(此处主要录入与本文章内容相关的病理诊断名称) 1上皮性肿瘤 ⑴微小浸润性癌(略) ⑵浸润性乳腺癌(略) ⑶上皮-肌上皮肿瘤(略) ⑷前驱病变: ①导管原位癌 ②小叶肿瘤: 小叶原位癌(经典型、多形性);非典型小叶增生 ⑸导管内增生性病变: ①普通型导管增生(UDH ) ②柱状细胞病变(包括平坦型上皮非典型增生) ③非典型导管增生(ADH) ⑹乳头状病变 ①导管内乳头状瘤 ②导管内乳头状癌 ③包膜内乳头状癌 ④实性乳头状癌(原位、浸润性) ⑺良性上皮增生 ①硬化性腺病 ②大汗腺腺瘤 ③微腺管腺病 ④放射性瘢痕/复合硬化性病变 ⑤腺瘤:管状腺瘤、泌乳腺瘤、大汗腺腺瘤、导管腺瘤 2.间叶肿瘤(略) 3.纤维上皮性肿瘤 ⑴纤维腺瘤 ⑵叶状肿瘤:良性、交界性、恶性、导管周围间质肿瘤 ⑶错构瘤 4.乳头肿瘤 ⑴乳头腺瘤 ⑵汗管瘤样肿瘤 ⑶乳头Paget病 5.恶性淋巴瘤(略) 6.转移性肿瘤(略) 7.男性乳腺肿瘤(略) 8.临床模式(略):炎症性癌、双侧乳腺癌 四、非典型增生 1.定义 非典型性增生(dysplasia,atypical hyperplasia)是病理学的名词,主要指上皮细胞异乎常态的增生,表现为增生的细胞大小不一,形态多样,核大而浓染,核浆比例增大,核分裂可增多但多呈正常核分裂像。细胞排列较乱,细胞层次增多,极向消失。但一般不见病理性核分裂;可发生于皮肤或粘膜表面的被覆上皮,也可发生于腺体上皮。 2.非典型性增生的治疗 非典型性增生的治疗取决于病变的程度。有研究资料表明,导管内增生性与发生浸润性乳腺癌的危险度相关,不同类型的危险性有差异,UDH大概是正常人的1.5倍,ADH为3-5倍,DCIS为8-10倍。但是,这并不意味着非典型增生就一定会发展成癌。如果对非典型增生进行积极的治疗与监控,其中的许多会停止发展,也有可能会发生逆转而恢复正常。所以,对非典型性乳腺增生这一重要的病理阶段应给予足够的重视。 对于轻度病变,一般不需要治疗,但应定期进行随访。但是,对于中、重度病变,由于很难通过自体清除,因此需要进行相应的治疗。临床上以手术治疗为主。 五.几点共识 临床上诊断的小叶增生95%为单纯性的小叶增生(普通型 UDH)和乳腺癌无密切关系。单纯的小叶增生一般是不会发生癌变的,但如高度增生及非典型增生(ADH)是有可能发生癌变,也是发生乳腺癌发生的危险因素之一。 所以,绝大多数的小叶增生并不是癌前病变,但非典型性增生和乳腺癌有着密切的关系。及时发现和治疗这些非典型增生,可预防相应癌的发生。
乳腺癌的演变过程!别不重视! 乳腺增生症是女性最常见的乳房疾病,其发病率占乳腺疾病的首位。毫不夸张地说,几乎所有女性都有或重或轻的乳腺增生。为什么乳腺增生的发病率如此之高?其实,情绪不稳定、工作压力大、饮食不规律等易忽视的小细节都可能成为女性乳腺增生的元凶! 每4个乳腺增生患者就有一个可能发展为乳腺癌。女性如不能在乳腺增生初期加以正视和治疗,最终可能会以生命作为代价。乳房对于女人来说,不仅关乎自信美丽,更是关乎生命!但也不是所有的乳腺增生都会发展成乳腺癌,而所有的乳腺癌患者都有乳腺增生。 中国乳腺癌发病呈“双高”现象,高扩张、高复发、高致残,低龄化。4%的乳腺增生久治不愈会导致乳腺癌。70%的乳腺肿块会引发乳腺癌,而且乳腺癌前期很隐秘,故胸部保养一定要提前做,给自己的胸部提前买份保险!!! 乳腺增生转变到恶性需要多长时间? 一般来说需要几年以上。当你发现良性病变的时候,并不等于说之前这种病变就不存在,因而之前的那些时间也应该算上,所以说具体的年份数不能精确。 临床上有的患者半年前说是乳腺增生,半年后就是乳腺癌,这有两种可能。一种可能是半年前就是很小的乳腺癌,摸起来像乳腺增生;另一种可能是半年前就是增生,但在这半年中增生发生癌变了,但至于增生是多久转变为癌的,我们也不能精确,因为半年前她发现增生,但在她没发现之前,可能已经增生一段时间了。 越年轻,生存希望可能越小。 年轻人的新陈代谢快,若是哺乳期间则机体更活跃,癌细胞受到的刺激也更明显,发生转移的几率就更大。因而即使是很小的肿瘤在年轻人的身上也会快速生长,后果不堪设想。 乳腺癌一般是在不知不觉中形成的,早期无明显症状,最常见于乳房外上方及中心部位,偶尔发现乳房硬块,请关注拔罐圈,各种中医绝技都在这里。痛感很少,这时候患者往往丧失警惕,误以为是炎症或者经前的乳房变化而延误诊治。其实如果早期发现我们还可以保住乳房,一旦到了晚期,要想活命,就必须全切。如果发现单侧性乳头有血性溢液,应马上就医;另外,由于腋窝是乳癌的最早转移部位,如果发现腋窝处有肿物时也应就医。 轻、中、重度乳腺增生,通过月经就知道。 很多女性来月经前,乳房就胀痛,月经后就消失,像天气预报一样。当然,健康的女性是没有任何迹象的,月经悄然无息地就来临了。如果出现了症状,就表明乳房发出了求救信号,提醒你该注意了! 如何通过月经来判断轻度、中度、重度乳腺增生呢? 如果来月经前,乳房只胀痛1、2天,那可能就是很轻微的乳腺增生; 如果之前7、8天就开始胀痛,那可能就是中度的; 如果从排卵期就开始乳房胀痛,那就是重度的乳腺增生了! 还有的人乳房疼痛,谁都不能碰,一碰就受不了,那她的乳腺肯定有很大的问题,应该及时就诊。 北京乳腺病防治学会 关爱女性健康,传递美丽人生! 北京乳腺病防治学会是2011年经“北京市卫生局”、“北京市民政局”批准成立的全国唯一一家乳腺专科一级学会。学会是由乳腺病防治各学科的医务工作者、关心乳腺疾病的爱心人士、相关企事业单位和医疗机构自愿结成的学术性非营利性的社团组织。
乳腺增生是指乳腺上皮和纤维组织增生,乳腺组织导管和乳小叶在结构上的退行性病变及进行性结缔组织的生长。是女性最常见的乳房疾病,应提前预防。 别称 乳痛症,亦称乳腺小叶增生,乳腺增生症 英文名称 hyperplasia of mammary glands 病因 1.精神过于紧张、情绪过于激动等不良精神因素,都可能使本来应该复原的乳腺增生组织得不到复原或复原不全,久而久之,便形成乳腺增生,而且这些不良的精神刺激还会加重已有的乳腺增生症状。 2.多次人流易发乳腺增生。 3.雌激素绝对或相对增高,孕激素绝对或相对降低所造成的乳腺结构紊乱。 4.长期服用含雌激素的保健品、避孕药,也可能引发乳腺增生。 分类 乳腺增生有很多类型,有的完全是生理性的,不需特殊处理也可自行消退,如单纯性乳腺增生症,有的则是病理性的,需积极治疗,尤其是囊性增生类型,由于存在癌变的可能,不能掉以轻心。 1.乳痛症 又称单纯性乳腺增生症。在少女和年轻患者中最为常见,其原因是由于性腺激素分泌旺盛及变化波动较大的缘故,以明显周期性乳房胀痛为特征,月经后疼痛自行消失。疼痛以乳房局部为主,但有时疼痛可放射至同侧腋窝,胸壁。这类增生属于正常的生理现象,患者首先不必过度焦虑和着急,只要调整情绪,保持平衡,一般升高的内分泌激素都可以慢慢地得到纠正,各种症状都可以自行消失。 2.乳腺腺病 本类型的病变基础是乳房内的乳腺小叶和乳腺管均有扩张及腺体周围组织增生。 3.囊性增生病 它以乳管上皮细胞增生为主要病变,乳房内出现的肿块多为弥漫性增厚,有部分患者呈局限性表现,且呈椭圆形的囊状物居多,很容易与纤维混淆。此类增生可能发展为癌变,常常引起患者的担心和恐慌。 临床表现 听语音 1.按其严重程度分期 (1)乳腺小叶增生(Ⅰ期乳腺增生)是乳腺的初期增生,多发生在25~35岁,症状表现较轻,属于乳腺增生Ⅰ期。 (2)乳腺腺病(乳腺导管扩张症,Ⅱ期乳腺增生)是乳腺初期增生的进一步发展,从小叶增生发展到乳腺导管扩张,称为乳腺腺病,多发于30~45岁,症状表现严重,属于乳腺增生Ⅱ期。容易引起重视,往往治愈比较困难,久治不愈造成精神压抑,导致症状加重。严重导致内分泌紊乱,如月经不调、失眠多梦、肤色晦暗等系列反应。 (3)囊性增生(乳腺导管扩张合并上皮细胞增生症,Ⅲ期乳腺增生)是乳腺二期增生的进一步发展,多发生在40~55岁,症状表现非常严重,三期增生的恶变率在70%以上,需积极治疗和定期检查,三期乳腺增生往往会给患者带来精神压抑及恐惧心理。 (4)乳腺囊肿病(Ⅳ期乳腺增生)乳腺导管细胞及上皮细胞大量堆积死亡,形成囊肿性肿块,癌变率90%以上。 (5)乳腺癌(Ⅴ期乳腺增生)多由囊性增生和囊肿进一步发展而来,乳腺癌的早期治疗首选手术,保乳与否应根据具体情况。Ⅰ期和Ⅱ期乳腺增生发展成乳腺癌的几率1%~3%,患上乳腺增生都必须及时治疗,不能任其发展。 2.主要症状 (1)乳房疼痛常为胀痛或刺痛,可累及一侧或两侧乳房,以一侧偏重多见,疼痛严重者不可触碰,甚至影响日常生活及工作。疼痛以乳房肿块处为主,亦可向患侧腋窝、胸胁或肩背部放射;有些则表现为乳头疼痛或痒。乳房疼痛常于月经前数天出现或加重,行经后疼痛明显减轻或消失;疼痛亦可随情绪变化而波动。这种与月经周期及情绪变化有关的疼痛是乳腺增生病临床表现的主要特点。 (2)乳房肿块肿块可发于单侧或双侧乳房内,单个或多个,好发于乳房外上象限,亦可见于其他象限。肿块形状有片块状、结节状、条索状、颗粒状等,其中以片块状为多见。肿块边界不明显,质地中等或稍硬韧,活动好,与周围组织无粘连,常有触痛。肿块大小不一,小者如粟粒般大,大者可逾3~4cm。乳房肿块也有随月经周期而变化的特点,月经前肿块增大变硬,月经来潮后肿块缩小变软。 (3)乳头溢液少数患者可出现乳头溢液,为自发溢液,草黄色或棕色浆液性溢液。 (4)月经失调本病患者可兼见月经前后不定期,量少或色淡,可伴痛经。 (5)情志改变患者常感情志不畅或心烦易怒,每遇生气、精神紧张或劳累后加重。 检查 听语音 1.B超检查 因其便捷、经济、无创、无痛等优点成为临床上较常用的检查手段,随着超声影像的发展,高频超声的应用,大大提高了超声的分辨率,能够发现乳腺内的微小病灶,尤其对囊性和实性肿瘤的鉴别,是其他影像学难以取代的。 2.乳腺X线检查 乳腺X线检查是发现早期癌和微小癌的重要手段,但不必要在短时间内反复检查,尤其是青春期、妊娠哺乳期的乳腺对X线敏感,过度暴露会增加乳腺癌的发病率。 3.乳腺磁共振检查 乳腺磁共振检查敏感性很高,特异性中等。其对于乳腺X线加超声检查阴性的微小乳腺癌、术后的复查、假体植入或注射丰胸乳腺的检查、乳头溢液、高危人群的筛查等方面有很大的优势。 治疗 听语音 1.定期检查 以便早期发现,及时治疗。 2.坚持服药 该病属于严重的内分泌失调,病变组织对药物的敏感性差,肿块消失慢,治疗时间长,有时需要内服药物六个月到一年才起效。 3.手术全切除 为局部病变者最好的治疗方法,即只要将局部大块病灶切除,多能收到肯定性治疗效果。如果已有明显的癌变趋势,或经活检确诊为癌前病变,应行单纯乳切除术,以策安全。除此以外,当患者出现溢乳时,还要注意与高催乳素血症或闭经溢乳综合征区别开来,以防误诊。
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