在临床工作中,医生常被肿瘤患者或者家属问到,有没有针对恶性肿瘤的特效药物,也就是所谓的神药。PD-1抗体是近年来肿瘤免疫治疗的最大热点,PD-1是一种重要的免疫抑制分子,以PD-1为靶点的免疫调节对抗肿瘤、抗自身免疫性疾病及器官移植存活等均有重要意义。通俗的讲就是封闭癌细胞逃逸,然后让自身免疫细胞能杀死癌细胞。美国前总统卡特因为黑色素瘤脑转移在2015年8月开始使用PD-1抑制剂Keytruda,12月份磁共振检查宣布未找到可见肿瘤,2016年3月宣布康复!PD-1抑制剂目前已陆续被FDA和欧盟EMA批准用在非小细胞肺癌、肾癌、霍奇金淋巴瘤,头颈部鳞癌等疾病。那么PD-1抑制剂又是不是真的神药呢?只有弄清楚其中的原理,才能理性的做出选择。PD-1为免疫抑制分子,调节免疫应答,在活化的T细胞、B细胞、NK细胞、单核细胞,DC细胞、髓样细胞等免疫细胞均有表达。PD-L1是PD-1的配体,在黑色素瘤、非小细胞肺癌、胃肠癌、泌尿上皮细胞癌、乳腺癌等多种癌细胞中有表达。针对 PD-1/PD-L1受体设计抗体,阻止PD-1/PD-L1的相互识别,使T细胞发挥免疫作用,避免肿瘤细胞逃逸。支持PD-1抑制剂神药身份的原因如下:1.适合多种类型的恶性肿瘤,目前的临床试验表明PD-L1抗体在多个类型的肿瘤中都有一定的效果,也就是一药可治多病。2.肿瘤患者一旦起效,相对于传统的化疗、放疗、靶向治疗,PD-L1抗体可持续时间较长。3.副作用小,很多晚期肿瘤,传统治疗手段无法带来获益的希望,很多人都把PD-L1抗体当作最后的希望,既能杀灭肿瘤,又不会让病人太“遭罪”。2017版NCCN指南首次将PD1单抗Keytruda和Opdivo推荐用于具有dMMR/MSI-H(错配修复基因缺陷/微卫星高度不稳定性)分子表型的mCRC(转移性结肠癌)的末线治疗。但是神药背后仍然有很多问题要引起重视。1.有效率不高,目前恶性黑色素瘤和软组织肉瘤起效率在30%左右,晚期胃癌、结直肠癌更低,目前还无法区分哪些患者可以从治疗中获益,预测有效率的指标目前是PD1和PDL1的基因检测,但准确率不能确实。且药物价格较高,经济负担重。2.起效慢,PD-1抑制剂中位起效时间是12周,对可能无效的患者而言,等待治疗12周后评估可能贻误治疗。所以目前不推荐一二线用药。3.有促进肿瘤进展的可能,2017年初柳叶刀杂志发表评论文章,法国研究人员发现超过65岁的患者接受PD-1抑制剂治疗过程中出现肿瘤超快进展的现象,且总体生存率也较差,这可能是老年患者与年轻患者有着不同的免疫学背景的原因。目前上市的PD-1单抗有:百时美施贵宝的Nivolumab(商品名Opdivo),默沙东的Pembrolizumab(商品名Keytruda)。多项研究数据表明,这两个PD-1抗体单用在不同的肿瘤适应症中有效率约为20%左右,有部分3级/4级药物相关的不良反应发生率,并观察到药物相关肺毒性引起死亡的病例。针对PD-L1靶点的药物:罗氏的Atezolizumab(商品名Tecentriq)获准在美国上市。阿斯利康的PD-L1抗体药物Durvalumab也有重大进展,对多种癌症的多项研究在进行。PD-1单抗常见不良反应有:1.皮肤毒性:最常见也是最早发生;2.腹泻与结肠炎:多发生于PD-1抑制剂应用后的5 ~ 10 周;3.肝脏毒性:自身免 疫性肝毒性,其发生率< 5%;4.免疫治疗相关性肺炎:主要表现为非特异性间质性肺炎;5.内分泌系统:接受 PD-1 抑制剂治疗的患者中,10% 被观察到 出现了不同级别免疫相关内分泌病症。较为常见的是甲状腺功能异常及下垂体炎,1型糖尿病也有相关报道;6.阻断剂其它罕见毒性 :肾脏毒性、胰腺毒性、眼部毒性、关节炎、神经系统疾病;7.胚胎胎儿毒性: PD-1抑制剂可致胎儿危害。忠告生殖潜能女性对胎儿潜在风险和使用有效避孕。那么治疗之前需要做PD1和PDL1的基因检测吗?有研究显示用PD1抗体之前检测PD1和PDL1有利于预测预后,但不代表检测基因没有表达就意味着使用PD1抗体没有效果,可能与检测结果存在假阳性或假阴性有关。总的来说,对于标准治疗失败,无其他有效治疗方法的晚期或转移性实体瘤患者来说,在经济条件允许的情况下PD-1单抗是目前临床上抗肿瘤治疗最后希望,也是今后最值得期待的治疗方案。本文系董茂盛医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
协和医院刘跃武教授曾接受《中国科学报》记者采访,题目是“甲状腺结节,切还是不切?”。有兴趣者可以参考以下链接相关链接:http://news.sciencenet.cn/sbhtmlnews/2013/3/270680.shtm?id=270680本报记者 张思玮“一旦发现甲状腺结节,也不必过分紧张。因为大多数甲状腺结节都是良性的。但同时,也不能忽视甲状腺癌发病率节节攀升的趋势。”日前,北京协和医院基本外科主任医师刘跃武教授在接受《中国科学报》记者采访时表示,随着大众健康意识的增强,体检逐渐普及,很多人都会在体检中被查出患有甲状腺结节。据统计,在超声检查中,约有20%以上的正常人均可发现甲状腺中有结节。其中女性发病率是男性7倍,而女性中又以育龄期妇女、中青年女性为多见。甲状腺是人体最大的内分泌腺体,负责合成甲状腺激素,调节机体代谢,对人体的生长发育具有重要作用。“当甲状腺激素生产过剩时,人体代谢加快,容易出现呼吸、心跳加速,大汗淋漓等症状,称为甲亢;反之,当其供应不足时,人体代谢减慢,便会出现怕冷、嗜睡、皮肤粗糙等症状,称为甲低或甲减。”刘跃武说。通常早期无症状其实,人的甲状腺里面本来是质地均匀,没有结节。但如果长了结节,有可能是癌或腺瘤,也有可能是增生的结节,但在没有定性之前,都统称为结节。“这就好比我们看一个人,假设光线不好,没有看清楚他是一个什么样的人时,我们只知道这是一个人,等走近一看,才能确定是一个男人、女人、老人或者小孩。”刘跃武介绍,甲状腺结节根据B超的检查结果可分为单发结节和多发结节;根据同位素的检查结果,可分为热结节、凉结节和冷结节。早期的结节,只是在甲状腺体上的单个或多个大小不一的肿块,呈圆形或椭圆形,表面光滑,可随吞咽上下移动,质地较正常腺体略硬,无压痛的肿块可长期维持原状或缓慢长大。“患者此时通常没有任何症状。”刘跃武说,随着结节的增多或增大,有些患者可能会出现面部潮红、腹泻、肿块侵犯邻近组织和器官,引起声音嘶哑、呼吸困难、吞咽障碍等情况。不过,一旦甲状腺结节产生恶变,患者则会有颈部胀痛、紧迫感、肿块增大迅速等不适感。究竟什么原因会导致甲状腺疾病的高发呢?刘跃武认为,这主要与工业化的进程加快、辐射增加等有一些关系。工作环境有辐射、情绪长期处于压抑状态,或者情绪反复、剧烈波动;生活规律明显颠倒紊乱,都会引起内分泌和甲状腺代谢的异常,出现甲状腺结节。此外,研究还显示,缺碘及过量碘摄入也可能导致甲状腺结节。须综合判定那么,一旦在体检中,发现甲状腺结节,我们该怎么办呢?刘跃武建议,首先去一个比较专业的医疗机构,尤其是第一次就诊,最好能得到确诊。“通过甲状腺B超、甲状腺功能、细针穿刺活检等检查确定甲状腺肿块的大小及性质。其中,彩超对结节的良恶性鉴定的准确率接近85%。”如果彩超显示结节是实质性包块、点状微钙化、边界不规则、其内血流丰富、周围组织浸润或伴有淋巴结转移,便可高度怀疑为甲状腺癌。其次,要检查甲状腺的功能。抽血查甲状腺激素是判断甲状腺功能的量化指标。此外,核素显像也对判断甲状腺功能有一定价值。刘跃武告诉记者,一般只要结节超过1厘米,就应该引起重视。一旦超声提示出现低回声、微小钙化或边缘不规则等任何恶性的蛛丝马迹时,必要时可以进行穿刺检查。不过,在很多情况下,检查结果往往提示,甲状腺结节为多发的,且大小并不太规律,但功能却是正常的。“这时候的处理,就会显得有些犹豫,需要超声定期检查结节的状况。”刘跃武说,有些多发性的良性结节,最好等一等再手术,等到结节超过4厘米,或者具有颈部压迫症状后再行手术。因为这个结节容易再长,倘若一有结节就切除,那么很可能有些人一生中要接受3~4次这样的手术,这显然不值得,还容易损伤神经导致声音嘶哑等并发症。定期检查不可少由此看来,甲状腺结节的定期检查必不可少。刘跃武觉得,定期检查可以观察到甲状腺结节的大小以及性质的变化。“有一些结节虽然长得很大,但可能是良性的。但也有一些结节可能长得非常缓慢,但随着时间的推移,结节中间若出现钙化点,很可能出现癌症的特征。”刘跃武说,如果没有结节,一年查一次即可;如果已经有结节了,且是良性的,半年或者大半年查一次即可;如果结节总体像一个良性的,但有一些癌的特征,最好3个月复查一次。毕竟,甲状腺癌的高发趋势也让人不容小视。据北京协和医院资料显示,1986年该院全年甲状腺癌手术例数仅为8例,而2012年该院全年甲状腺癌手术例数为1125例,是1986年的140倍。多数可治愈“一旦证实了结节是恶性肿瘤,也不必谈癌色变。因为常见的甲状腺癌多为乳头状癌,其治愈率较高。”刘跃武坦言道。即便是有些病人术后又有复发,但只要及时发现和手术,对生活质量和寿命没有太大影响,不必太紧张和怕耽误治疗。据了解,甲状腺癌可分为四大类:有乳头状、滤泡状、髓样癌和未分化癌。其中最常见的是乳头状癌,约占甲状腺癌的85%以上,其次有10%左右的是滤泡状癌,还有5%左右是髓样癌、1%~2%是未分化癌。刘跃武说,在甲状腺癌的四种类型中,乳头状癌发生率最高、治疗效果最好;其次是滤泡状癌,但它能在早期通过血管转移到其他脏器,比如说骨骼、肺和大脑;而髓样癌既通过淋巴转移,又通过血液转移,治疗起来比较棘手。“治疗效果最差的是未分化癌,目前几乎没有好的治疗手段,从发现到去世也就是三个月到半年左右。”刘跃武觉得,早发现、早诊断、早治疗仍是有效治疗甲状腺癌不可或缺的手段。而对于有些人担心甲状腺切除后,身体会因缺乏分泌的甲状腺激素而影响新陈代谢,刘跃武语气坚定地说:完全没有必要。因为现在人工合成的甲状腺素纯度已经很高了,服用非常方便。
甲状腺发现结节改变怎么办?一定要手术治疗么?甲状腺手术存在风险,对有的疾病比如结节性甲状腺肿往往不能一劳永逸解决问题,术后常常复发,对待手术要慎重选择。以下情况往往需要手术治疗:甲状腺单发实性结节直径>1cm;单发实性结节直径<1cm,但b超提示结节伴砂砾样、点状钙化;胸骨后甲状腺肿;结节性甲状腺肿结节巨大,局部压迫气道、食道或神经出现相关症状的;甲状腺结节短期内突然增大;单发结节伴声嘶、吞咽困难等压迫症状;b超、核素扫描等辅助检查高度怀疑恶性病变;穿刺结节明确恶性病变< p="">结节性甲状腺肿结节巨大,局部压迫气道、食道或神经出现相关症状的;甲状腺结节短期内突然增大;单发结节伴声嘶、吞咽困难等压迫症状;b超、核素扫描等辅助检查高度怀疑恶性病变;穿刺结节明确恶性病变<-->结节性甲状腺肿结节巨大,局部压迫气道、食道或神经出现相关症状的;甲状腺结节短期内突然增大;单发结节伴声嘶、吞咽困难等压迫症状;b超、核素扫描等辅助检查高度怀疑恶性病变;穿刺结节明确恶性病变<-->结节性甲状腺肿结节巨大,局部压迫气道、食道或神经出现相关症状的;甲状腺结节短期内突然增大;单发结节伴声嘶、吞咽困难等压迫症状;b超、核素扫描等辅助检查高度怀疑恶性病变;穿刺结节明确恶性病变本文系孙强医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。