癫痫,是儿童神经系统疾病常见表现之一,原因多样,常见的有大脑皮层发育不良、感染、出血、肿瘤、外伤等,某些综合征与遗传代谢密切相关。频繁的癫痫发作严重影响儿童大脑发育,导致精神发育迟缓,智力低下,生活不能自理。传统的癫痫治疗以药物治疗为主,但完全控制有效率低。近年来神经影像学、神经心理学及神经外科学的飞速发展,癫痫的外科治疗得到快速发展。今就癫痫的外科治疗提出以下几点,供大家参考。1、首先明确诊断,是否为癫痫。癫痫的诊断必须明确,排除其他非癫痫发作事件后,进行相关的神经影像学检查如高分辨率核磁共振,视频脑电图等检查后,确定为原发性癫痫方开始正规药物治疗。2、如果接受现有的辅助检查,明确为症状性癫痫或继发性癫痫,有明确的致痫灶,建议尽早接受癫痫术前评估及外科治疗。3、如果单药或联合用药三个月以上,临床发作不缓解或仍不理想,每月仍有超过一次以上发作,建议尽早到相关的儿童癫痫外科中心进行术前评估,以尽早减少癫痫发作,有利于大脑发育。4、目前癫痫外科手术治疗方法有致痫灶切除术;功能性大脑半球切除术或胼胝体切开术;软脑膜下横行纤维切断术;神经调控手术如迷走神经刺激器植入术等。早期正确的诊断,详尽的术前评估和严格的手术指征的把握是手术成功的关键。本文系许新科医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
癫痫,俗称“羊癫疯”,“发羊吊”,“羊角风”,是由于大脑神经元同步异常放电所导致的一系列临床综合征。主要表现为突发四肢抽搐,两眼上翻,口吐白沫,呼之不应,并可伴有大小便失禁等。发作前可有头晕,视物模糊,恶心,胸闷等不适,发作可持续数十秒至数十分钟不等。发作后可有疲倦,头痛等不适。常常反复发作,尤其在天气变化,感冒,情绪波动较大时或停药时容易出现。有时家族可有类似患者。应尽早采取恰当措施尽快终止或减少发作以减轻每次发作对大脑的损害。包括药物治疗及手术治疗等。
临床医生对瞳孔对光反射都不陌生,但笔者在临床工作中发现部分临床医生尤其是非神经外科专业的医生对该反射的理解有些偏差。比方说,笔者在临床工作中,时常听到“患者瞳孔对光反射消失,发生脑疝了”的观点。的确,在神经外科临床实践中,瞳孔对光反射消失的情况部分是发生脑疝了,但是有些情况是例外的。为了更好地理解瞳孔对光反射,我们需要从反射的基本解剖入手。我们知道,产生反射的基本条件是反射弧的解剖完整性及生理完整性。瞳孔对光反射的传导通路如图1(绿色底框为中脑结构,橙色底框为与视觉传导通路共用部分)所示。总体而言,任何破坏瞳孔对光反射的解剖完整性和(或)生理完整性的因素都有可能使患者的瞳孔对光反射异常。我们不妨分析一下以下四种破坏该传导通路解剖完整性的情况:(1)小脑幕切迹疝。发生小脑幕切迹疝时,一侧颞叶钩回挤入小脑幕裂孔,压迫同侧动眼神经(动眼神经在小脑幕切迹边缘内侧行走)。此时同侧动眼神经受刺激,同侧瞳孔缩小。如压迫未能及时解除,便会发生动眼神经麻痹,出现同侧瞳孔散大,对光反射消失。此情况在神经外科较为常见,如颅脑术后颅内血肿或脑水肿。对于另一种脑疝大脑镰下疝,为大脑半球的扣带回在大脑镰下向对侧疝入,在早期未影响对光反射解剖完整性的情况下,瞳孔对光反射则可正常。(2)动眼神经损伤。在行颞极蛛网膜囊肿内镜造瘘手术时,常需打通第三间隙(颈内动脉和动眼神经之间)蛛网膜下腔。术中如损伤动眼神经血运或直接损伤动眼神经,术后就会发生动眼神经麻痹,也可出现瞳孔散大,对光反射消失的情况。此时还会伴有复视和患侧上睑下垂。(3)中脑结构损伤。由图1可以看出,传导通路中的上丘臂、顶盖前区及动眼神经副核(又称埃-魏核,E-W核,Edinger-Westphalnucleus)属于中脑结构。如该结构本身发生病变如肿瘤、炎症等或在行松果体区或脑干肿瘤手术时损伤上述结构,也可出现单侧或双侧瞳孔散大,对光反射消失的情况。(4)视神经损伤。颅脑外伤时,外力作用使视神经管骨折,卡压视神经,这时除了视力下降外,还会出现伤侧瞳孔散大,直接对光反射消失,间接对光反射存在的情况。当然,除了以上四点,其他影响对光反射传导通路解剖完整性的因素(如颅内压增高颅底结构受压、结核性脑膜炎结核渗出物堵塞等)都可引起对光反射异常。除了解剖完整性,对光反射的完成还需要其生理完整性。我们知道,支配瞳孔括约肌的神经属于副交感神经,其在睫状神经节内换元,节前纤维释放的神经递质是乙酰胆碱,突触后膜受体为烟碱型受体(即N受体,nicotinicreceptor)的亚型N1受体(即Nn受体,n是neuroganglion的缩写)。节后纤维释放神经递质也是乙酰胆碱,其受体是毒蕈碱型受体(即M受体,muscarinicreceptor)的亚型M3受体。以下两种情况可损害对光反射生理完整性:(1)有机磷中毒。有机磷毒物可与人体内的胆碱酯酶结合,抑制其水解乙酰胆碱的功能。因此乙酰胆碱大量积聚,刺激N1及M3受体,导致瞳孔括约肌收缩,瞳孔缩小甚至为针尖样瞳孔,严重时对光反射消失。此外,镇静安眠药(如地西泮、苯巴比妥)也可使双侧瞳孔缩小。(2)散瞳药。常用的散瞳药阿托品为抗胆碱能药物,为M受体阻断剂。正常使用阿托品可使瞳孔散大,对光反射稍迟钝,方便眼科检查。在阿托品中毒的情况下,患者瞳孔散大伴对光反射消失,还会伴有心率增快(心脏M2受体受抑制)、皮肤粘膜干燥(M3受体受抑制)等表现。 综上,临床上引起瞳孔对光反射异常的原因较多,临床医生需全面仔细分析。
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