苏海涛
主任医师 教授
科主任
中医骨科牛维
主任医师 教授
3.7
中医骨科潘建科
副主任医师
3.7
中医骨科程志安
主任医师 教授
3.7
中医骨科曹学伟
主任医师 教授
3.7
中医骨科谢杰伟
副主任医师 副教授
3.7
中医骨科管华
主治医师 讲师
3.6
中医骨科邓晋丰
主任医师 教授
3.6
中医骨科许树才
主任医师 教授
3.6
中医骨科黄永明
副主任医师 副教授
3.5
曾令烽
副主任医师 副研究员
3.5
中医骨科李万山
主任医师 教授
3.5
中医骨科王慧敏
主任医师 副教授
3.5
中医骨科王君鳌
副主任医师 副教授
3.5
中医骨科罗斌
主治医师 讲师
3.4
中医骨科陈文治
主任医师 副教授
3.4
中医骨科黄宪章
主任医师 教授
3.4
中医骨科杨文斌
副主任医师
3.4
中医骨科陈伯健
主任医师
3.3
中医骨科梁志强
副主任医师 副教授
3.3
徐逸生
副主任医师 讲师
3.3
中医骨科苏国义
副主任医师 讲师
3.3
中医骨科许鸿智
副主任医师 讲师
3.3
中医骨科黄江发
副主任医师 讲师
3.3
骨关节科杨伟铭
副主任医师 讲师
3.2
中医骨科陈谱
主治医师
3.3
中医骨科肖祥池
副主任医师 副教授
3.3
中医骨科周俊德
副主任医师 副教授
3.3
中医骨科杨仁轩
主任医师
3.2
中医骨科钟熙权
主任医师
3.2
李永津
主任医师 讲师
3.2
中医骨科李君
主治医师
3.2
中医骨科林涌鹏
主治医师 助教
3.2
中医骨科刘岩
副主任医师 讲师
3.2
中医骨科余宇峰
副主任医师
3.2
中医骨科周英祝
主治医师 副教授
3.2
中医骨科陈炳坤
副主任医师
3.2
中医骨科陈北泉
副主任医师
3.2
中医骨科杜炎鑫
副主任医师
3.2
中医骨科张迪晖
副主任医师 讲师
3.2
陈光熙
主治医师 讲师
3.2
中医骨科梁力宇
主治医师 讲师
3.2
中医骨科黄泽鑫
主治医师
3.2
中医骨科邓忠明
主治医师
3.2
中医骨科吴树旭
主治医师
3.2
中医骨科卢颂华
主治医师
3.2
中医骨科冯世光
主治医师
3.2
中医骨科陈磊
主治医师 讲师
3.2
中医骨科邹永新
主治医师
3.2
中医骨科冯文轩
主治医师
3.2
关节镜下踝外侧韧带修补术后锻炼方案特点注意:本方案针对一般情况,如有疑问,请咨询主管医生。一、术后1-2周:此期为手术创伤反应期,以保护为主,石膏托或支具固定于踝关节中立位,可以扶拐下地进行适当活动,但患肢不能负重,休息时在跟部垫软垫抬高患肢以利于肿胀消退,肿胀明显患者可佩戴短腿弹力,关节镜手术通常使用组织胶水粘合伤口,2周内勿沾水,如无特殊可以不换药,如发现伤口红肿、渗液等情况需要及时就诊。1.活动足趾:用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾,尽量不要引起踝关节活动。每次做5-10分钟,第1-2小时重复1次。2.股四头肌(大腿前侧肌群)等长收缩练习:即大腿肌肉绷紧(向下压)及放松,在不增加疼痛的前提下尽可能多做,大于500次/日。3.直腿抬高练习:30次/组,组间休息30秒,连续练习4-6组,2-3次/日。练习开始时有可能因石膏托过重无法完成,可让家人帮忙抬一下足跟部。如果可以比较轻松抬起肢体,则可以在踝背放置沙袋进行强化锻炼,沙袋的重量以每次能完成抬腿8-12次为佳。股四头肌等长收缩 直腿抬高 注意:术后由于支具固定以及活动的减少,下肢肌肉将不可避免的有一定程度的萎缩,但是不用担心,当你可以恢复活动后,肌肉很快又会丰满。二、术后2-4周:此期可解开支具,行踝关节背伸(即踝关节由90度向上钩脚)和外翻(足的第1趾低第5趾高,和平时崴脚的方向相反)锻炼。每天3次,每次约10分钟。其余时间需要继续佩戴支具。没有合并距骨软骨损伤的患者,可以开始部分负重锻炼(仍需要佩戴支具):在体重称的另外一边放置与体重称同样高度的书或者木板,好脚站在书上,患肢站在体重称上,一开始重心完全在好脚上,然后逐渐转移重心至患侧,看着体重称的读数,先由1/4体重开始,如无不适,逐渐过渡至完全负重。如果完全负重后无明显不适,可以开始扶拐部分负重行走,由1/4体重开始。三、术后4-6周: 伴有距骨软骨损伤的患者此时亦可以开始负重行走了,除了行走外,其余时间可不佩戴支具。每晚将脚放在温水浸泡、进行小腿肌肉按摩,此期踝关节活动仍以背伸和外翻为主,可适当行跖屈活动,待6周过后再开始最多范围的跖屈及内翻活动。1.开始“滚筒”练习:坐于椅子上,屈膝患膝,脚踏在网球上来回滚动,逐渐加力并增大活动度,每次20分钟,每日1-2次。同时可行小腿肌群的放松。2.足趾练习:准备1个玻璃弹珠放在地面,用足趾把弹珠来回抓至左右两侧,或者在地面放一条毛巾,用足趾反复把毛巾抓起来再放下。3.平衡能力训练:按以下方法逐渐增加难度1.患肢单腿站立,坚持30秒后,每次做15个,每天6-8次,如果可以坚持1分钟以上则开始下一步。2.患肢单腿站立,屈曲45度,坚持30秒后,每次做15个,每天6-8次,如果可以坚持1分钟以上则开始下一步。3.患肢单腿站立,闭眼,坚持30秒后,每次做15个,每天6-8次,如果可以坚持1分钟以上则开始下一步。4.患肢单腿站立,屈曲45度,闭眼,坚持30秒后,每次做15个,每天6-8次。四、术后6-8周: 继续上述练习1.踝关节静力性练习,分别用脚的内侧或外侧顶住墙壁或固定的软垫,然后主动发力对抗,每次可以持续10-15秒。对抗完之后活动一下踝关节,之后再重复练习。每天可进行10次练习。2.如果力量恢复一定程度后,就可以进行动态的对抗练习了。最好的方法就是弹力带对抗练习。以下的几个动作,每个动作可以练习10到15次,每天3到5组。五、术后8-12周1.提踵练习。如果单腿无法完成,可以先进行双脚的提踵练习,循序渐进,原地的练习做完之后,我们就可以进行一些行进间的练习,比如踮脚尖的步行。 2.等到我们可以无疼痛并且自如的完成这些练习后,我们就可以进行跳跃练习了。当然,也是要循序渐进。从双脚到单脚,量力而行。六、术后3月以后 经过3个月的康复,现在已经开始进行低对抗性的运动,可以进行慢跑、原地跳跃等活动,前逐渐过度到对抗性运动。活动量因人而异常,活动后可能会存在少许肿胀及疼痛,一般休息1-2天后症状消失为佳,如果疼痛及肿胀持续较长时间,则需要减缓运动进度。注:部分图片来源网络,如有侵权请告知删除。
踝关节反复扭伤又叫慢性踝关节不稳定,患者往往有过一次比较严重的踝关节扭伤,随后出现运动后踝关节肿胀、疼痛的症状,或者是在走不平的路或激烈的活动容易出现反复扭伤。病因是由于外侧的韧带撕裂或者松弛引起,当保守治疗无效的时候就需要手术治疗了。既往是通过切开手术,创伤大,伤口瘢痕也不美观。现在可以通过两个小切口微创治疗。恢复更快,疤痕几乎没有,也更美观。看以下的病例: 已经有大量的证据证明微创手术可以取得非常好的效果,但是,不是所有的患者都能通过微创治疗,比如合并有撕脱骨折,比如病史太久韧带损伤太严重的,所以早期微创手术是最佳的办法。
胫骨高位截骨术保膝治疗膝关节骨关节炎一、介绍1961年,Jackson和Waugh首先报道了胫骨高位截骨术(high tibial osteotomy ,HTO)。直到1965年,Conventry首先采用HTO治疗膝关节内侧骨关节炎合并膝内翻畸形。随后,HTO逐渐被广泛应用于骨科临床。通过HTO治疗膝关节内侧骨关节炎,可达到以下效果:(1)矫正膝关节内翻畸形,转移负重区域,减轻膝关节疼痛;(2)减慢或阻止膝关节内侧间室病变,延缓膝关节置换,保留膝关节。目前,虽然人工全膝关节广泛应用于治疗膝关节骨关节炎,技术成熟,临床疗效好。但对于膝关节骨关节炎早期病变,且病变局限于内侧间室、伴有一定内翻畸形,HTO也许是一种更好的选择。合适的病人选择,精确的术前计划以及精湛的手术技术是HTO获得良好临床疗效的关键因素。二、术前评估1.HTO适应症和禁忌症选择合适的患者是HTO手术成功的关键。原发性或继发性膝关节内侧骨关节炎是HTO最常见的指征。其他适应症主要包括:60-65岁老年人,膝关节退行性变只局限于内侧,并伴有膝关节内翻畸形,膝关节活动度良好,无伴膝关节不稳。其禁忌症主要包括:大于65岁人群,伴有严重髌骨关节炎、膝关节活动范围小于90°、大于15°屈曲挛缩畸形、或膝关节不稳定和类风湿性关节炎患者。2.术前计划(1)患者评估术前应详细了解患者的年龄,职业,活动水平,膝关节既往手术史以及患者的期望值等。首先通过体格检查了解患者膝关节的活动度,内翻畸形的度数,韧带的稳定性以及双下肢长度等。(2)影像学评估术前应拍摄双下肢全长负重位X片,正位片可以评估患者内翻畸形度数,侧位片可以评估胫骨后倾角以及髌骨是否高低位。而MRI检查有助于我们评估膝关节软骨病变程度、区域,关节内半月板韧带情况等。(3)计算矫正度数正常情况下,下肢力线轴经过股骨头中心、膝关节中心以及踝关节中心。若力线轴经过膝关节中心内侧,则提示膝关节内翻畸形。大多数研究表明,理想的术后下肢力线应呈3°-5°外翻,或是解剖轴呈8°-10°的外翻。Fujisawa等认为术后下肢力线轴应经过膝关节外侧平台1/3处。Dugdale等报道,正常下肢力线轴经过胫骨平台的位置应更靠近外侧平台,约占整个胫骨平台62.5%,并且保持3°-5°外翻角度。术前应准确测量矫正度数,畸形矫正不足将导致术后内翻畸形再次发生,而过度矫正将导致较差的临床疗效。选择外侧闭合截骨,首先测量出膝关节内翻角度a,胫骨第一刀截骨平行于关节线,在关节线下2-2.5cm进行截骨,然后根据膝关节内翻角度a截第二刀,取除截出的楔形骨块。选择内侧开放截骨,同样测量出膝关节内翻角a,截骨点胫骨侧位于关节线下3.5cm-4.0cm处,斜向上截骨,直至到达腓骨头的顶端位置。然后在截骨端用撑开器进行撑开,直至撑开的角度等于膝关节内翻角a。三、HTO手术技术1.内侧开放截骨(1)优点和缺点内侧开放截骨步骤相对简单,只需一次截骨。该手术技术不需要进行腓骨截骨,极大避免了腓总神经损伤等并发症的发生。术后仍能保留胫骨正常的解剖形态,有利于以后行全膝关节置换术。术中可在冠状面和矢状面确定和调整矫正水平,可以预防或治疗下肢短缩。然而,内侧开放截骨仍存在截骨端较高的不愈合率、较长的制动时间以及下肢延长等问题。其他一些并发症包括矫正度数的丢失以及胫骨后倾角的增大等。(2)内侧开放截骨合适人群内侧开放截骨相对外侧闭合截骨,更适合用于下肢短缩超过2cm、合并有后交叉韧带损伤、髌骨低位或者是内侧副韧带松弛患者。(3)手术技术患者取仰卧位,上止血带。截骨开始前可以先使用关节镜进行诊断和处理关节内病变。取关节线下胫骨平台后内侧至胫骨结节内侧刀口,长约5cm。分离鹅足,显露浅层内侧副韧带,剥离浅层内侧副韧带远端部分,顺着胫骨和浅层内侧副韧带间隙置入钝性牵开器至胫骨截骨端后方,保护神经血管。确定髌韧带内侧边缘后,从胫骨结节至胫骨后内侧进行骨膜下剥离。在内侧关节线下3.5cm-4.0cm处打入两枚导针,导针的方向斜向上,直到外侧胫骨关节边缘下1cm处,朝向腓骨头的顶端。C臂机透视显示导针位置良好后,用摆据顺着两枚导针开始进行截骨,截骨时需确认截骨线在冠状位上平行于胫骨后倾角,且保留1cm外侧合页。截骨后,用撑开器进行撑开,矫正膝关节内翻。术中用长的金属杆进行下肢力线定位,确保金属杆经过胫骨外侧平台62.5%位置。矫正满意后,则置入锁定钢板进行固定。当截骨端张开距离大于10mm时,建议进行植骨。2.外侧闭合截骨(1)优点和缺点由于外侧闭合截骨后截骨端接触面积大,允许骨头快速愈合,可以早期下地负重以及康复。此手术技术可以通过皮肤切口直视关节表面,并且可以避免矫正度数的丢失。然而,外侧闭合截骨需要进行腓骨截骨或者近端胫腓关节的松解,此步骤往往容易损伤神经血管,导致并发症发生。而且,外侧截骨块的切除,会导致下肢的短缩。另外,胫骨近端畸形以及外侧髁骨量的丢失不利于日后进行全膝关节置换手术。(2)外侧闭合截骨合适人群嗜烟、糖尿病以及长期使用激素的患者,截骨端不易愈合,外侧闭合截骨也许是更合适的选择。除此之外,患者不希望截骨端植骨,或者需要同时进行前交叉韧带重建患者,可以选择外侧闭合截骨。(3)手术技术选择切纵型刀口,长约10cm,拉开胫骨前肌,暴露近端胫腓关节,用牵开器保护好髌韧带外侧缘,另一把置入胫骨后外侧,保护好神经血管。在胫骨外侧关节面下方2cm开始进行截骨,近端截骨线必须保持与关节面平行,远端截骨线需倾斜,但要注意避免损伤髌韧带,使用截骨角度导向器截取外侧楔形骨块。为避免发生关节内骨折,截取楔形骨块是最好使用摆据、咬骨钳、骨刀或者刮勺等工具,并且内侧皮质需保留3mm-6mm合页。内侧皮质不能完全截断,而是利用打孔技术使内侧合页形成铰链,有利于截骨端闭合。术中要注意确保不要过度截骨,导致过度矫正。截骨完成后,使用外翻应力闭合截骨端,C臂机确认下肢力线,再用锁定钢板进行固定。四、康复手术完成后,应开始进行早期功能锻炼。6周内使用膝关节支具进行保护,允许膝关节0°-90°活动范围,可部分负重。6周-12周,取除膝关节支具,逐渐增加下肢负重,定期复查下肢全长片,观察下肢力线情况以及骨头愈合情况。五、HTO术后胫骨后倾角和髌骨高度的变化HTO术后可以改变胫骨后倾角以及髌骨的高度。外侧闭合截骨由于胫骨近端的短缩,胫骨结节上移,导致髌骨高位。而内侧开放截骨由于胫骨近端张开,胫骨结节下移,导致髌骨低位。外侧闭合截骨可以减少胫骨后倾角,术后将会导致膝关节过伸以及增加后交叉韧带的负荷。相反,内侧开放截骨可以增加胫骨后倾角,术后将会导致膝关节伸直受限以及增加前交叉韧带的负荷。必须注意,不要让胫骨后倾角大于10°,不然前交叉韧带的负荷将会超出3倍。Song等建议,内侧开放截骨,截骨前方间隙占截骨后方间隙67%,才能维持胫骨后倾角不发生改变。六、临床结果目前,专家一致认为,HTO术中轻微的矫枉过正会产生更令人满意的结果。然而,至于外翻多少,仍存在一定争论。Dugdale等建议3°-5°的外翻,其他一些专家有的建议3°-6°、3°-7°,甚至7°-9°。Conventry等长期随访HTO术后患者,发现5°外翻患者中膝关节10年生存率达63%,外翻6°-7°患者中膝关节10年生存率达87%,而外翻大于8°患者中膝关节10年生存率高达94%。。Brouwer等报道外侧闭合截骨可以为膝关节内侧骨关节炎患者改善关节功能,减轻关节疼痛。同时,随访1年发现,无论是采用外侧闭合截骨,还是采用内侧开放截骨,两种术式在关节功能改善、关节疼痛缓解以及并发生等方面无明显差异。七、并发症HTO术后时而会遇到内侧或者外侧合页的断裂,以及关节内发生骨折,这将会导致截骨端骨不愈合,关节不稳定以及关节面不平整。锁定钢板的应用,不仅可以给截骨端提供牢靠的固定,防止骨折,同时解决矫正度数的丢失、截骨端骨不愈合等问题。据报道,HTO术后骨不愈合率达0.7%-4.4%,其原因主要包括矫正度数过大,患者嗜烟以及不恰当的固定方式。由于内固定材料的改进,可以给予截骨端更牢靠的固定,允许术后患者进行早期功能锻炼。在过去,HTO术后患者不可避免需要长时间的石膏固定维持稳定,而长时间的固定将会导致髌韧带的挛缩,其发生率达7.6%-8.8%,不仅影响术后的临床效果,也会后期行膝关节置换带来一定难度。神经损伤也是HTO术后的一个并发症,其中由于腓骨截骨造成腓总神经损伤的发生率达2%-16%。所以,选择腓骨干截骨(远离腓骨头15cm)可以避免神经损伤的发生。据报道,HTO术后感染率≤4%。其他可能发生的并发症还包括固定失败、矫正失败、深静脉血栓形成、肺栓塞等。八、结论HTO是一种治疗膝关节内侧骨关节炎的手术,适用于较为年轻的、活动水平要求较高的患者或者中年患者。合适的患者选择、恰当的截骨方式选择以及精湛的手术技术是保证HTO手术成功的三大要素。这种术式的局限性在于术后需要限制患者的活动,直到截骨端愈合;以及截骨端可能出现的延迟愈合或者不愈合。截骨端一旦愈合,可以允许患者参加任何竞技运动。据报道,HTO术后短时间随访,有80%-90%的患者获得良好的临床疗效。除此之外,HTO可以延长膝关节8-10年的使用寿命,延缓换膝治疗。因此,对于较为年轻的膝关节内侧骨关节炎人群,活动水平要求较高的,甚至中年患者,HTO可以改善你的关节功能,维持你的活动水平。以下是我们科临床中的一些案病例:Case 1患者,女性,62岁,因“右膝关节内侧疼痛2年”入住我科。患者1年前因双膝疼痛入住我科,先行左侧胫骨高位截骨术,术后左膝恢复良好,疼痛缓解,此次住院要求行右侧胫骨高位截骨术。查体:右侧膝关节内翻畸形,关节活动度良好,无关节不稳及屈曲挛缩,疼痛局限于关节内侧。本次住院诊断为右膝关节骨关节炎。治疗方案:右侧胫骨高位截骨术。双下肢术前X片,可见双侧膝关节内翻畸形左侧HTO术后力线恢复正常,右侧膝关节内翻畸形右侧HTO术后正侧位X片Case 2患者,女,55岁,因“左膝关节疼痛伴活动受限4个月余”入院,查体:膝关节内侧间隙压痛,伴左膝内翻畸形,膝关节活动度10°-125°,无关节不稳。诊断为左膝关节骨关节炎。治疗方案:左侧胫骨高位截骨术。术后2年随访,患者左膝关节功能明显改善,疼痛减轻,再次入院拆除内固定时行左膝关节镜检查发现膝关节内侧软骨再生。(此病例报道已发表至中国中医骨伤科杂志)
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