郭宏敏
主任医师
科主任
中西医结合科徐顺娟
副主任医师
3.5
中西医结合科韩旭
主任医师 教授
3.5
中医科郭海英
副主任医师 教授
3.5
中西医结合科孙云霞
主任医师
3.3
中医科刘海燕
主任医师 教授
3.4
中医科张彪
主任医师
3.4
中医科薛钧
主任医师
3.4
中西医结合科黄煦霞
主任医师
3.3
中医科董新民
副主任医师 副教授
3.4
郑开明
主任医师
3.3
中西医结合科尤峰
主任医师
3.3
中西医结合科任平
主任医师
3.3
中医科徐奚如
副主任医师
3.3
中西医结合科方蕴春
主任医师
3.2
中医科胡铁城
主任医师
3.2
中西医结合科翁建新
主任医师
3.2
中西医结合科苑志军
主任医师
3.2
中西医结合科王晗
主任医师
3.2
中西医结合科仲建刚
副主任医师
3.2
张一骄
副主任医师
3.2
中西医结合科倪永骋
副主任医师
3.1
中医科屠浩明
主治医师
3.2
中医科朱颖亮
主治医师
3.2
中医科武相
主治医师
3.2
南京中医药大学附属医院(210029)摘要 目的:观察养阴清热法治疗老年人失眠阴虚火旺证的临床疗效。方法:采用随机、单盲、对照方法,将50例老年阴虚火旺证患者分为养阴清热剂组25、对照组25例,治疗4周。采用中医症状积分、匹兹堡睡眠质量指数、临床疗效评定疗效。结果:养阴清热剂组的总有效率96%,显效率84%,对照组分别为24%、0。两组比较差异有非常显著性 (p<0.01) 。结论:养阴清热法治疗老年人失眠的疗效确切。主题词 养阴清热法 老年人失眠 疗效评价失眠是老年人的常见疾病,笔者通过观察治疗前后中医症状积分、匹兹堡睡眠质量指数、临床疗效的变化情况,评价养阴清热法对老年人失眠阴虚火旺证的临床疗效。现总结报道如下。 资料与方法1 临床资料:50例老年人失眠患者均为本院住院及门诊病人,采用随机化方法分为治疗组、对照组各25例。治疗组25例,其中男11例,女14例,年龄60~81岁,平均70.43岁;病程1月~30年,平均4.7年。对照组25例,其中男12例,女13例,年龄60~85岁,平均71.52岁;病程1月~20年,平均2.81年。2 方法2.1 治疗方法:试验药品:由江苏天江制药厂生产的养阴清热中药颗粒制剂(酸枣仁、珍珠母各30g、黄连5g、生地12g、茯苓、合欢皮各10g、夜交藤20g、肉桂1g等)。每晚1帖,用200ml开水融化并搅匀,口服。对照药品:谷维素,由中外合资江苏鹏鹞药业有限公司生产,规格:每片10mg 每瓶100片,批号:020921-1,室温保存。每晚1次,每次3片。两组均予连续服药4周为1个疗程。2.2 失眠症的诊断标准:按中国精神疾病分类方案与诊断标准第二版修订本(CCMD-2-R) [1]制定。(1)以睡眠障碍为几乎唯一症状,其他症状均继发于失眠,包括难以入睡、睡眠不深、易醒、多梦、早醒、醒后不易再睡,醒后感不适、疲乏或白天困倦;(2)上述睡眠障碍每周至少3次,并1月以上;(3)失眠引起显著的苦恼,或精神活动效率下降,或妨碍社会功能;(4)不是任何一种躯体疾病或精神障碍症状的一部分。2.3 中医辨证标准:阴虚火旺证症见心烦不寐或多梦易醒,头晕,耳鸣,口干,心悸,健忘或有腰膝酸软,颧红潮热,舌红脉细数。2.4 睡眠质量评定:睡眠质量采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评价,PSQI由23个项目构成,可划分为7个成分,每个成分按0、1、2、3来记分,累计各成分得分为PSQI总分,得分越高,睡眠质量越差。均于治疗前及治疗后2、4周末由本文第一作者采用PSQI评定治疗结果。2.5 疗效标准:治疗4周末PSQI总分减分率≥75%为临床痊愈,50~74%为显效,25~49%为有效,为<25%无效。2.6 不良反应评定:按观察表记录,于疗后睡眠情况评价同时进行。3 统计学分析所有统计计算用SPSS12.0统计分析系统进行,统计检验用双侧检验,给出检验统计量及其对应的P值,用Fisher精确概率法时直接给出P值。以P≤0.05作为有显著性统计学意义,以P≤0.01作为有高度显著性统计学意义。 结果1 疗效分析1.1 中医证候(失眠、心悸怔忡、烦躁易怒、眩晕耳鸣、健忘、腰膝酸软、口干、颧红)积分治疗前后评分比较:2组患者治疗前中医证候积分经统计学处理差异无显著性 (p>0.05)。治疗组患者治疗后2周末、4周末中医证候积分经统计学处理差异均有非常显著性 (p<0.01),治疗组与对照组比较中医证候积分经统计学处理差异亦有非常显著性(p<0.01),见表1。表1 治疗前后中医证候积分评定比较(分,x(_)±s)例数疗前评分2周末疗后评分4周末疗后评分治疗组2518.56±3.767.08±3.46**△△4.56±2.31**△△对照组2516.80±4.0614.16±5.04*13.64±4.79**治疗前后P≤0.05,**治疗前后相比P<0.01;△△两组疗效比较P<0.011.2 PSQI7因子评分比较:2组患者治疗前PSQI7因子部分因子及总分经统计学处理差异虽有显著性(p<0.05),但治疗组积分高于对照组。治疗组患者治疗后2周末、4周末PSQI7因子除睡眠障碍其他6因子及总分经统计学处理差异均有非常显著性(p<0.01),治疗组与对照组比较PSQI7因子除睡眠障碍其他6因子及总分比较经统计学处理差异亦有非常显著性(p<0.01)表2 治疗前后PSQI总分及7因子分比较(分,x(_)±s)组别例数治疗时间睡眠质量入睡时间睡眠时间睡眠效率治疗组25治疗前2.72±0.462.96±0.202.80±0.323.00±0.00疗后2周末0.92±0.57**△△1.68±0.95**△△0.70±0.68**△△1.82±0.83**△△疗后4周末0.64±0.57**△△0.92±0.86**△△0.36±0.53**△△1.52±0.77**△△对照组25治疗前2.40±0.502.96±0.201.84±0.642.76±0.60疗后2周末1.96±0.73*2.82±0.481.36±0.90*2.48±0.87疗后4周末1.92±0.76*2.76±0.501.36±0.90*2.48±0.87组别例数治疗时间睡眠障碍催眠药物日间功能总分治疗组25治疗前1.04±0.201.56±1.471.92±0.4916.00±2.30疗后2周末1.00±0.000.40±0.58**△△0.52±0.51**△△7.04±3.19**△△疗后4周末0.92±0.280.28±0.54**△△0.28±0.46**△△4.92±3.00**△△对照组25治疗前1.20±0.411.04±1.371.88±0.7814.08±2.36疗后2周末1.12±0.330.84±1.251.60±0.7612.18±3.41*疗后4周末1.08±0.280.84±1.251.56±0.7712.00±3.43**治疗前后P≤0.05, **治疗前后相比P<0.01;△两组疗效比较P≤0.05,△△两组疗效比较P<0.011.3 PSQI主要睡眠指标分析:治疗组患者治疗后2周末、4周末入睡时间平均缩短93 min、102min,睡眠时间平均延长2.64 h、2.96h,睡眠效率提高34%、38%,经t经验,与对照组比较差异有非常显著性(p<0.01)。表3 治疗前后PSQI主要睡眠指标分析(分,x(_)±s)组别例数治疗时间入睡时间(min)睡眠时间(h)睡眠效率(%)治疗组25治疗前130.00±66.772.78±0.8435.74±10.75治疗后27.20±14.73△△5.74±0.63△△74.24±7.40△△对照组25治疗前67.20±45.944.10±0.7853.44±12.66治疗后56.60±41.054.63±0.9459.88±13.76组别例数治疗时间夜间觉醒多梦或恶梦困倦感精力不足治疗组25治疗前2.72±0.461.92±0.811.88±0.531.56±0.65治疗后0.60±0.58△△0.44±0.51△△0.28±0.46△△0.28±0.46△△对照组25治疗前2.56±0.511.20±0.711.76±0.661.76±0.72治疗后2.04±0.680.96±0.731.52±0.711.52±0.71△△两组疗效比较P<0.011.4 临床疗效评估:治疗后4周末,治疗组与对照组(安慰剂)PSQI总分比较,差异有非常显著性(p<0.01)。表4 2组临床疗效比较(例数)组别临床痊愈显效有效无效有效率(%)显控(%)治疗组912319684对照组006192401.5不良反应:除1例原有慢性结肠炎的患者服药后大便次数增多退出观察外,其他患者未见明显不适。 讨论慢性失眠在老年人中很普遍。美国进行的一项1,000人随机电话调查显示慢性失眠发生率与年龄密切相关,在大于65岁组达到最高峰(20%)[2]。中医学对老年性失眠有着独特的认识。早在《素问·营卫生会》就有论述:“老者之气血衰,其肌肉枯,气道涩,五脏之气相搏,其营气衰少而卫气内伐,故昼不精,夜不瞑。”又清《冯氏锦囊·杂证·方脉不寐合参》认为:“壮年人肾阴强盛,则睡沉熟而长,老年人阴气衰弱,故睡轻微易知。”人至老年“阳常有余,阴常不足”。故老年人失眠之病理特点常为阴虚火旺,心肾失交。本课题提出养阴清热,潜阳宁神的治疗法则,以朱砂安神丸合酸枣仁汤加减配成颗粒制剂。方中酸枣仁、珍珠母为君养阴柔肝,潜阳宁神;辅以川黄连、生地、夜交藤养阴清热,清心除烦;再佐合欢皮安神解郁;更加少量肉桂引阳入阴,诸药合用共奏养阴清热,潜阳宁神,交泰心肾之功。本研究通过治疗前后中医证候积分的比较,表明养阴清热法可改善老年人失眠的阴虚火旺诸症,并且通过PSQI主要睡眠指标分析,显示在入睡时间,日间功能,夜间觉醒,多梦及恶梦评分,减轻困倦感及精力不足,改善日间功能,缩短入睡时间,延长睡眠时间,提高睡眠质量,均明显优于谷维素对照组。说明中药治疗老年人失眠疗效好,副作用小,确实有较好的开发前景,同时对进一步规范临床老年人失眠的诊断与疗效判断标准,寻找摸索新的治疗手段,具有非常重要的意义。参考文献:[1]中华医学会精神科学会,南京医科大学脑科医院编.中国精神疾病分类方案与诊断标准.南京:东南大学出版社,1995:94~95[2] Ancoli-Israel S, Roth T. Characteristics of insomnia in the United States:Results of the National Sleep Foundation Survey 1.sleep,1999.22:S 347~353
附属医院是高等医学院校医学教育的重要组成部分,临床教学是附属医院的重要职能和基本任务之一,是医学院校教学职能的延伸和发展,医教研的协调发展是附属医院保持旺盛生命力和可持续发展的重要保证。其核心要素仍然是人才,即临床带教队伍。附属医院临床带教队伍具有临床和教学双重特征,临床优势突出,是进行临床教学的主要实施者和临床教学质量的核心。临床教师队伍建设是一个长期的工程,在临床以医疗为主体、医疗工作繁重等客观因素一时不能改变,教师素质、教学能力和水平以及教学条件、设施等不能短期改善的前提下,管理出效益,建立科学、规范、系统、高效的临床教师队伍管理体系无疑是解决这一难题的可行办法。因此,如何建立一支高素质、结构合理的临床带教队伍是当前附属医院亟待解决的重要课题之一。一、加强附属医院临床带教队伍建设的必要性(一)临床教师队伍的建设是医学教育发展的需要在高等医学教育的全过程中,临床教学对于培养合格的医学人才至关重要,而临床教学的实施离不开附属医院,附属医院是高等医学院校不可缺少的组成部分,在整个医学人才培养过程中起着举足轻重的作用。附属医院是经卫生部、国家中医药管理局和教育部备案的,与高等医学院校建立稳定教学协作关系的地方、部门、工矿、部队所属的综合性或专科医院,承担高等医学院校的部分理论教学、临床见习、临床实习和毕业实习场所。2001年颁布的《中国医学教育改革和发展纲要》中明确指出医学院校要进一步加强师资培养培训工作,建立优化教师队伍的有效机制,提高教师队伍的整体素质;特别要加强临床带教队伍建设,保证有足够的临床教师投入教学工作,不断提高临床教学质量。因此,加强附属医院临床带教队伍建设是适应医学教育的快速发展需要。(二)临床教师队伍的建设是附属医院发展的需要临床教学工作是附属医院发展的核心工作之一,建设高水平的临床带教队伍是其重要内容,对提高附属医院综合实力,培养人才队伍的意义也是不言而喻的,优秀的医疗队伍是附属医院向社会广大人民群众提供优质医疗服务的根本,建设一支高素质高水平的临床带教队伍则保证了医疗队伍的长足发展,医学知识日新月异,发展迅速,教学相长,带教工作可以促进医疗人员本身专业知识的巩固与更新,促进专科建设,带动附属医院医、教、研、人才队伍的全面发展,因此做好临床带教队伍建设是附属医院自身建设的迫切需要和重要的环节。(三)临床带教队伍建设是提高学生培养质量的需要学生能力培养是附属医院临床教学的根本任务。为了全面提高学生培养的质量,就必须强化附属医院带教管理,深化附属医院教学改革,积极推进附属医院教育创新,尤其要推进学生临床培养模式、临床教学内容和临床教学方法的改革,促进传授理论知识与实践相结合、培养基本临床操作能力、注重医德医风教育、提升学生竞争力的协调发展。附属医院临床带教队伍是深化改革、推进创新的主要策划者和实施者,附属医院临床带教队伍的水平直接决定了医院教学改革的广度、深度和力度,所以说,提高学生的培养质量必须要加强附属医院临床带教队伍建设。二、附属医院临床带教队伍存在的普遍问题(一)缺乏制度支撑,队伍稳定性较差目前附属医院普遍存在着“重医疗、轻教学”的现象,对附属医院临床带教老师在提高临床教学效益、临床教学质量方面的作用认识不足,对附属医院临床带教老师的编制配备、素质培养重视不够,附属医院临床带教队伍建设缺乏政策层面的支撑与扶持,附属医院临床带教老师缺乏培养机制、考核机制、激励机制,工作认可度和工资待遇相对较低,职称评定、职务晋升较为困难;同时,随着附属医院医疗规模的扩大,各方面的发展速度加快,附属医院临床带教老师工作量不断增加,工作压力逐步加大,这些都直接影响了教育教学工作的积极性[1],对于提高附属医院临床带教工作水平、教学改革进程乃至人才培养质量带来了消极的影响。(二)数量相对不足,带教能力有待提高首先,随着医学院校的不断扩招,医学生数量的大量增加,附属医院承担的教学任务越来越重,但临床带教队伍的规模并未随之扩大,一些专业分布不够合理,带教教师相对数量不足,尽管带教老师热爱带教工作、责任心很强,在临床上言传身教,尽可能地把自己的临床经验传授给学生,但是由于平时临床医疗工作较为紧张的情况下,较难同时很好地兼顾临床医疗和教学[2],仍然会存在部分临床教师对带教职责和任务不是十分明确,对带教要求、计划、大纲不够了解的情况出现。此外,带教老师首先都是临床医生,他们之间业务素质参差不齐,专业水平也高低不一,而且大多数都没有经过教学培训,在如何带教上还存在方式、方法和能力等方面的问题。在带教过程中,老师们各显神通,自成套路,很不规范,带教效果当然有所差异,对学生的管理也缺乏有效的监督和指导。(三)重临床轻教学,临床教学质量下滑我国现行的医疗体制,使附属医院在政府与市场的夹缝中生存和发展,具有医生和教师双重职业属性的临床带教队伍,不仅要为社会提供优质的医疗服务,还要承担经营创收的任务,同时面临来自医院内部和社会两方面的压力。附属医院的生存和发展主要依赖临床医疗服务,临床工作直接与经济效益挂钩,教学工作不会直接产生经济效益,造成附属医院临床教师大多存在的倾向,把教学看作是额外负担,出现应付教学的不良倾向。为避免和减少医疗差错出现,在临床见习、生产实习中,带教教师尽量减少学生动手实践的机会,导致临床教学质量下滑。带教教师第一职业身份是医生,其进修、培训、学习的重点是临床医疗工作,从而在部分附属医院临床带教队伍建设成为一种应付性的工作[3]。(四)考评和奖惩体系不健全,临床带教积极性受挫目前部分附属医院尚未建立起较完善的临床带教队伍考核评价体系,对带教质量未能进行有效考核和评估,更没有具体的奖惩制度,带多、带少,带好、带坏一样,因而临床带教老师缺乏竞争力,出现“吃大锅饭”现象,严重影响了一些优秀带教老师参与临床带教的积极性。此外,附属医院科室各项工作都与经济效益挂钩,临床带教工作往往成为医务人员的额外负担,且临床带教费时、费力,责任大,稍有疏忽就可能发生医疗缺陷或医疗纠纷,因此就出现了临床带教能“躲”就“躲”,甚至采取逃避,敷衍、应付的态度[4]。三、加强附属医院临床带教队伍建设的对策(一)加强组织领导、明确工作职责是首要条件“凡事预则立,不预则废”,高素质的临床教师队伍是附属医院发展最重要的资源,是一所附属医院核心竞争力的关键。临床教师队伍建设是一项系统工程,学校及附属医院主要党政领导必须高度重视临床教学工作,统一认识,加强领导,明确职责,始终将临床带教队伍建设列为医院发展的重点之一,为临床教师队伍建设创造良好的环境。附属医院教学工作应当健全完善,由教学分管院长直接领导、“教育处—临床教学办公室—教学小组”的三级教学管理体系并充分发挥其职能,促使教师教学行为规范化。教育处设分管副处长、专职教学干事,临床教学办公室设主任、副主任、教学秘书和组员,各临床科室成立教学小组,设教学负责人及带教人员。在职责分工上,教育处负责全院整体教学工作的组织、实施、检查和总结工作;临床教学办公室负责执行本专业教学计划、教学查房、学生考试等方面工作,掌握带教老师完成教学任务及教学质量等情况,并提出改进意见;各教学小组则负责日常教学工作的具体落实。(二)健全规章制度、定期考核管理是工作基础带教制度的建立和健全有助于教学工作的开展和教师整体素质的提高,是强化教学管理和教学质量的有力保证。通过健全的制度管理,明确职责分工,使得临床教师在教学过程中能够清楚的认识到该做什么,该怎么做,以及为什么这么做。应当尽快建立健全附属医院各项教学管理制度,以制度强调临床教师素质、规范临床教师行为。制定教学检查制度、临床教师考评制度、临床教师预试讲制度、教学督导制度、听课制度、集体备课制度,使临床教师素质的形成和保持有一个制度的保障,有利于形成良好的教育教学氛围。此外,还应当将教学管理考核制度化,将教学工作纳入附属医院基础管理考核体系,由教育处负责对全院教学工作进行定期长效考核管理,时刻督促临床教学办公室、教学小组做好日常教学工作,形成了教学管理长效机制,有力保证附属医院教学工作顺利有序的开展。(二)转变教学观念、提升整体素质是重要方法针对部分临床教师教学意识淡薄,重医疗、轻教学的现象,学校和附属医院教育管理部门应定期组织附属医院领导和临床教师学习有关高等医学教育的文件,分析讨论医学教育的规律和要求,请资深专家教授谈教书育人的重要性,明确临床教学是附属医院临床带教队伍义不容辞的责任。引导临床教师正确处理医、教、研三者关系,教育临床教师转变重临床、重科研、轻教学的观念,不断增强教学意识,以教促医,以教促研,逐渐形成良好的教学氛围。使附属医院领导和临床教师真正认识到,当好临床教师、搞好教学,不但不会影响医疗工作,反而能促进医疗和科研工作,提高医院整体水平,提升医务工作者的整体素质。(三)强化过程管理、完善督导检查是质量保证临床带教队伍的建设必然要经历一个从教师队伍“量”的增加到“质”的飞跃的过程,如何保证组建一定数量的师资人员后能够得到一定质量的教学质量是临床带教队伍建设成败的关键,质控显得尤为重要。在附属医院临床带教队伍建设过程中,应当成立教学督导组,督导组成员参与附属医院行政查房,了解各临床教学办公室、教学小组在教学过程中遇到的问题,及时予以解决。其次,通过将教学工作纳入附属医院每月的基础管理考核,形成管理的长效机制,在不断的督导检查考核之中促使临床教学人员重视教学工作,促进师德内化。(四)开展带教培训、加大教学投入是重要途径临床教学人员的主要身份是临床医师,其自身教学理念和意识不足,对各种教学手段技巧的理解和使用存在明显的不足,学校和附属医院应加大对教学研究的投入,有组织的开展临床带教队伍培训工作,经常邀请国内外医学专家来医院开展学术讲座和学术报告,每年派出一定数量的临床带教人员参加各种进修、学习和培训活动,使临床教师了解、掌握最新的医疗动态和医学前沿知识,不断开展新技术、新业务,为学生补充课本之外的知识,以满足高等教育的需要[5]。此外还应当通过组织院内临床带教人员参加全国普通话考试、教师资格考试等一系列有助于提高临床带教队伍教学水平的活动,从根本上逐渐促进附属医院临床带教队伍的内涵建设。(六)抓好质量评估、完善奖罚制度是基本保障应当尽快建立临床教学质量评估体系,组织专家考评小组对临床带教老师进行不定期的检查,对其临床带教能力进行评估。同时为了提高积极性,应该把临床带教工作作为晋升职称和岗位聘任的考核指标,并给带教老师发放相应的津贴[6]。此外还应当设立一定的奖励制度,如定期组织实习学生座谈,发放问卷调查,由实习生评选出心目中最好的临床带教老师,对于获得优秀带教称号的临床老师,可给予一定的物质和精神奖励。评选结果应该作为临床带教老师业绩考核的一个重要指标,同时将评选结果反馈给各位临床带教老师,从而起到激励和促进作用。总之,加强附属医院临床教师队伍建设是一项长期而重要的任务,它需要我们长期不懈,不断提高、不断创新、不断完善,以确保临床教师队伍人员知识拓宽和更新,培养一支专业理论知识实力雄厚,临床实际工作技能与临床带教能力综合素质优良的临床教师队伍,为培养跨世纪的优秀人才、为不断提高医学教育水平而奠定基础。
中医对心衰的诊治具有一定的特色和优势,虽对其病机、辨证施治的认识仁者见仁、智者见智,但相当多数学者和医家都从“气阳亏虚,痰水瘀阻”来论治的,今在认可这常规大法的基础上,不揣孟浪,谈点自己的观点、看法和实践,供同道批评、指正。一、心力衰竭的中医病名探讨对心力衰竭的中医病名认识不一,有“心悸”、“喘证”、“水肿”、“痰饮”、“心水”、“心痹”、“心胀”、“胸痹”等诸说,但这些中医病名均无法确切反映其病理演变规律及预后,而若名不副实则会引起岐义,故建议以“心衰”作为心力衰竭的中医病名,其理由有四:一是中医古籍中便有“心衰”这个名词,唐代·孙思邈在《备急千金要方·心脏门》中首次直接提出“心衰”这一病名,宋·赵佶《圣济总录·心脏门》有云:“心衰则健忘,不足则胸腹胁下与腰背引痛,惊悸,恍惚,少颜色,舌本强”,《医述》也有“心主脉,爪甲不华,则心衰矣”等论述,尽管这些中医的“心衰”名称与现代医学的意义不一致,但多少还是有点联系;二是本病病位在心,基本病机以虚为主;三是与西医的慢性心力衰竭(简称“心衰”)高度相关,便于学习掌握、记忆,便于临床运用,便于中西医的交流,便于科研工作的开展;四是已经得到不少业内人士的认可,如任继学的《悬壶漫录》和《中医临床诊疗术语》中均以“心衰”作为中医病名。二、对心衰的病机认识1、正虚病机中勿忘阴、血不足目前对心衰正虚的主要认识是“气阳亏虚”,这忽视了在气阳亏虚下同时存在着的阴、血不足。阴虚之成理由如下:①从心衰常见口渴、咽干、脉数、舌质光红、或有裂纹、少或无苔等症状,辨证有阴虚;②心衰多见于中老年,《内经》曰:“年四十而阴气自半也”,说明阴虚是一定年龄人的常态;③朱丹溪云:“阳常有余,阴常不足”,从一个方面说明阴虚之证较常见;④现代医学研究表明,心衰与高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症等病密切相关,而中医对这些疾病的研究认为均以阴虚为主要病理改变;⑤“阴阳互生”,心衰气阳亏虚日久必累及阴致其不足;⑥利尿、利水剂久用均有伤阴之弊等。血虚之成理由如下:①从心衰最常见心慌、胸闷、气短、乏力、神疲、面黄、脉弱、舌淡等症状,辨证有血虚;②心主血,心病主血功能受损,心血必然亏虚;③“气能生血”,心衰气虚日久必累及血致其不足;④国内外临床观察显示半数以上慢性心衰患者存在不同程度的贫血(Donald SS,The importance of anermia and its connection in themanagement of severe congestive heart failure[J].The European journal of heartFailure,2002,4:681-686.),虽然贫血和血虚并不能完全等同,但其内涵基本一致;⑤心衰往往有胃脾纳运功能受损,影响水谷精微的消化吸收而成血虚等。2、邪实病机中勿忘痰瘀互结目前对心衰邪实的主要认识是“血瘀”、“水停”、“痰湿”,这是事实,但却忽视了痰瘀互结的存在,即痰瘀同病,而非单独的痰和单独的瘀。痰瘀互结的形成一是痰阻血难行,血凝则痰易生;痰停体内,久必化瘀,瘀血内阻,久必生痰,痰瘀可以互生,在病变过程中可以同病为害而胜于单独为病;二是心衰患者大多数都有咳嗽、吐痰、面色晦滞、舌暗、或有瘀点、瘀斑、苔腻等症,辨证有痰瘀互结证;三是可从中医历来认为顽疾、难治病症必有痰和瘀,心衰归属于难治病、顽疾范畴;四是对心衰心肌重塑从中医角度认识可以归属痰瘀互结范畴。3、邪实病机中勿忘气机不利中医认为气是人体生命活动的体现,气的升降出入无处不在,不能须臾离开。目前对心衰邪实病机的认识中很少提及气机运行不利即气滞,实际上气滞存在于整个心衰病程,如患者常常有胸闷、气短、脘、胁、腹痞胀疼痛等气滞证。气滞产生有二,一是气虚阳弱运行不及可产生气滞,诚如《景岳全书》所言:“凡人之气血犹源泉也,盛则流畅,少则壅滞。故气血不虚不滞,虚则无有不滞者”;一是痰、瘀和痰瘀亦可阻滞气的正常升降出入而致气滞,如《养生四要》所云:“痰之为物也,唯人气失其平则气逆,气逆则津液不行……凝聚成痰矣”,“血瘀则气滞”。另一方面,气滞一旦发生又必然影响津、血的正常生化、布散、运行,使虚者更虚,使实邪如痰、瘀和痰瘀更重而形成恶性循环,如《沈氏尊生书》言“气滞则血亦凝”,《仁斋直指方》曰“气结则生痰,痰盛则气愈结”,《医碥》所说:“气本清,滞而痰凝血淤则浊矣,”《关幼波临床经验选》亦说“气滞则血淤痰结”。4、病理性质为虚实夹杂以虚为主心衰患者多为虚实相兼之证。虚为气、血、阴、阳虚,其中一般以气阳虚为主、为显象证,阴血虚为次、为隐性证;实则为瘀、水、痰、痰瘀、气,其中一般以瘀、水、痰为主、为显象证,痰瘀、气为次、为隐性证。虽然心衰病机虚实相兼但以虚为主、为重,因实邪多在脏腑亏虚、功能失调的基础上产生的。5、病脏涉及五脏以心为主心衰患者病脏可涉及肺、脾、肾、肝诸脏,但应强调的是以心为主,为中心,不可喧宾夺主。无论是他脏病及心、还是心病影响他脏而成二脏、三脏、甚至四脏五脏等多脏、多腑同病的复杂情况,均不能忘记心为主病之脏。6、纽约心功能Ⅰ-Ⅳ级的中医病机纽约心功能Ⅰ级的病机:虚为心气虚,实为血瘀。纽约心功能Ⅱ级的病机:虚以心气虚为主,或夹血虚、阴虚,常涉及脾、肺两脏而成心脾气血两虚,或心肺气阴两虚,实为血瘀、气滞。纽约心功能Ⅲ级的病机:虚以心、肺、脾、肾气阳虚为主;实为瘀、痰、水、气、热。纽约心功能Ⅳ级的病机:虚为心、肺、脾、肾、肝阳气虚衰,实为痰、瘀、水、气、寒。以上各级心功能中均存在痰瘀互结即心肌重塑,均存在显性或隐性的阴、血不足和气机不利。二、对心衰辨证施治的认识1、 治疗原则当虚实标本兼施,而以扶正顾本为主心衰患者多为虚实相兼之证并以虚为主,故其治疗大法重在补虚扶正顾本,兼以祛邪治标。即使有时临床表现以标实为突出,也不要一味攻实祛邪而仍要注意扶正补益,消补兼施,一旦标实稍缓解即转重点补虚。这与现代医学提倡的要重视患者的近期疗效与远期预后相统一的施治原则相符合。2、 温阳重在补,辅以通心衰患者多表现为心肾阳气虚弱,因肾阳为人身阳气的根本,心阳根于肾阳,故心阳虚必累及于肾,或因肾中阳气虚累及于心所致,其中又以肾阳虚弱为主。相应治疗当以温补心肾而以肾为主,药选仙灵脾、仙茅、苁蓉、巴戟天、锁阳等温肾以补心阳;此外还要温通心肾,药选附子、桂枝、干姜等以通阳散寒、化气利水。3、治心为主,兼顾他脏心衰治疗脏腑重点在心,或补心气,或温心阳、或养心血、或滋心阴,或气血双补,或阴阳并调,或阴阳气血并补,或活心血,或化痰开心窍,或利心水,或安心神,或疏心郁、或畅心志,或清心火等,在此基础上则根据与他脏兼夹情况而与心脾、心肾、心肝、心肺同治,或与心肺脾、心脾肾、心肺脾肾肝同治,即使患者某阶段的临床表现以他脏为主,治疗仍要不忘治心,一旦他脏病情趋稳则即转重以治心。4、扶正勿忘补阴、养血运用滋阴、养血法治疗心衰其作用为:一是用正治法以补不足,常配用滋阴之品,药如麦冬、玉竹、生地等,养血常用熟地、当归、白芍等;另可用既有滋阴又有养血作用的山茱萸、枸杞子、制首乌、阿胶等。其二意在补阳配阴,阴中求阳,此即寓涵有张介宾所说:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷”之理;同理,在补气的基础上加用养血法,务求气有所舍,血气互生。举例汉代张仲景在《伤寒论》中治肾阳虚损、水气内生的少阴病,当其水气正盛之时,虽用真武汤温肾阳而伐水邪,但仍不忘于温阳利水剂中佐入一味养血滋阴的白芍顾护阴血,以防温阳利水之剂太过而劫伤阴血,所谓“留得一份真阴,便有一份生机”也。所以,心衰的治疗必须兼顾温肾阳与滋肾阴、补心气与养心血,务使阴阳、气血间能够互根互济、互生互化。5、 祛邪勿忘化痰祛瘀这里所说的化痰祛瘀合法特指的是“化痰软坚散结、活血祛瘀消癥”,即延缓、减轻、逆转心肌重塑之意,如进一步推理应包括延缓、减轻、逆转心肌细胞肥大和基质增生等。因无论是纽约心功能Ⅰ-Ⅳ级还是ACC/AHA(美国心脏学会/美国心脏病学会)指南的四期心衰分期中的B、C、D期都存在着程度不同的心肌重塑,而心肌重塑是心衰发生、发展的基本病理基础,逆转心肌重塑是现代医学治疗心衰的关键和贯彻始终的措施。所以心衰初期即纽约心功能Ⅰ-Ⅱ级的患者就应该重视化痰软坚、消癥散结,以阻断心肌重塑进程,而非至纽约心功能Ⅲ-Ⅳ级时方才注意痰瘀问题,故治疗的关口应该前移。常用药如丹参、川芎、桃仁、红花、三棱、莪术、玉金、失笑散、海藻、牡蛎、贝母、鳖甲等。6、 祛邪勿忘行气行气在心衰治疗中的作用有四,一是治疗心衰中存在的气滞证。二是因“气行则痰行”(《朱氏集验方》)、“气行则血行”,所以治疗痰瘀同病一般应配理气药,行滞开郁,条达气机,以助化痰祛淤药发挥效应。这就是:“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身津液亦随之顺矣”(《局方发挥》)、“凡治血者必调气”(《血证论》)之意。三是行气还有利于利水消肿,因“水化于气”、“气生于水”(《学论证·阴阳水火血气论》,故行气可达“化气利水”、“气行则水行”目的;四是行气有助于和胃健脾,改善消化道功能,增加营养物质和药物的吸收。常用药如陈皮、枳壳、厚朴、路路通、大腹皮、香附、木香、沉香等。7、 对“温阳益气,活血利水法”的认识如今,现代医学关于心衰的治疗已有了根本性改变,由过去改善患者的血流动力学状态为主,转变为以注重改善患者衰竭心脏的生物学性质,和以阻断心室重塑的病理进程为主的长期修复性的治疗策略。与时俱进,以此观念来认识中医治疗心衰的大法、常法“温阳益气、活血利水法”,虽确也能取得良好的近期疗效,但有与“强心、扩血管、利尿”三联疗法类似的作用和副作用,如正性肌力药与温助心肾阳气药如参附之类,均有改善患者近期血流动力学状态功能,但长期应用都难免有劫伤真阴之弊;又如利尿剂与利水药,两者均有消除水肿、减轻水钠潴留的作用,可大量、久用均有伤阴耗气之弊;另外,扩血管药与活血化瘀药均有改善微循环,减轻心脏前、后负荷的作用,从而改善血流动力学状况,但久用有耗气伤正之弊。所以“温阳益气,活血利水法”有激活神经内分泌因子而加重心肌重塑之嫌,因而在用此法时当考虑这不利方面,或不久用,或量不要太大,或配滋阴、养血药物等。四、自拟“心衰I号”方治疗心衰的研究简介自拟“心衰I号”方药为:生炙黄芪各30g,山萸肉12g,麦冬15g,海藻15g,桂枝9g,生蒲黄(包)10g,路路通30g。该方的组成即在益气通阳、活血利水的基础上融入了滋阴养血、化痰祛瘀和行气法,依此思路申报并中标了国家中医管理局课题,名称为“补气滋阴,活血化痰法治疗心衰的近期和远期研究”。该课题设治疗组58例,对照组57例,严格按照随机、对照、双盲的规范要求进行的多中心临床试验。研究结果表明,心衰Ⅰ号是治疗心衰的有效制剂,这体现于①在治疗4周后(近期)改善患者临床症状、体征等同单纯使用西药组,24周后(远期)则优于西药组,包括改善患者胸闷、乏力、气短或喘等症状;②综合疗效优于对照组;③能提高左室射血分数、纽约心功能的级别和改善6分钟步行试验;④降低血浆脑钠肽水平;⑥不良事件在本研究中发生较少、较轻。分析其机理,可能是通过多环节、多层次、多靶点整体调节作用的结果,也可能与调节神经内分泌因子等有关。