乳腺甲状腺外科

20年的全民食盐加碘政策，是有功无过，还是功过相抵？权威数据来了！ 报道专家|中国医科大学内分泌研究所所长滕卫平教授 记者｜渝小苏 来源｜医学界内分泌频道 自1995年起，为了减少碘缺乏病，我国开始推行全民食盐加碘行动。据报道，至2009年，我国居民使用碘盐覆盖率已接近98%，可以说全国各地几乎无法购买到不含碘添加剂的食盐。2018年发表于Nature review Endocrinology的最新综述显示，我国已属于碘充足地区。 与加碘盐政策并行的，是我国不断攀升的甲状腺疾病发生率，亚临床甲减、甲状腺结节、甲状腺癌等的发生率也在迅速增长。这除了与诊断技术和水平提高相关之外，不少人也提出疑惑：甲状腺疾病和碘营养状况有无关联？每天食用碘盐和碘过量会导致甲状腺疾病吗？ 疑点众多，需拿数据说话。2015年6月至2017年9月，受国家卫生部门委托，中华医学会内分泌学分会组织了甲状腺疾病与碘营养全国31省自治区流行病学研究（简称“TIDE项目”），对全国随机抽样的78470例大样本人群进行调研，让这些问题有了最新、最权威的答案。 在今日杭州召开的中华医学会第十七次全国内分泌学学术会议暨第十届华夏内分泌大会上，项目负责人、中国医科大学内分泌研究所所长滕卫平教授汇报了TIDE项目的结果。 图1滕卫平教授现场演讲 一 全人群碘营养状态： 我国目前已无碘缺乏省份 目前，关于全人群碘营养状态，国际普遍参考的是学龄儿童尿碘浓度中位数水平：＜100ug/L为碘缺乏（DI），100~199ug/L是碘充足（AI），200~299ug/L是碘超足量（MAI），＞300ug/L是碘过量（EI）。 TIDE项目显示，目前全国平均学龄儿童尿碘中位数为199.75ug/L，已属于碘充足状态（接近碘超足量）。从省份分布来看，目前碘缺乏0个省，碘充足16个省，碘超足量11个省，碘过量4个省（安徽、四川、江苏、青海）。 同时，与碘缺乏相关的甲状腺肿患病率，已由1999年的5.02%下降到2017年的1.17%（控制目标为5%以下），已达到历史最低水平。“目前，我国已经达到碘缺乏的控制目标，应该充分肯定全民加碘政策的成果。”滕卫平教授说道。 图2 TIDE研究显示全国31省学龄前儿童尿碘结果，来源自现场幻灯片 二 全民加碘20年： 显性甲状腺疾病未增加，1/5人群有结节 结合之前全国流行病学调查结果，滕教授展示了甲状腺疾病的患病现状和历史变化。总体而言，临床甲亢、临床甲减、自身免疫性甲状腺炎等显性甲状腺疾病患病率并未明显增加。2017年流调显示，我国临床甲亢患病率为0.8%，Graves病为0.5%，TPOAb阳性率为10.19%，TgAb阳性率为9.7%。 但值得注意的是，甲状腺结节的患病率的确在不断攀升：1999年为2.73%，2011年为12.80%，而2017%最新患病率为20.43%。“我们现在常说，每5个人里面就有1个有甲状腺结节，此言不假。”滕教授说道。 三 碘过量会导致结节高发？ 不，碘缺乏才会！ 甲状腺结节如此高发，与碘摄入量增加有关吗？研究组将甲状腺结节患病率与碘营养状态进行了分层比较，发现：碘缺乏、充足、超足量和过量组的甲状腺结节患病率依次下降，为22.63%，21.11%，18.41%和16.21%（p＜0.0001）。 以碘充足为参考值，碘缺乏时甲状腺结节的患病相对危险比为1.27（1.19~1.37），而超足量和过量组分别为0.88（0.80~0.97）和0.74（0.65~0.85）。 图3男女甲状腺结节（蓝线与红线）患病率与尿碘浓度之间的关系，来源自现场幻灯片 也就是说，碘超足量和过量是甲状腺结节的保护因素，碘缺乏才是危险因素。因此，甲状腺结节患病率显著增高，可能与B超分辨率提高和筛查机会增加有关，目前尚未发现与碘过量之间的关系。 四 甲亢、甲减、抗体阳性： 碘缺乏危害大于碘过量 碘过量与甲状腺结节“撇清了关系”，那么其他甲状腺疾病又与碘营养状况有何关联呢？TIDE研究结果发现： 甲亢 对于临床甲亢而言，碘缺乏和碘过量都是危险因素；就Graves病来说，只有碘缺乏是危险因素；碘营养状况对亚临床甲亢无显著影响。 图4 TIDE项目显示碘摄入量与甲亢患病率的分层图，来源自现场幻灯片 甲减 碘缺乏是临床甲减的危险因素，碘摄入量增加对疾病患病率无显著影响；但是，亚临床甲减的患病率随着碘摄入量增加而升高。 图5 TIDE项目显示碘摄入量与甲减患病率的分层图（OR），来源自现场幻灯片 研究组进一步对血清TSH中位数与尿碘浓度的关系进行了分析发现：总人群、参考值人群、无疾病人群的血清TSH都随着尿碘浓度的增加而升高。而对亚临床甲减进一步分类发现，只有非自身免疫性亚临床甲减与碘过量相关，而自身免疫性疾病与尿碘浓度无关。 高碘摄入为何导致TSH水平升高？滕教授在会上表示，目前尚无十分确切的证据解释。“我们的动物研究显示，高碘摄入会导致垂体D2（脱碘酶）活性受抑制，可能与TSH升高有关。” 甲状腺抗体阳性 与之前调查不同的是，此次TIDE项目显示，碘缺乏是危险因素，而碘摄入量增加对抗体阳性患病率无影响。并且，尿碘200~299ug/L是TPOAb阳性的保护因素。 图6 TPOAb和TgAb阳性率随着碘摄入量增加而降低，来源自现场幻灯片 “因此，我们并没有发现碘摄入量增加与自身免疫性甲状腺炎、临床甲减和Graves病之间的关系。”滕卫平教授总结道，“但是与此相反，碘缺乏不仅可以引起碘缺乏病，而且与大多数甲状腺疾病相关。碘缺乏的危险超过碘过量，因此控制甲状腺疾病，也需要坚持全民加碘的政策。” 五 碘充足和碘超足量： 是时候该合并了 上文提到，目前国际上通常将碘营养状态分为4类（碘缺乏、充足、超足量和过量）。之所以将碘充足和超足量划分开，其中重要原因是考虑到超足量组可能会发生碘性甲亢的危险，而碘过量组还可能会有自身免疫性甲状腺疾病的风险。 而TIDE项目显示，成人碘充足与碘超足量组之间，大多数甲状腺疾病患病率无显著差异，而桥本甲状腺炎（AIT）、TPOAb阳性和甲状腺结节三者的患病率在超足量组更低。并且，其他研究者也已经在儿童血清Tg的研究中发现这两组的甲状腺状态无显著差异。此外，目前推荐妊娠妇女的碘充足上限是250ug/L，而成人的上限为200ug/L，二者之间存在一定矛盾。 “因此，我们提出建议，合并碘充足和碘超足量的分类，统一为碘充足，定义为尿碘中位数100~299ug/L。”滕教授表示。“这样做除了能进一步简化分类，方便临床操作之外，还能够有助于进一步改善全民碘营养状况，特别是妊娠妇女的碘营养。” 总结 我国目前是碘营养充足国家，已达到控制目标。应充分肯定全民食盐加碘政策的成果。 20年的食盐加碘没有增加我国显性甲状腺疾病的发病率，包括临床甲亢、临床甲减、自身免疫性甲状腺炎。 有关甲状腺结节患病率增高，目前尚未发现其与碘过量之间的关系，相反碘超足量和碘过量是甲状腺结节的保护因素。 亚临床甲减患病率显著增高与全民TSH水平升高有关，与甲状腺自身免疫无关。 本研究没有发现碘摄入增加与甲状腺自身免疫之间的关系，进而也没有发现临床甲减与碘摄入量的关系。 碘缺乏与大多数甲状腺疾病相关。碘缺乏的危险超过碘过量，所以控制甲状腺疾病也需坚持全民加碘政策。 本研究首次发现，成人碘充足和超足量组的患病率没有显著差异，建议修改碘营养分类，将二组合并为碘充足组，有利于进一步改善碘营养，特别是妊娠妇女的碘营养。

慢性肉芽肿性乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM）虽然是一组良性疾病，但常规抗生素治疗效果不佳，久治不愈，多次手术后仍易复发，脓肿反复破溃成窦道、瘘管或溃疡令乳房满目疮痍，让患者痛苦不堪，有的患者甚至绝望地恨不得把乳房全部切断，严重影响患者的生活质量，对广大女性患者身心健康造成严重伤害。目前，引起该病的确切因素仍不明确，但是专家倾向慢性肉芽肿性乳腺炎是一类自身免疫相关的疾病，其发生还与泌乳因素、感染因素（尤其是kroppenstetii 棒状杆菌感染）相关，其他可能的因素还包括创伤、精神病药物服用史，体内激素水平、口服避孕药物、种族差异等。慢性肉芽肿性乳腺炎通常发生在生育期女性，尤其是妊娠后5 年内。该类疾病临床主要表现为乳腺肿块和乳头内陷、乳头溢液、乳腺疼痛，其中乳腺肿块在慢性病变基础上可继发急性感染形成脓肿，终末期脓肿破溃可形成乳腺瘘管、窦道或者溃疡，经久不愈。组织病理学检查是慢性肉芽肿性乳腺炎确诊的主要依据，取材方法推荐空芯针穿刺活检（CNB）,不建议行细针穿刺细胞学检查。这一点患者一定要理解并接受，组织学确诊后我们才能制定治理方案（只有明确诊断为慢性肉芽肿性乳腺炎，才有激素使用的指证），所以患者一定要接受空芯针穿刺活检这项有创性的检查。我们还必须做的检查重点是泌乳素、细菌培养药敏试验和抗核抗体等。检测和监测血泌乳素水平, 指导溴隐亭的使用。根据皮下脓肿、窦道和棒状杆菌培养情况，指导抗分支杆菌药物、左氧氟沙星和阿奇霉素等抗生素的使用目前慢性肉芽肿性乳腺炎的治疗以类固醇激素治疗为主。激素的给药剂量按泼尼松（强的松）0.75 mg/（kg·d）计算，症状缓解可逐渐减量，通常每1～2 周依次减量直至症状完全缓解或稳定。多数专家认为应先用激素缩小病灶，然后再手术，不但可切除病灶、减少复发，而且可保持乳房的美观。但很多患者可能会因为听说的激素的副作用如向心性肥胖、骨质疏松及骨坏死，诱发或加剧胃十二指肠溃疡等有所顾虑，排斥激素的使用，其实这些不良反应基本都可以耐受，且均在停药后会消失，所以请放心使用，我们在治疗中还会让患者配合使用抑酸药预防溃疡的发生。有脓肿的慢性肉芽肿性乳腺炎首先采取穿刺抽脓或切开排脓减少脓液的抗原效应，脓液进一步行细菌培养及药敏检测。在未知感染菌种和药敏结果之前，采用大剂量联合广谱抗生素治疗。培养出细菌的病例应根据药敏结果选择敏感抗生素及联合类固醇激素药物治疗，病灶经药物治疗缩小并稳定后行手术治疗。对于激素治疗无效或激素依赖性GM 患者，可使用免疫抑制剂，推荐使用甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）。每天须联合应用口服叶酸，预防出现叶酸缺乏综合征，治疗过程中还应注意复查MTX 引起的间质性肺炎。待病灶缩小或稳定后联合手术治疗。手术原则是必须完整充分切除病灶，术中应注意彻底切除所有肉眼可见的病变组织，尽可能保证阴性切缘，否则容易复发。我们尽量在保证切除彻底的情况下最大程度地保证乳房美观，改善生活质量。慢性肉芽肿性乳腺炎的高复发率是患者和医生都非常头疼的问题，我们一定要有耐心，做好长期斗争的打算，希望患者和医生同心协力一起和这个令人抓狂的炎症做斗争。得了慢性肉芽肿性乳腺炎一定要到正规医院找专科医生诊治，特别是激素的使用一定要谨遵医嘱执行，不能自己随便停药减量，否则治疗无效甚至起反作用。为预防复发，要求患者同时进行饮食控制与调理，嘱患者尽量避免刺激性饮食（如煎炸、辛辣和海鲜类饮食）,催乳食品以及芒果榴莲等热带水果1 ～ 2 年。术后定期随访, 尤其是术后第1年内。

甲状腺位于我们的脖子前侧、咽喉下部，气管上部位的两侧，正常情况下是看不到也摸不着的。甲状腺是人体内十分重要的一个内分泌腺，通过分泌甲状腺激素来调节人体的活动，甲状腺功能正常时，分泌的甲状腺激素含量也比较稳定；由于某种原因引起的甲状腺激素分泌过多，过多的甲状腺激素进入血液后，会使人体高速运转，食欲增加，代谢旺盛，胃肠蠕动加快而腹泻吸收不良，摄入的营养物质不足以维持机体的消耗，便进一步动用身体的储备能量，使人变得消瘦；由于神经系统的兴奋性增强、代谢产生的热量增加，又往往会导致患者多汗、怕热，手抖；此外，患者还可能变得急躁、心跳加速、神经过敏等症状。大多数甲亢患者会出现甲状腺肿大，肿大的程度有轻有重，也有甲亢患者甲状腺不肿大。另外，大约有40%—50%的患者还会有眼球突出。 得了甲亢应该怎么治疗呢？有医生建议药物保守治疗，有医生说放射性碘131治疗是最有效的甲亢治疗方法，还有一部分医生建议手术治疗。到底哪种治疗方法最靠谱困扰着广大患者。其实三种方法都有自己的适应症和禁忌症，他们各有所长，互补其短形成完整的治疗体系。一、药物保守治疗。对于轻症、甲状腺Ⅱ度肿大以下的甲亢病人、妊娠合并甲亢、伴有增加手术风险疾病的老年患者或预期寿命较短的甲亢患者均可采用药物保守治疗，即是绝大多数初诊为甲亢患者的首选。2016年版ATA《甲亢和其他病因导致的甲状腺毒症诊治指南》指出除了妊娠早期、甲状腺危象以及对甲硫咪唑治疗过敏或不敏感的患者建议选用丙基硫氧嘧啶治疗外，对于其他任何选择药物保守治疗的患者均推荐选用甲巯咪唑治疗。一定要找正规医院专科医生诊治，不要自已买药按药瓶标签上的量自服，或自行按感觉、脉搏加减药量；症状重受不了时服一点药，症状轻时则停药不治疗；不要正规治疗了一段时间自以为病愈自行停药。甲亢的治疗是一个长期过程，必须坚持在医生指导下按医嘱服药，专科医生对药量的把握比较准确，治疗才会有效。药量忽大忽小不准确、不恒定，身体激素水平总是处于紊乱状态，治疗无效甚至起反作用。对于具有甲亢症状的老年患者以及静息时心率超过90次／分或同时存在心血管疾病的其他甲亢患者，国内外指南均推荐应给予β-受体阻滞剂治疗。应用心得安等β-受体阻滞剂治疗能减轻许多甲状腺毒症症状，尤其是心悸、震颤、焦虑和怕热症状，同时改善肌无力和震颤，还能改善易怒、情绪不稳和运动不耐受的程度。使用甲巯咪唑或者丙基硫氧嘧啶进行抗甲状腺药物保守治疗时一定要同时服用护肝药和升白细胞的药物，以防发生白细胞减少症和中毒性肝炎。治疗期间一定要除了监测甲状腺功能还必须监测肝功能和血常规。二、放射性碘131治疗放射性碘131治疗利用了碘131只在甲状腺组织聚集，而不被其他组织摄取。碘131在甲状腺中发出的β射线射程仅1毫米，可以破坏功能亢进的甲状腺组织，使肿大的甲状腺缩小。碘131治疗适用于有抗甲状腺药物治疗禁忌证者或者无效者，伴有增加手术风险疾病者或者曾经接受过手术或颈部外照射的甲亢患者，简而言之就是放射性碘131治疗适用于不适合药物治疗，同时有手术禁忌症也不适合手术治疗的甲亢患者。碘131治疗安全简便，费用低廉，效益高，总临床治愈率85％以上。在第1次碘131治疗后3～6个月，部分病人如甲亢治疗效果欠佳可做第2次碘131治疗。碘131治疗安全性毋庸置疑，它不会增加病人甲状腺癌和白血病等癌症的发病率。不会影响病人的生育能力和增加遗传缺陷的发生率。碘131治疗在体内主要蓄积在甲状腺内，对甲状腺以外的脏器，例如心脏、肝脏、血液系统等不造成急性辐射损伤，所以可以比较安全地用于治疗患有这些脏器合并症的重度甲亢病人。碘131治疗甲亢后的主要并发症是甲减。国外报告甲减的发生率每年增加5％，5年达到30％，10年达40％～70％。国内报告早期甲减发生率约10％，晚期达59.8％。甲减是碘131治疗甲亢难以避免的结果，选择碘131治疗主要是要权衡甲亢与甲减后果的利弊关系。发生甲减后，可以用优甲乐替代治疗，可使病人的甲状腺功能维持正常，病人可以正常生活、工作和学习，育龄期妇女可以妊娠和分娩。由于甲减并发症的发生率较高，在用碘131治疗前需要病人知情并签字同意 三、手术治疗手术治疗的适应证为：(1)中、重度甲亢长期药物治疗无效或效果不佳；(2)停药后复发，甲状腺较大且不希望接受碘131治疗者；(3)存在无功能或低功能较大结节者、合并甲状旁腺功能亢进症的甲亢；(4)对周围脏器有压迫或胸骨后甲状腺肿；(5)疑似或已证实与甲状腺癌并存者；(6)儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者；(7)妊娠期甲亢药物控制不佳者，可以在妊娠中期(第13～24周)进行手术治疗。简而言之就是手术治疗主要适用于药物治疗无效且伴有需要外科干预的甲状腺肿大或甲状腺／甲状旁腺结节的患者，或者不耐受药物治疗且不希望接受碘131治疗者。手术一刀治二病。2016版ATA指南建议的外科术式为甲状腺全切除和(或)近全切除。该方法与甲状腺次全切除术的并发症发生率无明显差异，但可有效避免甲亢的复发。行甲状腺切除术前需先用药物治疗1～3个月使甲状腺功能恢复正常。对大多数甲亢患者都会在术前应用复方碘化钾溶液或碘化钾饱和溶液治疗，以减少甲状腺血流、改善血管分布和术中失血。综上所述：1.绝大多数初诊为甲亢患者药物治疗是首选，除了妊娠早期、甲状腺危象以及对甲硫咪唑治疗过敏或不敏感的患者建议选用丙基硫氧嘧啶治疗外，对于其他任何选择药物保守治疗的患者均推荐选用甲巯咪唑治疗。2.一定要找正规医院专科医生诊治，必须坚持在医生指导下按医嘱服药，标准的药物治疗是1.5年－2年，进行抗甲状腺药物保守治疗时一定要同时服用护肝药和升白细胞的药物，以防发生白细胞减少症和中毒性肝炎。3.有抗甲状腺药物治疗禁忌证者或者无效者，考虑碘131治疗或者手术治疗。手术治疗主要适用于药物治疗无效且伴有需要外科干预的甲状腺肿大或甲状腺／甲状旁腺结节的患者，一刀治二病。碘131治疗适用于不适合药物治疗同时有手术禁忌症也不适合手术治疗的甲亢患者。本文系周静医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。