王西墨
主任医师 教授
副院长
普外科江涛
主任医师 教授
副院长
普外科赵永捷
主任医师 教授
普外科主任
普外科曹丽萍
主任医师 教授
3.6
普外科张金泰
主任医师
3.4
普外科王育瑞
主任医师
3.4
普外科徐靖
主任医师 讲师
3.4
普外科刘兴强
主任医师
3.4
普外科郑文忠
主任医师
3.4
普外科郭玉玺
副主任医师
3.4
邢亚利
副主任医师
3.4
普外科丁钋
副主任医师
3.4
普外科索宗武
副主任医师
3.4
普外科谢加东
副主任医师
3.4
普外科薛春利
副主任医师
3.4
普外科韩可瑜
副主任医师
3.4
普外科闫洪铭
副主任医师
3.4
普外科马全友
副主任医师
3.4
普外科董默
副主任医师
3.4
普外科曹磊
副主任医师
3.4
张巨东
主治医师
3.4
普外科韩旺
主治医师
3.4
普外科王金淼
主治医师
3.4
普外科陶为杰
医师
3.3
普外科刘彦宏
医师
3.3
腹部手术后肠梗阻手术时机与方式回顾性分析白志津1 江涛2(1 天津医科大学研究生院 天津300070;2 天津人民医院)摘要:目的 探讨腹部手术后肠梗阻的手术时机和方式的选择。方法 回顾性分析天津人民医院2007年1月-2009年12月收治腹部手术后肠梗阻266例患者的临床资料。非手术治疗组179例,手术组87例,选取原始手术类型,肠梗阻原因,手术前时间等参数进行分析。结果 非手术治疗组179例,175例患者肠梗阻缓解(97.76% 175例/179例),4例死亡;手术组87例,肠梗阻缓解81例(93.10% 81例/87例),6例死亡。两组死亡原因均为恶性肿瘤腹腔复发或广泛转移所致。讨论 腹部手术后肠梗阻的手术时机及方式的选择至关重要。肠绞窄或有绞窄趋势应立即手术。对于积极非手术治疗超过7天的病例应高度重视,谨慎评估后应采取手术干预;对于无法去除病因的患者,姑息性手术也很必要。关键词 腹部;术后肠梗阻;手术时机;手术方式Abstract Objective To investigate the selection of surgical opportunity and modus of abdominal postoperative intestinal obstruction. Methods A retrospective clinical date analysis of 266 cases of the abdominal postoperative intestinal obstruction from January 2007 to December 2009 in People’s Hospital of Tianjin. 179 cases underwent non-surgical treatment, 87 cases were operated. To analysis the original surgery, the cause of intestinal obstruction, the preoperative time and other parameters. Results 179 cases underwent non-surgical treatment, non-surgery patients recovered in 175 accounts for 97.76 percent(175/179), 4 cases were dead. 87 cases receive surgery,surgery patients recovered in 81 accounts for 93.10 percent(81/87),4 cases were dead. All dead patients were died of abdominal relapse or metastasis of malignant tumor. Conclusion Operative opportunity and manner of abdominal postoperative intestinal obstruction is very important. The strangulating intestinal obstruction or has the strangulation tendency to be supposed immediately the surgery. The cases of non-surgical treatment for more than 7 days should attach great importance and take surgical intervention after careful assessment. It is necessary for them to operate palliative, if some patients been unable to remove the cause.Key words Abdomen;Postoperative intestinal obstruction;Surgical opportunity;Surgical modus 术后肠梗阻是腹部术后的常见并发症,其发生率约为40%【1】,若处理不当,极易使病情加重,出现腹腔感染、肠坏死等严重情况,影响治疗效果,危及病人生命。虽然造成术后肠梗阻的原因很多,且大部分病例经非手术治疗均可缓解或痊愈,但仍有部分病例需手术治疗。因此如何掌握手术与非手术的尺度,选择适宜的手术时机对提高患者的预后非常重要。本文总结天津市人民医院2007年1月-2009年12月收治266例腹部手术后肠梗阻患者,重点对87例手术患者的临床资料进行整理分析与讨论。1 临床资料1.1一般资料 本组266例患者中,179例非手术组,男93例,女86例,107例在72小时内缓解,68例超过72小时后获得缓解,最长观察时间为8天,平均观察时间为4.4±3.6天。手术组87例,男43例,女44例,最短发病至手术时间3小时,最长发病至手术时间43天,术前平均治疗时间为8.63±6.73天。87例行手术治疗患者,占本组全部病例的32.71%(87/266),占同期全院腹部手术比例为1.45%,其中绞窄性肠梗阻行手术31例(35.63% 31/87)。1.2诊断标准 所有患者均有腹部手术史,肠梗阻距最后一次手术的时间4天~50年。肠梗阻的诊断依据《黄家驷外科学(第7版)》【2】,所有患者均具有机械性肠梗阻的一般表现:阵发性腹痛,伴腹胀、恶心、呕吐,自肛门排气减少或停止排气排便。所有患者均行腹部平片显示气液平面或肠袢扩张,175例患者行腹部CT检查提示肠壁水肿、增厚、肠腔积液积气或腹腔内渗出、腹腔包块等。1.3 腹部手术原发病分类:表1 266例腹部手术原发病分类 胃小肠结直肠阑尾胆囊泌尿系妇科疾患其他合计非手术组1518861593258179手术组784584211287合 计2226131231353610266266例患者中胃肠道术后发生肠梗阻的患者约占75.94%(202/266),其中结直肠手术发生率最高64.85%(131/202)。1.4手术组肠梗阻病因:表2 87例手术患者肠梗阻病因粘连恶性肿瘤吻合口狭窄肠系膜动脉 血 栓粪石合计良 性 病因 术 后41001143恶 性 病因 术 后162440044合 计5724411871.5手术组手术方式表3 87例肠梗阻手术术式肠粘连松解术肠切除术肠造瘘术肠捷径术合计良 性 病因 术 后19204043恶 性 病因 术 后81017944合 计2730219871.6手术组手术时间距发病最短术前治疗时间为3小时,最长术前治疗时间为43天,术前平均治疗时间为8.63±6.73天。其中24小时以内28例,24~72小时19例,72小时以上40例。2 方法2.1 治疗方法 本组266例患者均先行规范的中西医结合非手术治疗,具体治疗方法包括:禁食水、胃肠减压、肠外营养治疗、低压中药灌肠(中药制剂为我院自制保元行气汤)、抗生素经验性治疗及纠正酸碱失衡和水电解质紊乱等。在治疗过程中,需密切观察病情变化,尤其是腹部体征变化,慎重且及时选择中转手术时间及方法。2.2 统计学处理 应用SPSS13.0统计学软件,计量资料以均数±标准差表示。计数资料用频数表示。3 结果3.1非手术组179例中,107例在72小时内缓解,68例超过72小时后获得缓解,平均观察时间为4.4±3.6天。手术组87例(32.70%)经非手术治疗病情无改善或加重而行剖腹探查术。3.2手术组87例患者,行单纯粘连松解术27例,其中2例为腹腔镜粘连松解;肠部分切除吻合术30例;肠造瘘术21例及肠捷径吻合术9例。3.3本组266例患者中,非手术治疗179例,175例患者肠梗阻缓解,4例死亡;手术组87例,6例患者死亡,死亡原因均为恶性肿瘤术后腹腔肿瘤复发或广泛转移所致肠梗阻。4 讨论4.1肠绞窄的判断与评估 对于肠梗阻,临床外科医生面临的最重要的首要工作是排除该梗阻是否是绞窄性肠梗阻,即有无肠绞窄或肠坏死。因为绞窄性肠梗阻应立即手术或采取其他有创治疗技术与手段。但在临床实践中有时判断存在肠较窄肠坏死与否比较困难,陈卫国等【3】选取51例机械性完全性小肠梗阻患者对术前的症状、生命体征、化验及影像学检查共15项参数进行统计学计算,每个参数对于绞窄组和非绞窄组,无论在灵敏度和特异性其差异均无统计学意义。急性肠梗阻的基础理论认为:当出现下述情况时,认为有肠绞窄的可能:(1)腹痛发作急骤,腹痛程度重,腹痛由阵发性转为持续性,或阵发性腹痛发作时间越来越频繁;(2)有腹膜炎体征;(3)呕吐物或排泄物为血性物,或腹腔穿刺抽出血性液体;(4)病情发展迅速,早期出现休克,抗休克治疗后改善不显著;(5)腹胀不对称, 局部有固定压痛或明显压痛的不对称肿块;(6)血清学检查:血清磷、肌酸激酶及同工酶水平明显升高;(7)放射学检查:肠腔扩张越来越宽,盆腔内密度高,肠袢间距增宽,充气扩张肠袢等。典型病例可能符合上述特点的多项或全部,而面对不典型的病例外科医生很难做出剖腹探查的决定。本文手术组87例患者,手术证实有31例为绞窄性肠梗阻。其中25例术前诊断,其余6例患者术中诊断。分析肠绞窄的原因:(1)在既往存在腹腔和/或肠粘连的基础上,由于某种因素的激惹形成内疝或小肠扭转;(2)多处粘连带致使小肠的闭襻样梗阻,血运障碍出现肠坏死;(3)梗阻时间较长,肠腔扩张明显,腹腔压力增高甚或出现腹腔间隙综合征,造成肠壁局灶状坏死穿孔。作者认为,为尽可能正确判断肠绞窄:(1)腹腔穿刺是一项简便直接的手段,注意穿刺液的性质和气味,结合穿刺液的常规检查,对诊断帮助甚大,必要时重复穿刺;(2)经胃管或肠减压管注入泛影葡胺的腹部CT检查对判断梗阻部位,肠腔扩张程度与肠壁的变化以及肠腔积液和腹腔渗液均优于腹平片,可提供绞窄性肠梗阻的量化指标;(3)动态监测肌酸激酶及同工酶,检测数值的持续升高,结合腹部情况的加重,参考影像学资料,可帮助评估手术适应症;(4)注重胃肠减压或肠减压内容物是否血性,以及频繁的少量的血样便,提示出现肠粘膜甚至肠壁全层的缺血坏死;(5)要密切观察非手术治疗效果,首先是腹部体征,其次是全身情况和内环境状态,两者的恶化提示临床可能存在肠绞窄。4.2手术时机的掌握 本文非手术组179例,107例在72小时内缓解,68例超过72小时后获得缓解,平均观察时间为4.4±3.6天,最短缓解时间16小时,最长缓解时间为8天。急性单纯性机械性肠梗阻按照诊疗常规的非手术治疗,多数病例在3天左右可缓解,本组资料最长缓解期为一周。手术组87例,最短发病至手术时间3小时,最长发病至手术时间43天,术前平均治疗时间为8.63±6.73天。这些患者在院内外均经历了或长或短的非手术治疗,但手术证实其梗阻原因:肠管粘连成角,肠管粘连成团,粘连带压迫,粘连处肠管局部纤维化狭窄,吻合口狭窄梗阻和肿瘤复发,这些病因是不可能用非手术疗法解决的。本组40例手术患者非手术治疗时间超过3天,最长时间为43天,手术证实有22例因粘连紧密成角或肠管粘连成团,很多狭窄段肠管肠壁已纤维化,弹性差;2例吻合口狭窄,即使继续非手术治疗也无法解除梗阻。如在上述情况下不手术治疗,则可能延长患者康复时间,增加住院费用,甚至出现肠坏死情况致生命危险。本组延长观察时间患者,有2例出现性肠绞窄肠坏死而行肠切除术。有学者提出如果急性肠梗阻积极非手术治疗24-72小时内未缓解视为手术指征【4】,本组资料显示结合临床实际情况可适当延长至一周。本组部分病例非手术治疗时间过长,主要的经验和教训:(1)患者肠梗阻为反复发作不全性肠梗阻,腹痛不剧烈、可少量排气,故使医生错误判断期待梗阻能完全缓解,延长观察时间;(2)40例患者中有26例患者为恶性肿瘤术后,由于担心是肿瘤复发、浸润、播散所致的癌性肠梗阻。臆断癌肿已腹内广泛转移,致使观察时间延长。4.3 腹部CT对肠梗阻手术时机选择的价值 本组资料全部266例患者有175例行腹部CT检查,其中87例手术患者有61例行CT检查,均显示肠管扩张积液、管壁增厚等肠梗阻征象。31例绞窄性肠梗阻中有17例行CT检查显示肠壁出现分层改变;肠壁环状皱襞消失;肠系膜密度增高,呈云雾状;肠系膜血管失去正常结构,逐渐变粗呈放射状;腹水等。这给我们提供及时有效信息,并结合临床给予患者手术治疗。有报道称【5、6】对于绞窄性肠梗阻,CT显示梗阻小肠肠壁厚度平均1.2mm,非绞窄组肠壁0.4mm,对绞窄性肠梗阻诊断的敏感性及特异性超过90%。可见,腹部CT对于绞窄性肠梗阻的判断有一定帮助,但本组病例数较少,仍需要积累更多的经验加以探讨。4.4 恶性肿瘤术后肠梗阻的处理 本组资料恶性病因术后肠梗阻的原因最多是肿瘤复发或转移20例(见表2),粘连和吻合口狭窄也是常见原因,尤其是术后早期或近期出现的肠梗阻,更不能排除上述可能。对梗阻是否由于恶性肿瘤术后腹腔广泛转移或复发所致应详细评估,包括原发肿瘤的生物学性质,TNM分级,手术程度(R0,R1,R2,姑息性手术),术后综合治疗的多方面的资料收集分析,更要注重对腹腔内外组织器官有无复发转移证据的检查,必要时应强调增强CT、MR,甚至PET-CT的重要性,以便制定合理的治疗方案。本组9例患者肿瘤复发或转移仅在局部或仅浸润短段肠管,符合姑息性切除的指证,施行肠切除术可明显改善患者的生活质量。对于恶性肿瘤术后腹腔广泛转移或复发、术中发现肠管广泛粘连且与腹壁或盆腔无法分离、发现肠管高度扩张而使管壁变薄,强行切除吻合易出现吻合口瘘,可行肠造瘘或肠捷径术。本组患者有26例行肠造瘘或肠捷径术,可见恶性肿瘤术后肠梗阻即使无法去除病因,采取姑息性手术也可以缓解肠梗阻,改善生活质量。5 结论:对于腹部手术后肠梗阻的手术治疗,我们应持积极态度。非手术治疗的时间把握在一周左右,期间认真识别和评估肠绞窄或有绞窄趋势的各项指标;对非手术治疗期超过一周的患者仔细评估后应积极手术探查。对于恶性肿瘤术后肠梗阻原因不应认为主要是腹腔转移或复发所致,从而放弃手术,要根据具体情况必要时手术干预。单纯肠粘连松解或肠切除术是主要手术方式;对于无法行肠切除术,尤其是恶性肿瘤腹腔广泛转移的患者,给予肠造瘘或肠捷径术,也可使患者解除痛苦。参考文献1, Ellish B.The clinical significance of adhesions:focuson intestinal obstruction.Eur J Surg(Suppl),1997,557:5-9.2, 吴孟超,吴在德.黄家驷外科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社.2008:1488-1490.3, 陈国卫,刘玉村.肠梗阻的手术适应证和剖腹探查[J].中国实用外科杂志,2003,23(7):398-399.4, Bizer Ls,Liebling RW,Delany HM,et a1.Small bowel obstruction:the role of non-operative treatment in simple intestinal obstruction and predictive criteria for strangulation obstruction[J].Surgery,1981,89:407-413.5, 明兵,李振勋,高源统,等.CT在机械性肠梗阻诊断的作用[J].中华放射学杂志,2002,36(10):896.6, Iain D.C,K,Mervyn A,Kroeker HM.Biphasic CT with mesenteric CT angiography in the evaluation of acute mesenteric ischemia:initial experience[J].Radiology,2003,229(1):91.
江涛 王西墨 徐靖 尹注增(300120)摘要:作者在为胰头癌施行根治性胰十二指肠切除术的过程中,依据实践,结合文献复习,针对目前的某些热点问题,提出应避免主动性姑息性胰十二指肠切除术。提倡淋巴结廓清
患者:检查及化验:结肠癌治疗情况:到目前为止还从未治疗。病史:患者,71岁,十一个月前曾做过心脏搭桥手术,术后一直贫血,今年冬天患长达两个月的发烧,22日在静海县医院做强化CT发现患有结肠癌。本患者是
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