张岩
主任医师 教授
科主任
心血管内科丁文惠
主任医师 教授
大内科主任
心血管内科马为
主任医师
3.9
心血管内科霍勇
主任医师 教授
3.8
心血管内科郑博
主任医师 副教授
3.8
心血管内科洪涛
主任医师 教授
3.8
心血管内科李建平
主任医师 教授
3.7
心血管内科龚艳君
主任医师 副教授
3.7
心血管内科张宝娓
主任医师 教授
3.7
心血管内科陈明
主任医师 教授
3.7
周菁
主任医师 副教授
3.7
心血管内科盛琴慧
主任医师 副教授
3.7
心血管内科吴林
主任医师 教授
3.6
心血管内科蒋捷
主任医师 副教授
3.6
心血管内科崔文欣
主任医师 教授
3.6
心血管内科齐丽彤
副主任医师 副教授
3.6
心血管内科孟磊
主任医师
3.6
心血管内科易铁慈
副主任医师
3.6
心血管内科王新刚
副主任医师 副教授
3.6
心血管内科吴树燕
主任医师 教授
3.6
李琳
主任医师 教授
3.6
心血管内科李康
主任医师
3.6
心血管内科韩晓宁
副主任医师
3.5
心血管内科褚松筠
主任医师
3.5
心血管内科丁燕生
副主任医师 副研究员
3.5
心血管内科李昱熙
副主任医师
3.5
心血管内科张龙
副主任医师
3.5
心血管内科刘琳
副主任医师
3.5
心血管内科莫合塔伯尔·莫敏
副主任医师
3.5
心血管内科于扬
副主任医师
3.5
刘兆平
副主任医师 讲师
3.5
心血管内科杨颖
副主任医师
3.5
心血管内科贺鹏康
副主任医师
3.5
心血管内科王洁
副主任医师
3.5
心血管内科杨帆
副主任医师
3.5
心血管内科刘胜聪
副主任医师
3.5
心血管内科高澜
主治医师
3.5
心血管内科周荣彦
主治医师
3.5
心血管内科杨洋
主治医师
3.5
心血管内科王春燕
主治医师
3.5
陈尔冬
主治医师
3.5
心血管内科赵静
主治医师
3.5
心血管内科王智
主治医师
3.5
心血管内科夏驭龙
主治医师
3.5
心血管内科施秋萍
主治医师
3.5
心血管内科张斌
主治医师
3.5
心血管内科金汉
主治医师
3.5
心血管内科翁浩宇
主治医师
3.5
心血管内科胡丽华
主治医师
3.5
心血管内科高于斯
主治医师
3.5
今天与各位患者朋友分享一个通过好大夫平台咨询并成功治疗的患者案例。希望通过这个案例,让大家对肾动脉狭窄合并肾功能不全的介入治疗有更清晰的了解。这位患者是一名61岁的女性,左肾为单肾,右肾多年前因手术切除。她的病情表现为恶化的高血压和急性肾衰竭,肌酐水平最高曾达到300多。不过,她的肾脏大小正常,一年前的肌酐水平还是正常的,由此推测发病时间应该并不长。超声检查怀疑可能患有肾动脉狭窄。当地医院还进行了CTA和肾动态检查。在这里,我想提醒其他大家注意,对于肾功能不全的患者,在进行增强CT检查时一定要谨慎,评估肾动脉应该优先选择不使用造影剂的MRA。由于当地医院拒绝给患者手术,说透析是唯一的选择。患者的家属通过在线咨询来到门诊求助,我为她安排了住院治疗。患者入院时有严重的心衰和高血压,血压高达240/120mmHg。我们当天为她放了临时透析管,通过静脉泵和多种降压药物将血压降至180mmHg左右。一周后,尽管口服四种降压药物,血压仍维持在160mmHg左右。由于患者只有一个肾脏,且病情非常严重,因此在手术前我们反复查看了来自当地医院的CTA影像,以确定左肾动脉开口与椎体的位置关系。如果我首诊的话,会使用MRA来进行影像重建,可以避免使用造影剂打击肾脏。这样可以更准确地定位肾动脉开口的位置,从而便于介入手术中无需使用造影剂也可以完成手术。我们与患者的家属进行了充分沟通,力求在使用最小剂量造影剂的情况下进行肾动脉支架介入手术。事实上,如果必要的话,我们甚至可以实现所谓的“零造影剂”。手术过程中,只使用了2毫升的造影剂稀释液来确认肾动脉开口的位置。接着,通过压力导丝稍作尝试,就成功找到了左肾动脉狭窄的开口。手术前的MRA(在这个案例中是CTA)非常重要。当压力导丝穿过病变进入肾动脉后,我们可以利用压力传感器明确病变区域是否存在压力差。为达到不再使用额外造影剂的目的,术中选择使用血管内超声(IVUS)来评估狭窄程度、参考血管直径和病变长度,以便选择合适尺寸的支架。病变远端的参考血管直径往往是不规则的形状,很多情况下无法准确判断。但是,IVUS可以准确测量最小断面积和狭窄程度。随后的手术相对简单,我们使用压力导丝作为工作导丝,并结合IVUS、预扩张球囊和骨性标记来进行定位,成功地植入了支架。最终,通过IVUS可以评估支架与血管壁的贴合情况和位置。可以看到,支架成功地稍微伸入主动脉,并且整体贴合良好。手术结束后,通过FFR测量,压力差消失了。最后,我们使用2毫升的造影剂稀释液评估了股动脉穿刺位置,并成功使用缝合器进行了缝合。整个手术过程包括FFR术前术后测量、IVUS和支架植入,共耗时40分钟。令人欣喜的是,手术后患者在当晚自主排尿3000毫升,第二天早上血压为120mmHg,肌酐降至144。在出院前,我们拔除了临时透析管,预计患者很有可能不再需要透析。我们还将对患者进行长期的随访观察。对于慢性肾病患者来说,造影剂的影响尤为重要。尽管我听说过二氧化碳造影的方法,但我个人并没有亲眼见过,似乎这种方法并不普及。术前术后的水化是减小造影剂对肾损伤发生几率的被动手段,但对于基础肾功能不全的患者,术后造成造影剂相关肾病(CIN)的风险并不低。目前在临床实践中,许多患有肾动脉狭窄的患者肾功能或多或少都存在异常。北京大学第一医院的心内科、肾内科和影像科等多个高水平学科团队,已经建立了完善的流程,完全可以通过MRA、FFR和IVUS等技术将对比剂引起的肾损伤风险降到最低。此外,我们正在进行关于肾动脉狭窄功能学评估的FAIR-pilot研究,目前已经有5家医疗中心的近50余例患者参与了研究,接受了精准评估与手术。我们也期待能为广大患者带来更好的治疗效果。李昱熙副主任医师每周专家门诊时间:周二下午,周五下午。若挂不上号,可以为肾动脉狭窄患者提供加号和线上咨询服务。
大家都了解冠心病急性发作危险非常大,所以有些人出现心悸、心沉重、偶有胸痛、发作时四肢发软、害怕、身上冷、手心热等症状时就会怀疑自己是否得了冠心病。下面就带大家了解下如何从症状鉴别冠心病的“真伪”一、初步判断是不是冠心病时,主要看哪几个方面?1、典型的心绞痛症状有以下特点:①部位:通常位于胸骨后或左前胸,少数可位于咽部、上腹部、下颌等部位,每次发作的部位通常恒定不变;②性质:通常为重物压迫样、压榨感、紧缩感、束带感等钝痛性质,有的患者表现为哽噎感,一般不会是针刺样、刀割样、烧灼样锐痛;③持续时间:一般为几分钟,不会仅持续几秒钟,如果典型症状持续超过15分钟应考虑排除心肌梗死可能;④诱发原因:通常在体力活动或情绪波动的当时发生,一般不会表现为经过较长时间劳动后在停下休息时出现症状;⑤缓解方式:停止活动、休息后可缓解,含服硝酸甘油后迅速缓解,一般不会表现为“含硝酸甘油后十来分钟缓解”;⑥放射部位:可以在胸部不适症状发作同时感觉到左肩、左背、左上肢不适;7.伴随症状:严重时可以伴有出汗。 心肌梗死的症状性质与心绞痛相似但程度剧烈得多,持续不缓解,可伴出汗、恶心、濒死感。2、心电图:心肌缺血的典型心电图表现是症状发作时ST段水平或下斜型下移、T波倒置,症状缓解后迅速恢复正常。要点是心电图变化与症状密切相关,如果是体检心电图有“ST-T改变“但与症状无关且长期无动态变化则无诊断价值。3、危险因素:如果是高危人群且症状典型则判断准确性较高二、通过症状判断冠心病的相关问题1、冠心病的典型症状是什么?心绞痛是判断的关键吗?冠心病心绞痛的典型症状是活动当时出现胸部闷痛,停止活动后休息几分钟可缓解,在同样活动量情况下症状反复出现。急性心梗的症状性质与心绞痛相似但程度更严重、持续数小时不缓解,可以有饱食、情绪激动、大量吸烟等诱因,也可无明显诱因。相当多患者在心梗前并无明显心绞痛症状发作史,所以以前没有心绞痛不能作为排除心梗的证据。2、心绞痛到底是怎么痛?心绞痛是由于冠状动脉供应给心肌的血液不能满足心肌代谢的需要,心肌缺血状态下局部酸性代谢产物积聚刺激神经产生的不适感。“绞痛”在医学上通常指缺血引起的疼痛。3、症状的严重程度跟冠心病的严重程度是否有关系?症状的严重程度与冠心病的严重程度并不是绝对对应的关系。一般情况下心肌梗死的症状比心绞痛要严重得多,但临床上也有一些病人(主要是高龄、糖尿病人)在心梗发生时没有任何痛的感觉而是在继发心功能衰竭后因为心衰的症状就诊。另一方面,不同的患者之间由于痛觉的敏感性不同,不能认为痛得厉害的病情就重。4、冠心病的非典型症状是什么意思、都包括哪些?是否容易被误认为其他疾病?心绞痛的非典型症状指疼痛部位、性质、持续时间、诱因等任一方面不典型。可以表现为牙痛、咽痛、腹痛等,可能被误认为牙病、急腹症等。5、有没有无症状的冠心病?有,冠心病临床分型中有一型叫作隐匿性冠心病,也叫无症状心肌缺血,表现为患者无心绞痛症状但运动心电图等客观检查中发现有心肌缺血的证据。6、对于症状不典型或无症状的冠心病,如何做到早发现?症状不典型的冠心病,只要是症状与体力活动密切相关,及时到心内科找有经验的医生咨询,通常能够得到及时诊断。完全无症状的冠心病较难做到早期诊断,高危人群可定期到大医院心内科检查。三、通过高危因素判断冠心病的相关问题1、高危人群主要是指哪些人?通常多少岁以上出现症状的人需重点考虑是否冠心病?冠心病危险因素包括:中年以上男性、绝经后女性、高血压、脂代谢紊乱、糖尿病、肥胖、体力活动过少、吸烟、早发动脉粥样硬化家族史(直系亲属中男性55岁以前、女性65岁以前发病)、高同型半胱氨酸血症等。高危人群是指同时拥有多个危险因素的人。男性45岁以上、女性55岁以上出现相应症状应考虑除外冠心病。2、如果二三十岁的年轻人出现了冠心病的典型症状,是否需要判断为冠心病?现在年轻人发生冠心病甚至急性心肌梗死并不少见,我接诊的冠心病患者年龄最小的男性15岁、女性23岁。所以只要是出现典型的症状都应该考虑排除冠心病的可能。3、既往病史主要关注哪几方面?高血压、高胆固醇血症、糖尿病,心肌梗死、脑卒中、外周血管动脉粥样硬化病史、心力衰竭史等。4、冠心病人是否一定会有血脂、血糖、血压的改变?虽然高血压、脂代谢紊乱、糖尿病是冠心病危险因素,但并不等于所有冠心病患者都有这些因素存在,实际上找不到任何危险因素的人发生冠心病甚至急性心梗的例子并不少见。这是因为目前医学对冠心病发病的原因还远远没有研究清楚。5、没有发现三高的人,但出现心绞痛、胸闷气短等症状,是否需要排查冠心病?当然需要,原因同上。四、有没有看似冠心病,但其实根本不是冠心病的?大家应该如何区分?太多了。主动脉瓣狭窄、肥厚梗阻性心肌病可以有典型心肌缺血表现,但这种缺血不是由于冠状动脉原因造成的,所以不能诊断为冠心病。心脏神经官能症、焦虑抑郁状态、更年期综合征都可以有貌似冠心病的临床表现,需要到心内科找医生确诊。
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