多发性骨髓瘤是一种起源于浆细胞的恶性血液系统疾病,从发病的情况来看,有三个基本特点,一是起病有一个相对较缓的过程;二是普通人群发病率比较低,大约占所有恶性肿瘤疾病的1%,血液系统肿瘤的10%左右;三是本病发病年龄较高,平均发病年龄55岁左右,90%以上都大于40岁,小于40岁者仅约1~3%。那么,是什么原因导致我们正常人群患多发性骨髓瘤呢?目前,多发性骨髓瘤的发病原因尚不清除,其可能的危险因素大概有以下几种。一、年龄因素导致多发性骨髓瘤的发生。年龄可能是多发性骨髓瘤发病最有意义的危险因素。本病在40岁以下人群中发病罕见,但为什么多发性骨髓瘤会随着年龄的增加发病率会明显增多呢,其原因仍不明确。二、辐射接触因素导致多发性骨髓瘤的发生。有学者总结日本广岛、长崎原子弹爆炸幸存者在1950~1976年间,多发性骨髓瘤的发病率明显增加;但另有学者在1986年重新分析评估了所有既往病例否定了放射接触与多发性骨髓瘤发病率相关的结论。另外,与放射相关的职业工作者、诊断和治疗性X线接触以及核工业工作者也存在风险,但一项对27000例中国X线诊断工作者的研究显示,多发性骨髓瘤的发病风险在有30年工龄的X线工作者较非X线接触的其他医学工作者中并未增加。三、职业及环境因素导致多发性骨髓瘤的发生。有资料显示从事农业工作者(特别是农夫)患多发性骨髓瘤的风险明显增加,这可能和接触粉尘、黄曲霉素、某些人畜共患病毒、农用化学剂、杀虫剂等有关;但也有持相反观点者。其他如重金属、苯及其他化学物质、石油及燃料燃烧、染发等也有增加患多发性骨髓瘤的风险性。四、非职业性暴露因素导致多发性骨髓瘤的发生。药品如某些镇静剂、兴奋剂、抗生素等可能与多发性骨髓瘤的发病风险相关,甚至有人认为吸烟喝酒也与多发性骨髓瘤的发病风险相关,但也有否定者。五、家族和遗传因素导致多发性骨髓瘤的发生。不同民族、人种的多发性骨髓瘤发病率是不同的,美国黑人的发病率是白人的2倍;日本人、中国人的多发性骨髓瘤的发病率最低,即便是移民到欧美国家的日本人和中国人,仍长期保持着低水平的发病率。在有多发性骨髓瘤病史的患者一级亲属中,多发性骨髓瘤的风险呈3~6倍增加,虽然多发性骨髓瘤的发生具有家族性,也有一些遗传性标志的研究,但还没有结论性证据表明多发性骨髓瘤是一种遗传性疾病。六、慢性抗原刺激与免疫功能紊乱,对免疫系统的反复或慢性抗原刺激可能会诱发多发性骨髓瘤。某些基础性疾病如类风湿性关节炎患者的多发性骨髓瘤的发病率要增加2倍,一些病毒性感染如疱疹病毒,艾滋病毒等感染的患者,多发性骨髓瘤的发病风险也会增加。七、社会经济状况因素导致多发性骨髓瘤的发生。曾有人认为,在生活水平较高的地区多发性骨髓瘤的发病率亦较高,但目前已遭否认。美国黑人家庭多发性骨髓瘤的发病率并不能以家庭环境、经济收入状况来解释;近来人们普遍认为生活水平较低的人群由于生活环境比较恶劣、危险因素接触较多或相对容易而成为易感人群。
一、概述血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP)是一种以微血管性溶血性贫血,血小板减少性紫癜,神经系统异常,伴有不同程度的肾脏损害及发热为主要临床表现的严重的血栓性微血管病。其组织病理学检查发现,TTP患者微循环的微小动脉和毛细血管中有玻璃样嗜酸性物质的形成,并证实这种病理变化是以血小板血栓形成为主。TTP是一种罕见的疾病,1924年Eli Moschcowitz报道了第一例本病患者。本病发病率早期报道 1/100万,但近年来 TTP的发病率有上升的趋势,约2-8/100万,据美国20世纪90年代的调查显示,其发病率约为3.7/100万,仅据2004年统计结果,国外发病600余例 国内发病100余例。目前,国内尚未见到相关的流行病学统计。病人以女性为多,任何年龄均可发病,但最常见的发病年龄多为20~60岁,没有地域或种族的差异。本病起病急聚,病情险恶,如不能及时治疗,病死率高达95%。1976年间,Bukowski、Hewlett等采用血浆置换来治疗TTP患者,取得了很大成功,病死率明显下降,目前通过血浆置换治疗,其病死率已逐渐下降到10%~20%,存活率已超过90%。近年来随着对TTP发病机制的不断深入研究,使之在对本病的诊断与治疗方面也得到了不断的完善和提高。二、发病机制TTP的发病机制长期以来并没有得到明晰的认识,从而带来在临床诊断和治疗中的困惑。直到1982年Joel Moake等在TTP患者的血清中发现并证实了存在一种超大分子的vWF因子 (ultralarge multimers of von Willebrand factor, UL-vWF),才逐渐奠定了有关研究TTP发病的病理机制的基础。1996年,Furlan、Tsai、Lian等学者从血清中分离出一种可以剪切vWF的金属蛋白酶,而同时在临床的研究中也发现TTP患者缺乏这种蛋白酶。2001年,Geririseten、Fujikawa、Zhang等学者分别应用不同的方法纯化得到该酶,确定了该蛋白酶是属于ADAMTS (A Disintegrin And Metalloprotease with ThromboSpondin 1 repeats)金属蛋白酶家族成员,并命名为血管性血友病因子裂解酶(ADAMTS13),并将其基因定位于9q34位点。通过这一系列的研究,深刻地揭示了TTP的发病与ADAMTS13有密切的关系,对于TTP发病机制的认识也得到了更进一步的明确。(一)、血管性血友病因子裂解酶 ADAMTS13 (a disintegrin and metalloprotease with thrombospondin type 1 repeat)。1、 ADAMTS基本结构 ADAMTSl3基因定位于人类第9号染色体长臂上的q34位点上,cDNA全长37Kb,含29个外显子,ORF为4294 kb,编码1427个氨基酸。蛋白结构分析发现,它包含多个结构域:1个信号肽+1个前导肽+1个金属蛋白酶结构域(metalloprotease)+1个去整合素结构域(disintegrin)+1个血小板凝血酶敏感蛋白结构域(TSPl)+1个半胱氨酸(cys)富集区+1个间隔区(Spacer)+7个TSP重复序列(TSP2—8)+2个补体结合区(CUB)。 ADAMTS13的MDTCS(金属蛋白酶、解聚素、TSP1、半胱氨酸富集区和间隔区)是最重要的功能结构区,该结构显示,对于稳定DTCS核心构架的残存重要性是所有ADAMTS蛋白都必须是严格保守的。与此相反,在D,CA和S区域外周环,其ADAMTSs的长度和氨基酸序列却有很大的不同,提示在这个区域具有区别于每个ADAMTS家族成员的特异的功能(图1、图2)。图1、ADAMTSs金属蛋白酶家族的基本构成图2、ADAMTS13的基本结构蛋白前体含有1427个氨基酸残基,包含:S-信号肽(signal peptide),P-前导肽(propeptide),M-金属蛋白酶(metalloprotease),D-解聚素(去整合素结构域)(disintegrin domain,Dis)Cys-半胱氨酸富集区(cysteine-rich domain),Spacer-间隔区(spacer domain)1-8:凝血酶敏感蛋白(thrombospondin repeats, number 1~8,TSP)CUB:补体结合区(CUB domain)2、 ADAMTS13的突变和缺失: ADAMTSl3突变是导致遗传性TTP的基本原因 ,遗传性TTP患者大部分是复合杂合子,也有个别纯合子的报道,还有部分血缘相关家族病例。大约10%的病例发生ADAMTS13基因突变,引起遗传性的蛋白酶缺乏,导致家族性隐性TTP。ADMATS13突变位点是多样性的,在遗传性TTP,超过了80个不同的突变位点已经被确认(图3),这些突变中50%以上是错义突变,其它的有剪接位点突变、无义突变和移码突变等。在临床实践中,70%-80%的TTP患者其ADAMTS13缺乏是获得性的,是由一种短暂的随疾病缓解而消失的循环型自身抗体所抑制,97%-100%的患者可检测出ADAMTS13自身抗体,该抑制性抗ADAMTS13自身抗体主要是IgG,部分是IgG1和IgG4亚型,也可以是IgM和IgA型。最近的研究表明,获得性TTP的抑制性自身抗体主要的作用位点在ADAMTS13的半胱氨酸富集区和间隔区,但也有仅仅直接攻击抗原表位的,主要是前导肽、凝血酶敏感区和补体结合区,这些研究结果提示,获得性ADAMTS13的缺失是一个多克隆的自身抗体反应。图3、ADAMTS13部分突变位点示意图3、 ADMATS13的生物作用:(1)、关于超大分子量vWF(UL-vWF): UL—vWF主要由血管内皮细胞的weibel—palade小体和血小板a颗粒合成并分泌,血浆中的UL—VWF更多来源于血管内皮细胞的合成和分泌,由多个vWF单体在细胞内合成,首先通过C末端的二硫键进行尾一尾连接,组成二聚体,然后再由这些多个二聚体N末端的二硫键,通过首一首端相连而组成一种超大分子量的vWF多聚物。vWF多聚物分子量越大,其黏附活性就越强。与在正常人血浆中存在的vWF多聚物相比,UL-vWF与血小板膜糖蛋白GPⅠb和GPⅡb/Ⅲa的亲和力更高,能够在血流剪切力的作用下诱导血小板聚集。(2) 、ADMATS13的生物作用: ADAMTSl3是2001年新发现的一种金属蛋白酶,其主要功能是剪切在新生的富血小板血栓内的vWF因子,以防止溶血、血小板减少和组织梗塞。通过裂解机体内UL—vWF,从而防止微血管血栓的形成。 该酶在正常机体内可以特异性地裂解vWF的A2区的第1605位酪氨酸一1606位蛋氨酸之间的肽,从而使vWF裂解,保持正常的止血和血循环功能。当ADAMTS13缺乏或活性减低时,不能够有效的裂解vWF与血小板糖蛋白结合形成的UL-vWF分子,使之形成富含血小板和vWF的血栓,导致TTP的发生。(图4)图4、TTP发病机制模式图 (3)、ADMATS13的临床意义: 正常人ADAMTSl3的活性水平下限大多大于50%,上限因测量方法不同而有所区别。遗传性TTP患者,其活性都低于正常活性的5%~10%,甚至几乎为零。获得性TTP患者大部分也有重度降低,仅少数患者只是轻度和中度下降。总体来讲,ADAMTSl3活性检测具有一定的特异性和敏感性,分别为100%和97%。 诊断TTP:大量的研究资料显示,在急性TTP患者,其ADMAT13的缺乏或活性减低。在7组不同的研究资料中,ADAMTS13严重缺乏者占该组病例在64%以上的有5组,另2组分别为33%和48%。总体上,ADAMTS13严重缺乏者占急性TTP患者的48%-86%,因此,严重的ADAMTS13缺乏是TTP有别于其他微血管病理病变的特异的诊断性标志物。但也有学者研究发现,ADAMTS13的严重缺乏也可见于其他的微血管病变。 判断预后:在判断TTP预后方面,作为一个短期预后指标,ADAMTS13的检测也有重要的临床意义。有严重ADMATS13缺乏的患者,其TTP复发的危险性可增高30%,而没有严重缺乏者,其复发的危险性约为9%。通过检测抗ADAMTS13抗体发现,抗ADAMTS13抗体阴性者,缓解率可达100%,而抗ADAMTS13抗体阳性者,缓解率为67%-84%;同样,抗ADAMTS13抗体阴性者,死亡率几乎为零,而阳性者死亡率可达33%。因此,通过动态监测ADAMTS13,可有效地对TTP患者进行临床监测。(二) 、与凝血酶敏感蛋白1(TSP1)相关 凝血酶敏感蛋白1(TSP1)最初是在TSP-1被确定的,是依附于血小板α颗粒并释放其活性的多功能蛋白家族。ADAMTS13有8个TSP1重复序列(TSP1 repeats),其中第一个序列是在解聚区和半胱氨酸富集区之间,其它7个序列则在间隔区和两个补体结合区之间。有资料显示,第7、第8序列和补体结合区对于ADAMTS13蛋白酶活性无关紧要,而C-端的TSP1-6和CUB对ADAMTS13蛋白酶具有肯定的正性调节作用。凝血酶敏感蛋白1(TSP1)对vWF多聚体二硫键的还原在调节vWF多聚体的大小中具有重要作用,且临床检测TTP患者血浆中TSP1水平降低,因此推测TSP1也可能参与TTP的发病。通过免疫荧光法对遗传性TTP患者家族的研究发现,在TSP1-6重复序列区存在有p.C977W+p.A978_R979(p.C977W+p.A978_R979del mutation)核苷酸缺失性突变导致ADAMTS13缺失,也证实了TSP1的突变与遗传性TTP患者的相关性。(三) 、与内皮细胞损伤相关 内皮细胞表面与ADAMTSl3结合的位点为CD36,TTP患者血浆中产生抗CD36的抗体,从而阻断ADAMTSl3与内皮细胞结合,进而影响其裂解活性。由于内皮细胞损伤,导致由内皮细胞合成或产生的多种生物活性物质减少,如前列环素(PGI2) 。正常情况下PGI2 能抑制切应力诱导的血小板聚集,血液中PGI2 浓度减低,纤溶活性减弱,导致血管收缩增加,血小板聚集和凝固性增加(四) 、其他 1.小血管病变 文献报告TTP可伴发盘形或系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、类风湿性脊柱炎、多发性结节性动脉炎等,这些疾病的特点都有一定程度的血管炎病变。 2.弥散性血管内凝血(DIC) Takahashi等检测了10例急性TTP患者的血浆凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物(TAT)和纤溶酶-α2-抗纤溶酶复合物(PAP)。病人的TAT和PAP值均高于正常对照,但两者之间未见相关性。5例患者缓解后,其PAP和TAT值均明显下降,但其他止凝血指标未见异常。 3.前列环素(PGI2) 约60%的TTP患者用全血或血浆输注可以获得缓解,若用5%白蛋白治疗则病情恶化。研究发现,患者PGI2生成正常,但其降解速度加速,提示正常血浆中有一种能防止PGI2迅速降解的因子,它不存在于白蛋白中。此因子的半衰期为2周,它能延长PGI2的生物活性 其缺乏可导致PGI2减少,伴发微血管血栓形成。Hensby等(1979)报道TTP患者血浆中6酮-PGF1a减少,进一步证实这一学说。 4.免疫学说 有人认为在血栓性血小板减少性紫癜中所见到的血管病变系免疫损伤所致,用3H脯氨酸标记内皮细胞,用TTP患者的血浆孵育可使内皮细胞杀伤42%,对照组仅8.6%, 此外用TTP血清中的IgG可使内皮细胞杀死率达70%,而对照组仅16.8%。 这些研究结果提示,免疫因素在TTP,尤其是在获得性TTP的发病中起着重要的作用。三、病因及分类目前,根据病因可将TTP分为遗传性TTP和获得性TTP,后者又可根据诱发因素是否明确分为原发性(特发性)TTP和继发性TTP,如可继发于感染、药物、自身免疫性疾病、肿瘤、骨髓移植和妊娠等多种疾病和病理生理过程。(一)、遗传性TTP 是一种在新生儿和儿童极其罕见(其发生率约为百万分之一)的常常但非仅仅与常染色体隐性遗传相关的疾病,由9号染色体q34编码的金属蛋白酶ADAMTSl3基因的缺陷(突变或缺失)导致其合成或分泌异常,致使其活性严重缺乏,一般低于正常活性的5%~lO%,无法降解高黏附性的超大分子量vWF,从而引起血小板性微血管血栓的形成而发病。对于遗传性TTP患者,正是因为ADAMTSl3基因突变从而导致体内ADAMTSl3酶活性的不足,这样,那些被锚定在内皮细胞膜表面的UL—vWF就不能够被有效地降解。在血流剪切力的作用下,血液中流经的血小板就可以不断地结合上去,随着血小板不断的黏附和聚集在上面,根据物理学的力矩效应,UL—VWF可以从膜上脱落下来,从而形成血栓子并引起栓塞,最终导致了遗传性TTP患者的发病。 综合国内外研究报道的遗传性TTP患者,至今已经发现ADAMTSl3的基因突变已超过80多处。研究发现这些突变并不存在某个热点区域,而是散在分布在各个结构区,这些突变均可导致发病。在ADAMTSl3与vWF相互作用的过程中,不仅仅只有半胱氨酸富集区、间隔区及CUB这几个区发挥作用,其他各区的基因突变也能导致发病。 ADAMTSl3突变导致的遗传性TTP发病大多是从儿童期就开始的。现在报道的成人发病的遗传性TTP的病例逐渐增多起来,而这部分患者大多在发病之前发生过某些事件(能够诱使血管内皮释放UL—vWF的因素)。表明ADAMTSl3仅是TTP患者发病的一个必要但非充分条件。 遗传性TTP的发病基础是ADAMTSl3基因突变导致其活性的严重缺乏,但实际上机体可能仅需少量的ADAMTSl3就能足以维持裂解UL—VWF的需要。此时,当机体又受到外界环境因素的刺激,引起血管内皮细胞的损伤或刺激,如促炎性细胞因子TNFa、IL一8、IL-6及其可溶性受体、氧化应激、感染、抗内皮细胞抗体及补体H因子的异常等,释放大量的UL—vWF,机体内的ADAMTSl3就不能完全裂解这些UL—vWF,最终导致微血栓的形成,故而出现某些遗传性TTP患者直到成年才发病的现象。(二)、获得性TTP可根据诱发因素是否明确分为原发性(特发性)TTP和继发性TTP。获得性TTP患者中有很大一部分,尤其是特发性TTP,可以检测到抗ADAMTSl3自身抗体的存在。这种自身抗体中和或抑制了AMADTSl3的活性,同样有ADAMTSl3活性的降低,从而导致发病。1、 原发性(特发性)TTP:原发性TTP发病率为33%~57%,90%的原发性TTP患者发病时可以检测到抗ADAMTSl3自身抗体2、 继发性TTP:继发性TTP发病率约为43%~66%,可继发于感染、药物、自身免疫性疾病、肿瘤、骨髓移植和妊娠等多种疾病和病理生理过程。国外有报道在部分继发性TTP患者体内也能检测到ADAMTSl3自身抗体,如部分药物(噻氯匹啶、氯吡格雷等)相关性TTP、妊娠相关性TTP、胰腺炎诱发的TTP、SLE相关性TTP、移植相关性TTP等患者体内均发现有自身抗体,但部分继发性TTP患者体内确实没有检测到抗ADAMTSl3自身抗体。四、 临 床 表 现 本病在任何年龄都可发病,最小为新生儿,中位年龄26-46岁,年轻成人多见,最多见于30岁左右,女性多于男性(3:2)。本病起病多急骤,少数起病缓慢,以急性爆发型常见,10%-20%表现为慢性反复发作型。症状为非典型性,可有肌肉和关节痛,胸膜炎样胸痛,雷诺氏(Raynaud)现象等前驱症状。98%可有与感染无关的发热。96%有出血症状。50%的患者在发病后有神经系统的症状,而在病程中有神经系统症状者可达92%。有肾脏病变者占88%。 由于微血管病性溶血导致的黄疸发生率约42%。96%的患者由于出血和溶血的原因出现不同程度的贫血。根据患者的表现而在临床上分为:同时具有血小板减少、微血管病性溶血性贫血、中枢神经系统症状的三联症和三联症同时伴有肾脏损伤和发热的五联症。 1、血小板减少引起的出血:以皮肤黏膜为主,表现为淤点、淤斑或紫癜、鼻出血、视网膜出血、生殖泌尿道和胃肠出血,严重者颅内出血,其程度视血小板减少程度而不一。 2、微血管病性溶血性贫血:不同程度的贫血。约有1/2的病例出现黄疸、20%有肝脾肿大,少数情况下有Raynaud现象。 3、神经精神症状:典型病例的临床表现首先见于神经系统,其严重程度常决定血栓性血小板减少性紫癜的预后。其特点为症状变化不定,初期为一过性,50%可改善,可以反复发作。患者均有不同程度的意识紊乱,30%有头痛和(或)失语、说话不清、眩晕、惊厥、痉挛、感觉异常、视力障碍、知觉障碍、定向障碍、精神错乱、谵妄、嗜睡、昏迷、脑神经麻痹。45%有轻瘫,有时有偏瘫,可于数小时内恢复。神经系统表现的多变性为血栓性血小板减少性紫癜的特点之一。这些表现与脑循环障碍有关。 4、肾脏损害:肉眼血尿不常见。重者因肾皮质坏死最终发生急性肾功能衰竭。 5、发热:90%以上患者有发热,在不同病期均可发热,多属中等程度。其原因不明,可能与下列因素有关:①继发感染,但血培养结果阴性;②下丘脑体温调节功能紊乱;③组织坏死;④溶血产物的释放;⑤抗原抗体反应使巨噬细胞及粒细胞受损,并释放出内源性致热原。 6、其他:心肌多灶性出血性坏死,心肌有微血栓形成,可并发心力衰竭或猝死,心电图示复极异常或各种心律失常,尸解为急性心肌梗死。亦有报道肺功能不全表现,认为由于肺小血管受累所致。五、实验室检查(一)、外周血 患者均有贫血的表现,为正细胞正色素性,1/3的患者血红蛋白<60g/L,血细胞比容<0.2,外周血片中可见变形红细胞及碎片者占95%,并可见球形红细胞。有核红细胞和网织红细胞明显增高(>30%),亦有报道先降低后升高者,中位值6.6%~19%。持续性血小板减少者92%,中位数(8~40.4)×109/L。白细胞增高者占60%,类白血病反应少见,但可有明显核左移,并可见幼稚粒细胞。(二)、骨髓象 红细胞系统显著增生,巨核细胞数正常或增多,多数为幼稚巨核细胞,呈成熟障碍。(三)、出凝血检查 出血时间正常、血块收缩不佳、束臂试验阳性,约20%患者凝血酶原时间可延长,48%凝血酶时间延长,约8%部分凝血活酶时间延长, 纤维蛋白原可减少,少于1.5g/L约为7%,纤维蛋白原存活期和转换大多数正常,少数轻度缩短。70%患者FDP阳性,但一般无典型DIC的实验室变化 ,因子Ⅴ、Ⅷ正常。PGI2降低。TM、PAIgG增高,且随病情的好转而下降。HIV-1感染时内皮细胞损伤PAI、vW因子增高,PS降低。一般凝血实验,如APTT、PT及DIC检查多正常。(四)、红细胞寿命:红细胞寿命明显缩短,正常红细胞用51Cr标记后在TTP患者循环内半衰期仅3天(正常25~26天)。(五)、血生化:间接胆红素和血清乳酸脱氢酶(LDH)增高且与疾病病程和严重程度相平行。(六)、肾脏损害 患者可有蛋白尿,尿中可以出现红细胞、白细胞和各种管型,血尿素氮、肌酐增高40%~80%有轻度氮质血症,肌酐清除率下降。(七)、有神经系统症状患者行腰穿和CT检查多为阴性(八)、血管内溶血指标:血清胆红素升高,游离血红蛋白升高,血红蛋白尿。(九)、自身免疫性疾病相关指标:类风湿因子、抗核抗体、狼疮细胞等阳性, Coomb’s实验阴性,补体多正常。(十)、脏器微血管栓塞相关指标:MRI、CT可显示腔隙性脑梗塞等。淤点区皮肤病理活检:为最安全的病理诊断方法,表现为微血管透明血栓形成并含大量vWF,阳性率50%。(十一)、病理学特点:周身各器官的终末小动脉和前毛细血管广泛的透明血栓形成,血栓组成物质以血小板和vWF为主,含变形红细胞及少量或无纤维蛋白(十二)、 ADAMTSl3的检测1、正常人ADAMTSl3的活性水平下限大多大于50%,上限因测量方法不同而有所区别。( 40%-140%)2、遗传性TTP患者,其活性都低于正常活性的5%~10%,甚至几乎为零;获得性TTP患者大部分也有重度降低,仅少数患者只是轻度和中度下降。血浆酶的活性不能测出或很低时(<10%),一般可以确定有遗传性或获得性TTP。在血小板减少性疾病、DIC、败血症、新生儿、手术后、肝硬化和慢性炎症等疾病情况下ADAMTS13也可缺乏,但通常为中度或者轻度缺乏( 10%-40% )。3、ADAMTSl3活性检测具有一定的特异性和敏感性,分别为100%和97%。4、ADAMTSl3的检测方法:研究表明,血浆中ADAMTS13在一定剪切力的条件下,作用于vWF分子A2区1605位酪氨酸与1606位蛋氨酸之间的肽键,将vWF裂解为不具有粘附活性的两个片断。目前检测ADAMTS13活性的方法正是依据这一机理设计的(图5、图6),如在体外研究做的一些检测ADAMTSl3的活性实验中,将vWF固定包板或vWF经尿素变性预处理,实际上都是改变了vWF的空间结构,使其A2区得以充分地暴露,使之能有效地检测ADAMTSl3的活性。无论使用哪种试验手段,最终都是通过检测vWF是否被裂解来判断前者的活性。其方法主要有以下几种。图5、ADAMTS13裂解vWF原理示意图图6、ADAMTS13活性检测的基本方法(1)、检测vWF多聚物① 定性法方法:十二烷基磺酸钠一琼脂糖凝胶电泳。根据vWF多聚物电泳情况,判断ADAMTS13活性水平优点:该方法检测的结果与预期值一致性高,决定系数(r)达0. 94,是目前应用的较为稳定的方法之一不足:电泳操作步骤复杂,耗时较长,不宜应用于临床;使用的底物纯化的vWF中有一定的内源性ADAMTS13② 定量法方法:Flow chamber法。检测ADAMTS13切割UL-vWF的能力评价:该试验方法在评估中结果不理想,在检测预期ADAMTS13活性在20%的样本时,仅有不到一成的检测率(2)、vW F 裂解片段的检测① SDS-PAGE法方法:十二烷基磺酸钠一聚丙烯酞胺凝胶电泳评估:尽 管 这 类方法被有人认为是检测ADAMTS13活性最直接最可靠的方法,但在11种方法评估中却发现结果并不理想。在应用该方法检测ADAMTS13活性时,结果与预期值一致度不高,r为0.77 ,每份分析样本的组内差异较大,变异系数(CV)值均超过20%② IRMA法方法:免疫放射计量试验。评估:该方法与其他方法相比,尽管操作上无复杂之处,但其各项检测指标均被评为最低③ 残余CBA方法:胶原结合试验。常用的方法根据底物来源不同分为以下几种:a、有使用商业化的纯化的vWF; b、使用重组的vWF(不同作者使用的重组片段大小不同);c、使用血浆来源的vWF; d、利用患者自身血浆中内源性vWF(此方法为半定量)。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测评估:不同的方法其检测消耗时间、检出率、漏检率等均不相同④ FRET方法:荧光共振能量转移法评估:整个试验耗时2 mg/ml,ADAMTS13活性开始受到轻度抑制;>5 mg/ml时,抑制明显;>10 mg/ml,受到强烈的抑制。③ 目前尚不能够完全证实ADAMTS13是否是体内惟一裂解vWF并使其丧失粘附功能的惟一的酶,如果不是,那么目前除了直接检测ADAMTS13裂解片段的一些方法外,其他检测方法因不能排除是否是别的酶裂解的vWF,故检测结果就不能完全代表ADAMTS13本身的活性。④ 预处理的因素:使用不同的预处理方法如尿素、Ca盐、Ba盐或低离子浓度的溶液以及静止而非流动的实验条件等都和体内的实际裂解情况有很大差别,都将会不同程度地影响对实验结果的判断。(5)、对上述实验的总体评价一致性:不同的检测方法所获得的结果存在一定的差异。多中心对照显示:对活性严重减低(<5%)的标本检测结果比较一致,但对于活性正常到中度减少的标本,结果的一致性就稍差。特异性:重度的酶活性降低(<5%)特异性地见于TTP,但轻中度酶活性的降低(10%-30%)特异性较差,还可见于某些生理状态(新生儿、妊娠后期)或疾病(肝硬化、肝炎、SLE、DIC、ITP、恶性肿瘤、败血症,MDS等)。敏感性:众多研究表明,大多数而非全部诊断为急性TTP的患者具有严重的酶活性缺乏,敏感性约为66%-100%。局限性:①轻中度的活性减低不能作为鉴别TTP与其他引起酶活性减低疾病的依据。② 血浆治疗对按诊断标准作出TTP诊断的患者均有效果 ,故有学者认为酶活性测定在目前阶段不能期望提供治疗指导。③检测方法耗时较长,不能满足TTP早期诊断的要求。(十三)、流式细胞技术在ADAMTS13检测中的应用。用流式细胞技术可以很好的检测内源性和细胞内ADAMTS13的表达,是一个便利、有效的检测ADAMTS13表达水平的手段。与流式细胞技术相比,传统的免疫印迹法检测ADAMTS13需要较多的细胞数量和实验时间,另外,如果不对细胞裂解液进行进一步的纯化和/或浓集,采用蛋白印迹(Western blot)法检测细胞内内源性ADAMTS13水平是相当困难的。因此,随着实验技术的不断完善,流式细胞术有望成为检测ADAMTS13快捷准确的方法。五、诊断 目前临床上诊断尚无“金标准”。典型的三联症(75%)、五联症(40%)并非同时出现。(一)、主要诊断依据1、血小板减少(1)、血小板计数明显降低,血片中可见巨大血小板(2)、皮肤和/或其他部位出血(3)、骨髓中巨核细胞数正常或增多,可伴成熟障碍(4)、血小板寿命缩短2、微血管病性溶血性贫血(MAHA)(1)、正细胞正色素性中、重度贫血(2)、血片中出现多量裂解红细胞,小红细胞多见,有红细胞多染性,偶见有核红细胞(3)、网织红细胞计数明显升高(4)、骨髓红系高度增生,粒/红比下降(5)、黄疸、高胆红素血症,以非结合胆红素为主(6)、血浆结合珠蛋白、血红素结合蛋白减少或测不出,乳酸脱氢酶明显升高,其酶谱显示LDH1、2、4、5增多(7)、深色尿、尿胆红素阴性。偶有高血红蛋白血症、血红蛋白尿症与含铁血黄素尿症以上1、2两项合称为TTP二联征(Diad),是TTP诊断的核心指标。3、无明显原因可以解释的上述二联征,具备以上1~3项即可初步诊断(二)、其他诊断依据1、神经精神异常:精神异常与血小板减少、MAHA同时存在成为TTP三联征(Triad)2、肾脏损害:蛋白尿,镜下血尿。3、发热:多为低、中度发热,如有寒战、高热常不支持特发性TTP-HUS的诊断肾脏损害、发热与三联征同时存在称为TTP五联征(Pentad)4、消化系统症状:由于胰腺及胃肠道微血栓可导致腹痛,25%-50%的患者有肝、脾肿大。5、软弱无力6、辅助检查:(1)、ADAMTS13测定:重度减低者具有诊断价值(2)、组织病理学检查:可作为诊断辅助条件,无特异性。典型病理表现为小动脉、毛细血管中有均一性“透明样”血小板血栓,PAS染色阳性,并含有vWF因子,纤维蛋白/纤维蛋白原含量极低。此外,还有血管内皮增生、内皮下“透明样”物质沉积、小动脉周围同心性纤维化等,栓塞局部可有坏死,一般无炎性反应。目前已很少应用,除非为寻找原发性疾病。(3)、凝血象检查:有条件应争取检查以辅助诊断。本病时PT、纤维蛋白原等基本正常,D-二聚体、纤维蛋白降解产物、凝血酶-抗凝血酶复合体、纤溶酶原活化因子抑制物(PAI-1)、血栓调节素(thrombomodulin)等均可轻度增高。(4)、直接Coombs‘实验:本病时绝大多数应为阴性,最好每例都查,以助于鉴别诊断。(5)、其他:血浆中vWF因子升高,可发现抗血小板抗体,抗CD36抗体、UL-vWF等,肝转氨酶也可增高。如果怀疑HUS时,应进行大肠杆菌的细菌学检查。(三)、临床分型:目前无统一意见。1、Allford分型(1)、TTP的分型1)、先天性:即家族性或复发性,多表现为规律性地每间歇3~4周的无症状期后发作一次。2)、获得性:①急性特发性:起病快,散发性,常为单次发作。②间歇性:病程迁延,反复发作,发作间歇期为数月至数年。③继发性:有特定病因可循者。(2)、HUS的分型1)、流行性(大多数有血性腹泻的前驱症状)。2)、散发性(常无腹泻)。3)、继发性。2、George等的分型(1)、儿童流行性HUS。(2)、成人TTP/HUS。1)、特发性TTP/HUS。2)、继发性TTP/HUS。3、Matsumoto等的分型(1)、先天性或家族性1)、Upshaw-Schulman综合征。2)、病因不明者。(2)、获得性1)、HUS:①特发性HUS。②继发性HUS。2)、TTP:①特发性TTP。②继发性TTP。(四)、其他分型方法1、根据病程分型:①急性型:起病快,多见进展迅速,呈爆发性,7~14天出现症状。约有75%的患者在发病后3个月内死亡。常见死亡原因为出血,脑血管意外,或心肺肾功能衰竭。治愈后至少6个月内不复发。②慢性型:少见,缓解和恶化相继发生,病程可持续数月或数年。不能彻底治愈,病程长期迁延。③复发型:治愈后6个月内复发者。在1个月内复发为近期复发,1个月后复发为晚期复发。慢性与复发性病例约占病例总数7.5%。由于治疗进展,可反复发作1~5次,存活平均9个月~12年,中位存活期5.1年。2、根据病因分型:①特发性:无特殊病因可寻,多数病例属此型。②继发性:有特定病因可寻,如妊娠、感染、癌症、药物等。妊娠并发TTP,大多数发生于子痫、先兆子痫或先兆子痫之前也可发生在生产后第1周,发病机制可能与循环免疫复合物增高有关。文献报道一组151例TTP 其中23例同时存在SLE。另有报道自身免疫性溶血性贫血最终发生TTP,免疫性全血细胞减少症同时发生TTP,也有ITP间隔4个月后发生TTP,肿瘤可引起TTP,如淋巴瘤,可在2~6个月后发生TTP。③先天型:有同卵双胎发生TTP。六、鉴别诊断1、溶血性尿毒症综合征(Hemolytic Uremia Syndrome,HUS)大多数病例(包括大于90%儿童)继发于大肠杆菌(O157:H7, O111:H8,O103:H2,O123,O26)和其他细菌如肺炎链球菌,少数病例为家族性和散发性,其中大多数与补体异常有关。表现腹痛、血便、血栓性微血管病变、血小板减少和急性少尿性肾功能衰竭。也可仅表现为微血管病性溶血性贫血、血小板减少和急性肾功能衰竭三联征,与TTP极为相似,但如此前有腹痛、腹泻,要警惕大肠杆菌O157:H7感染 。ADAMTS13活性无明显减少。治疗上,与感染相关者主要为支持治疗,与补体异常相关者做血浆置换,其他治疗包括人源化抗-CD5单抗(eculizumab)、肾移植等。有关HUS与TTP的关系,目前认为是分立的但又不是独立的综合征。TTP与HUS的鉴别目前可以通过ADAMTSl3的活性检测区分,即TTP患者的ADAMTSl3活性多有严重缺乏,而HUS患者其活性均只是轻度或中度减少。但有学者主张不必细分二者,因为这两种疾病目前治疗上都采用血浆置换疗法,故常被合称为TTP—HUS综合征表2、TTP与HUS(溶血尿毒症综合症)的鉴别项 目 TTP HUS年龄 年轻成人多见 4岁以下幼儿,偶见成人性别 男:女 2:3 无差别流行性 - +临床症状 前驱症状 不常见 上呼吸道感染和胃肠道症状神经精神症状 多见,一过性多变性 可见肾损害 轻中度受损 急性肾功能衰竭,少尿无尿胃肠道症状 少 多见出血 常见,全身各处均可能 多见于胃肠道实验室检查凝血因子减少 - +补体水平 正常 降低ADAMTS13活性分析 重度降低 正常或轻中度降低病理血栓成分 以血小板和vWF为主 以纤维蛋白为主,少量vWF分布 各器官 肾脏为主2、弥漫性血管内凝血(DIC):DIC发病多有严重临床疾病先驱表现,可有严重出血、血小板减少及脏器功能衰竭等,但无遗传因素,无严重的溶血现象,ADAMTS13活性无明显降低,实验室检查有严重的凝血因子功能障碍。表3、TTP与DIC的鉴别项 目 TTP DIC性别 男:女 2:3 无差别遗传因素 + -临床症状溶血性贫血症状 + -神经精神症状 多见,一过性多变性 可见肾损害 轻中度受损 程度不一出血 常见,全身各处均可能 严重,全身各处均可能实验室检查溶血性贫血 严重 无破碎RBC 明显 少见PT /APTT 正常 延长凝血因子减少 - +继发纤溶证据 - +ADAMTS13活性分析 重度降低 正常或轻度降低病理血栓成分 以血小板和vWF为主 以纤维蛋白为主分布 各器官 各器官3、Evans综合征 自身免疫性溶血性贫血伴免疫性血小板减少性紫癜。可有肾功能损害的表现 ,Coombs试验阳性,无畸形和破碎红细胞,无神经症状。4、系统性红斑狼疮(SLE):有关节症状、肾损害、神经症状,并有溶血性贫血、皮肤损害、LE细胞阳性、外周血中无畸形和碎裂红细胞。5、HELLP(Hemolysis,Elevated/Liver function,Low Platelets)综合征:是一种与妊娠期高血压相关的严重并发症,病理表现为血栓性微血管性改变,临床上表现为溶血、肝功能异常和血小板减少,与ADAMTS13缺乏无关,可能与自身免疫机制有关。但是在遗传性或获得性ADAMTS13缺乏的妇女,妊娠本身可以诱发急性TTP。表4:常见出血性疾病与TTP临床表现异同疾病 共同表现 不同表现HUS 血小板减少,具有 胃肠道感染(大肠埃希氏菌、 畸形红细胞 的溶贫 志贺氏菌),出血性 肠炎,肌酐升高HELLP综合征 溶贫、血小板减少 肝酶升高先兆子痫和子痫 血小板减少、蛋白尿 高血压、水肿、D-Dimer升高DIC 血小板减少 D-Dimer明显升高,PT延长APS 血小板减少,LA阳性 ACA、APA阳性Evans综合征 溶贫、血小板减少 Coombs试验阳性,无器官缺血表现HIT 血小板减少 大动脉和静脉血栓形成、抗血小板抗体* APS:抗磷脂综合征;HIT:肝素诱导的血小板减少七、治疗(一)、血浆疗法血浆疗法包括血浆置换(PE)和血浆输注(PI)。研究表明,PE的效果要优于PI,有效反应率分别为78%和48%,死亡率分别为22%和37%。目前,PE是TTP患者的首选疗法。 采用PE治疗,不仅可以补充TTP患者体内所缺乏的ADAMTSl3的活性,同时也能清除体内抗ADAMTSl3自身抗体、UL—vWF多聚物、一些促炎性因子、毒素以及一些未知的血管内皮细胞损伤因子。而PI治疗往往需要的血浆量很大,容易导致液体负荷过重且并发症较多。1、血浆置换(PE): 机制:纠正酶的缺乏,去除导致内皮细胞损伤和血小板聚集的不利因子和自身抗体。 适应症:继发性TTP、家族性TTP急性发作期的首选治疗方法。 使用原则:早期、足量、优质、联合 早期:只要患者有明显的血小板减少与微血管病性溶血性贫血,不能用其他的疾病解释时,即开始使用。 足量:血浆置换的量应相当于患者体内血浆的总量,约2000 ml左右, 或40-80ml/(kg.·d),每日一次,直至血小板减少和神经系统症状缓解,血红蛋白稳定,血清乳酸脱氢酶水平正常,然后在1~2周内逐渐减少置换量直至停止。 优质:血浆替代品多选用冷沉淀上清或新鲜冰冻血浆。有学者认为血浆置换疗法中不宜用冷沉淀物,以免大量vWF因子触发血管内血小板聚集,输注血小板应列为禁忌。目前TTP患者的PE治疗仍然以FFP为主。 联合:多与糖皮质激素、静脉免疫球蛋白、环孢菌素A等联合使用,血浆置换对慢性反复发作的家族性TTP患者疗效欠佳。停用后仍有约10%-30%的复发可能。 不良反应/并发症:过敏反应(40%),枸缘酸钠相关毒性(30%),静脉穿刺相关并发症(16.7%)。 疗效判断:血小板计数趋于正常和LDH值降低可以作为缓解的指标。2、血浆输注(PI):机制:纠正酶的缺乏适应症: ①家族性TTP缓解期的维持治疗;②无条件进行血浆置换时的替代治疗,但疗效不如血浆置换。 血浆制品选择:血浆冷沉淀上清去除了UL-vWF、纤维蛋白原,故疗效优于新鲜冰冻血浆。 剂量:TTP急性发作期30ml/(kg·.d);对于家族性TTP缓解期的维持治疗,每2-3周一次,每次10-15ml/kg; (二)、肾上腺皮质激素机制:稳定血小板和内皮细胞膜,抑制IgG产生。使用原则:一般与血浆置换同时应用,一直持续到病情缓解,再逐渐减量。剂量:泼尼松1-2mg/(kg··d) 或地塞米松20mg/d,也可用大剂量甲基强的松龙1000mg/d,静脉滴注。(三)、大剂量免疫球蛋白 机制:抑制血小板聚集和脾脏对血小板和红细胞的破坏剂量:1g/(kg·.d),连用5天。此法不宜为一线治疗措施,一般与血浆置换联用。(四)、抗血小板药物 常用阿司匹林(600-2400mg/d)、双嘧达莫(400-600mg/d)。在综合治疗中起辅助作用,完全缓解后作维持治疗。有研究表明能降低急性TTP的病死率,但有待大样本研究证实。(五)、利妥昔单抗:美罗华(抗CD20单抗,rituximab)机制:清除B细胞克隆产生的ADAMTS13抑制性抗体,导致疾病缓解。适应症:获得性难治性TTP,慢性复发性TTP。用法:通常和PE联用,剂量:375mg/m/每周,平均约4个疗程。PE应在美罗华使用后24小时再应用。评估:严重的副作用不常见,大约10%的患者在9个月到4年复发,再治疗仍可有效缓解。但价格较高。通常不推荐用于妊娠TTP。(六)、环胞素A(Cyclosporine A) 机制:通过抑制calcineurin介导的去磷酸化作用而抑制辅助性T细胞的功能,从而抑制B细胞的分化和产生效益型抗体。 适应症:获得性TTP 用法:通常与PE联用(七)、其他免疫抑制剂和细胞毒药物: 长春新碱:改变血小板表面的糖蛋白受体,阻止vWF多聚体的附着,抑制血小板聚集;防止IgG型抗体对内皮细胞的损伤。用于难治性复发性TTP,一般与PE、激素联合应用。 其他细胞毒类药物:环磷酰胺和硫唑嘌呤。(八)、脾切除 脾脏在TTP的发病机制中的确切作用并不清楚,作为网状内皮系统,脾脏是自身抗体产生和抗原抗体复合物清除的主要场所,因此,通过脾切除术可以去除抗体产生部位,在PE使用前曾作为主要治疗方法,与糖皮质激素联合作为TTP的一线治疗方案,其治疗反应率约50%,死亡率高达40%。由于疗效不十分肯定,目前较少采用,多用于其他疗法无效或多次复发者。新近的回顾性资料显示,脾切除对于复发或难治性TTP仍不失为一种可以选择的治疗手段, 采用脾切除术治疗复发性和难治性TTP其总体并发症和死亡率均低于其他治疗措施,分别为6%和10%, 1.2%和5%;脾切除术后的复发率在复发性TTP为17%,在难治性TTP其无反应率为8%。有报告指出采用腹腔镜治疗的22例患者,无一例出现并发症。 大宗病例资料研究表明,脾切除术后TTP的复发率由0.74/病人年下降到0.10/病人年。术前积极的血浆置换治疗是减少脾切除并发症和死亡率的重要手段和有效措施。(九)、成分输血 严重贫血者可输注压积红细胞或洗涤红细胞。血小板输注可加重血小板聚集和微血管血栓,只有在血小板严重减少致颅内出血或危及生命的出血症状时才考虑选用,且最好应在血浆置换治疗后谨慎进行。(十)、补充ADAMTS13蛋白 血浆纯化ADAMTS13蛋白。克隆ADAMTS13基因,获得功能性的 ADAMTS13重组蛋白,仍处于实验研究阶段,为目前最具前景的TTP治疗方法。理论上讲,采用rh—ADAMTSl3对遗传性TTP患者行替代治疗将是一种有着良好前景的治疗手段,而治疗剂量可能是输注相当于正常人ADAMTSl3蛋白酶活性水平5%~10%的量。另外,通过基因工程手段改造并生产带有活性部位但已失去自身抗体结合表位的各种rh—ADAMTSl3片段,利用这些片段进行替代治疗有望成为治疗特发性TTP的新的手段。八、预后 预后差,病程短,不及时治疗病死率80%-90%,采用PE后,病死率降低为10%-20%。研究表明,TTP患者其ADAMTS13严重缺乏与否,其治疗的反应率和近期存活率是相当的,均可达到80%-90%,但是,ADAMTS13严重缺乏的TTP患者其复发率要比非严重缺乏者高,分别为60%和19%。另外,存在ADAMTS13抑制物的患者,其复发率为57%,而无抑制物者,复发率仅为4%。另有多组临床研究资料表明:ADAMTS13 活性重度减低的患者比ADAMTS13活性非重度减低的患者死亡率低,分别为8%-16%和18%-80%。(吴学宾)参考文献:1、 Sadler JE:Von Willebrand factor, ADAMTS13, and thrombotic thrombocytopenic purpura。Blood. 2008 July 1; 112(1): 11–18.2、 Chauhan AK, Walsh MT, Guojing Zhu GJ,et al: The combined roles of ADAMTS13 and VWF in murine models of TTP, endotoxemia, and thrombosis. Blood. 2008 April 1; 111(7): 3452–3457.3、 Levandovsky M, Danielle Harvey D, Primo Lara P, and Ted Wun T:Thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome (TTP-HUS): a 24-year clinical experience with 178patients。Journal of Hematology & Oncology 2008, 1(23):1-8。4、 Franchini M, Pier Mannuccio Mannucci PM:Advantages and limits of ADAMTS13 testing in thrombotic thrombocytopenic purpura。Blood Transfus 2008; 6: 127-135。5、 Zheng XL and Sadler JE: Pathogenesis of Thrombotic Microangiopathies. Annu Rev Pathol 2008 ; 3: 249–277.6、 M. C. Kappers-Klunne MC,van Asten JG and van Vliet HH:ADAMTS-13 and Von Willebrand factor in relation to platelet response during plasma exchange in thrombotic thrombocytopenic purpura: a clue for disease mechanism? Ann Hematol 2009;88:1025–1028。7、 Palla R,Lavoretano S,Lombard R,et al: The first deletion mutation in the TSP1-6 repeat domain of ADAMTS13 in a family with inherited thrombotic thrombocytopenic purpura. Haematologica 2009; 94(2):289-2938、 Galbusera M,Noris M and Remuzzi G: Inherited thrombotic thrombocytopenic purpura. Haematologica 2009; 94(2):166-170.9、 Geetha S., Allen CE, Hunt R, et al: Detection of Intracellular ADAMTS13, a Secreted Zincmetalloprotease, via Flow Cytometry. Cytometry A. 2009 August ; 75(8): 675–681.10、 Zheng XL, Wu HFM, Shang DZ, et al: Multiple domains of ADAMTS13 are targeted by autoantibodies against ADAMTS13 in patients with acquired idiopathic thrombotic thrombocytopenic purpura. Haematologica 2010; 95(9):1555-1562.11、 Peyvandi F, Palla R and Lotta LA: Pathogenesis and treatment of acquired idiopathic thrombotic thrombocytopenic purpura. haematologica 2010; 95(9):1444-1447.12、 Dubois L and Gray DK: Splenectomy: Does it still play a role in the management of thrombotic thrombocytopenic purpura? Can J Surg, 2010 October; 53( 5):349-355.
第一节 概述骨髓纤维化(myelofibrosis)简称髓纤,是指骨髓造血组织被纤维组织替代,影响造血功能,伴有脾、肝等器官髓外造血的病理状态。髓纤按病因可分为原发性(primary myelofibrosis,chronic idiopathic myelofibrosis,CIMF)和继发性骨髓纤维化;按骨髓纤维化病变进展缓急分为急性型和慢性型。原发性髓纤绝大多数为慢性型,临床特点是起病缓慢,脾脏显著肿大,外周血出现幼粒细胞,幼红细胞和泪滴样红细胞,骨髓穿刺呈干抽现象,骨髓涂片示巨核细胞较多,其它造血细胞较少,骨髓活检病理特征为出现成纤维细胞,纤维细胞,网状纤维,胶原纤维和骨质增生而造血细胞相对减少,脾、肝等骨髓外组织有髓外造血现象。而继发性髓纤则伴有明确疾病,髓外造血的表现和造血功能异常较轻。1879年Heuch首先描述本病。1938年Mettier和Ruch将本病命名为“骨髓纤维化”。1962年,周钟洁等报道了我国第一例“骨髓纤维化”。原发性骨髓纤维化发病率低,约占慢性骨髓增殖性疾病的7%。1999~2000年度欧洲标准人口统计(ESP)和世界标准人口统计(WSP)报告的IMF在所有人群中的标准发病率分别为0.37/10万和0.25/10万。原发性骨髓纤维化发病年龄范围较广,据英国东南部地区的一组资料显示其发病年龄为37~93岁,平均发病年龄为69岁,各年龄段发病率分别是35~44岁为0.05/10万,45~54岁为0.34/10万,55~64岁为1.26/10万,65~74岁为1.27/10万,75~84岁为2.18/10万,85岁以上为2.02/10万。男女比约为1:1.3。第二节 病因和发病机制:本病发病机制尚未阐明,推测本病的成纤维细胞增殖是反应性和继发性病变并对细胞因子敏感性增高,而造血细胞发生克隆性或肿瘤性增生。一、 对G6PD的研究 检测发现髓纤患者的骨髓造血细胞和皮肤成纤维细胞具有不同的葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)同工酶表达。骨髓纤维化的病人骨髓成纤维细胞含有A、B两种同功酶,而红细胞、白细胞和血小板只含有一种同功酶,是单克隆的,说明两者起源不一致。部分髓纤患者癌基因,免疫表型和各系祖细胞的研究发现其造血细胞具有克隆性染色体异常,而成纤维细胞没有相同染色体异常,也说明成纤维细胞非肿瘤起源。将IMF和其他MPD患者的成纤维细胞培养,其成纤维细胞克隆的密度分布、细胞沉降率以及表面标记等与正常人相同。这些结果说明,IMF的成纤维细胞并非起源于多能干细胞,而是呈多克隆性,是对造血细胞异常克隆增殖的继发性变化的结果。二、 对酪氨酸激酶的分子学研究 近年发现约50%髓纤患者具有JAK2V617F突变,这种突变存在于髓系及其造血祖细胞形成的集落中,而非造血细胞不存在这种突变。将JAK2V617F与MPL或G-CSFR共表达转化细胞后,能导致细胞发生非因子依赖的生长,导致JAK2信号传导途径下游的一个重要效应因子-STAT5的组成性磷酸化。虽然尚不能排除JAK2V617F可能与非同型二聚体类型I的细胞因子受体之间存在相互作用,但仍推测与红细胞(EPOR)、巨核细胞(MPLR)和粒细胞(G-CSFR)分化相关的细胞因子受体分别在PV、ET和IMF患者中JAK2V617F介导的转化作用中起重要作用。用逆转录病毒小鼠骨髓移植方法评估C57BL/6受体小鼠表达的JAK2V617F/野生型JAK2的效应,观察至移植后6个月。表达JAK2V617F的小鼠发展为红细胞增多和血小板增多,峰值在移植后3个月,此后由于进展为骨髓纤维化,细胞数值呈进行性下降。骨髓纤维化的程度不定,骨髓纤维化程度高的小鼠发展为贫血、血小板减少和粒细胞减少,与继发于PV的MF表现一致。尽管在转导的JAK2V617F小鼠中显示出MF(网硬蛋白纤维化)和ET(巨核细胞增生)的某些特点,然而这种方法中JAK2V617F所产生的表型更相似于人类的PV。这种结果提示PV可能由获得性和继发性纯合性JAK2V617F所致,而ET和/或IMF的发生除JAK2V617F外可能还需要其他额外的遗传事件共同作用所致。三、 对细胞因子的研究 髓纤患者的成纤维细胞及胶原纤维组织的过度增生与巨核细胞中合成的生长因子如血小板衍生生长因子(PDGF)、巨核细胞衍生生长因子(MKDGF)、上皮生长因子(EGF)以及β转化生长因子(β-TGF)等有关。部分患者存在细胞因子浓度及其c-DNA表达增加,不是由于自分泌或细胞因子受体缺陷所致。体内肿瘤坏死因子,白细胞介素-1也可能是促进纤维组织增生的成纤维细胞生长因子。同时骨髓巨核祖细胞对巨核细胞刺激因子(Tpo)高度敏感,导致无效性巨核细胞生成,释放大量PDGF,EGF,β-TGF等协同刺激纤维细胞的增生并分泌胶原。巨核细胞也促进血小板因子Ⅳ产生,后者可抑制胶原酶的活性,减少胶原降解,导致髓纤的形成。增多的胶原纤维组织与巨核细胞、血小板接触后引起血小板聚集,脱粒,并释放PDGF,进一步刺激成纤维细胞分裂并分泌胶原。四、 有关代谢因素的研究 近年的研究发现,1,25(OH)2维生素D3在体外可抑制巨核细胞的增殖,诱导粒细胞向单核细胞及巨噬细胞分化、成熟。由于巨核细胞能促进胶原形成,单核细胞具有降解胶原的作用,因此1,25(OH)2维生素D3可间接调节胶原的形成。临床上许多影响维生素D代谢的疾病如肾性骨营养不良、维生素D3缺乏、甲状旁腺功能低下等,均可以发生骨髓纤维组织的增生,证明维生素D3与骨髓纤维化确有关联。五、 关于髓外造血的研究 髓外造血的发生机制认为与骨髓纤维组织增生一样,是由于相应组织、器官受到异常刺激而引起的增殖性反应;另外,也由于骨髓纤维过渡增殖,破坏正常的骨髓超微结构,使造血前体细胞从骨髓释放进入周围血,并在肝、脾等髓外器官增殖,导致肝脾肿大,而不是代偿性作用。总之髓纤可能是骨髓多能造血干细胞,骨髓巨核细胞及其祖细胞受到一个或多个未明因素反复刺激发生单克隆或肿瘤性增生,再通过成纤维生长因子引起骨髓纤维细胞进一步反应性、广泛性增生的一组慢性骨髓增生性疾病。由于本病与其他各种骨髓增殖性疾病间关系密切,有着相似的共性,并可以互相转化、过渡或共存发生,而且本病晚期也有部分病例会转化为急性白血病,因此,本病也属于骨髓增殖性疾病的一种,为肿瘤性疾病。 第三节 临床表现:多数发病50-70岁,起病缓慢,早期多无症状或症状不典型,约30%患者诊断仅表现有乏力,多汗,消瘦,体重减轻等高代谢表现,或脾肿大引起上腹闷胀感,左上腹疼痛,纳差等,部分患者偶然发现脾肿大;病情进展的主要症状为贫血和脾肿大引起的压迫症状,代谢增高所致低热、出汗、心动过速等表现加重;严重贫血和骨痛为本病晚期表现,严重患者有发热,出血,高尿酸血症,个别患者因耳骨硬化可导致听力减退。发热多数由感染引起,可有原因不明腹泻。由于髓外造血引起相应器官的症状,几乎所有患者均有脾肿大,约50%患者就诊时脾大已达盆腔,脾大与脾血流量增加,肝内血流阻力增高及脾髓外造血有关,质多坚硬,表面光滑,无触痛,少数患者无脾肿大。约30%患者有肝大,多为轻到中度肿大,个别病例可达脐下,质坚而不痛,表面光滑,多为肝脏髓外造血的表现。约有10%-20%并例合并肝硬化,可能由于肝窦周围血管血栓性阻塞及肝窦内髓外造血所致。因肝静脉或门静脉血栓形成可导致Budd-Chari综合征,胸骨压痛少见。无效性红细胞生成可有轻度黄疸,因为淋巴结极少有髓外造血,故肿大不明显。实验室检查:1、血象:大多数患者就诊时均有轻重不等的贫血,晚期可有严重贫血,贫血通常属正细胞正色素型。红细胞的形态有明显的大小不一及畸形,网织红细胞2%-5%。外周血出现泪滴样红细胞、幼红细胞及幼粒细胞或巨大血小板是本病的特征之一。 2、白细胞计数高低不一,早期大部分患者增多,一般在10-30×109/L,分类中以成熟嗜中性粒细胞为主,也可见到中幼粒及晚幼粒细胞,少数可见5%以下原粒和早幼粒细胞。嗜酸性和嗜碱性粒细胞也可轻度增多,70%患者粒细胞碱性磷酸酶活性异常增高。 3、血小板计数和功能均有异常,早期血小板可增加,个别可达1000×109/L,血小板随病情进展逐渐减少。外周血中可见到大而畸形血小板,偶见巨核细胞碎片。 4、骨髓穿刺涂片及活检:骨髓穿刺术出现“干抽现象”是本病的一个特点,骨髓涂片早期可为增生象,中晚期出现有核细胞增生低下,转为白血病时,原始细胞明显增多。骨髓活检可见到大量网状纤维组织为诊断本病的依据,严重者可见骨质增生,少数患者骨髓网状纤维吉姆萨染色显色不清,需加用银染色。根据骨髓中保留的造血组织和纤维组织增生的程度不同,骨髓病理改变可分为三期⑴早期:全血细胞增生伴纤维组织增生,⑵中期:骨髓萎缩与纤维化。⑶晚期:骨髓纤维化和骨质硬化。5、染色体和分子生物学检查:目前没有发现特征性染色体变化,少数患者呈三体型染色体异常。 6、×线检查:约有50%患者X线检查有骨质硬化表现,骨质密度不均匀性增加,伴有斑点状透亮区,形成所谓“毛玻璃样”改变,也可见到新骨形成及骨膜花边样增厚,骨质变化好发于胸骨,肋骨,脊椎,肱骨,锁骨,骨盆等,部分患者也有颅骨变化。 7、放射性核素骨髓扫描:患者肝、脾等髓外造血区积累了大量放射核素,出现放射浓缩区,有纤维组织增生的长骨近端、躯干的红髓部位则不能显示放射浓缩区。 8、其它检查:部分患者血清尿酸、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、维生素B12及组胺均见增高。第四节 诊断和鉴别诊断 凡中年以上患者,有原因不明的巨脾,外周血出现幼粒细胞和幼红细胞,泪滴状红细胞,骨髓穿刺有干抽现象时,应考虑本病的可能并进行骨髓活检进一步病理证实,骨髓病例中有明显的网状纤维胶原和胶原纤维增多是确诊本病的依据之一。有关IMF的诊断标准及其新进展分列如下。 一、诊断 (一)、国内诊断标准:①、脾明显肿大。②、外周血象出现幼稚粒细胞和/或有核红细胞,有数量不一的泪滴状红细胞,病程中可有红细胞、白细胞及血小板的增多或减少。③、骨髓穿刺多次干抽或增生减低。④、脾肝淋巴结病理检查有造血灶。⑤、骨髓活检病理切片显示纤维组织明显增生。上述第⑤条为必备条件,加其它4项中任何2项,并排出继发性骨髓纤维化,可诊断为原发性骨髓纤维化。(二)、国外诊断标准:PVSG制定的IMF诊断标准为:①、脾肿大。②、外周血涂片有幼稚粒、幼稚红细胞。③、红细胞数正常,Ph1染色体阴性。④、取材良好的骨髓活检切片中,纤维组织占1/3以上。⑤、除外其他全身性疾病。(三)、IMF的最新诊断标准根据BCR/ABL阴性MPD分子致病机制的最新研究进展,按照2001年WHO的诊断标准,IMF分为纤维化前期和纤维化期。1、 纤维化前期包括:①、临床:无或轻微的肝脾肿大;②、外周血象:轻度贫血,轻、中度白细胞增多,轻到显著的血小板增高,可见或无幼稚粒、幼稚红细胞,可见或无异型红细胞,少许泪滴样细胞;③、骨髓:细胞容量增加,中性粒细胞增生,巨核细胞增生和不典型增生(巨核细胞成堆,异常分叶核,裸核),轻微或无网硬蛋白。2、 纤维化期包括:①、临床:中度至显著的肝脾肿大;②、外周血象:中、重度贫血,白细胞低、正常或升高,血小板低、正常或升高,可见幼稚粒、幼稚红细胞,异型红细胞明显伴泪滴样细胞;③、骨髓:网硬蛋白、胶原纤维增生,细胞容量减少,髓窦扩大伴腔内造血,显著的巨核细胞增生和不典型增生,骨硬化。 二、鉴别诊断本病由于肝脾肿大、外周血象的异常等须与下列疾病相鉴别。1、 慢性粒细胞白血病 两者均可以有巨脾、巨核细胞计数升高,周围血出现中、晚幼稚粒细胞增多等。其详尽区别见表所示表1、原发性骨髓纤维化与慢性粒细胞白血病的鉴别 原发性骨髓纤维化 慢性粒细胞白血病发病年龄 50~60岁多见 20~40岁多见白细胞计数 通常在10~30X109/L,很少有 常在100X109/L以上,几乎全部 >50X109/L,70%左右的病人分 病人分类中都有中、晚幼粒细胞。 类中有中、晚幼粒细胞。血中有核红细胞 70%病人出现且数量多 数量少或无中性粒细胞碱性 增高或正常,少数降低 减少或消失磷酸酶 血清维生素B12 正常或偏高 明显增高骨髓涂片 易“干抽”,核细胞增生一般低 有核细胞显著增生,以中晚幼粒 下或正常 细胞为主骨髓活检病理检查 造血组织由纤维组织及骨质增生 各系列细胞尤以中晚幼粒细胞显 代替,巨核细胞增多 著增生染色体检查 约41%病人有C组3倍体,Ph1(-) 90%左右病人Ph1(+)骨骼X线检查 骨皮质增厚,骨密度增加或呈毛 无特征性改变,可有骨质疏松 玻璃样 及溶骨性改变脾脏病理 呈髓外造血 以幼粒细胞增生为主2、骨髓转移癌 常伴幼红、幼粒细胞血象,可有贫血,一般病程短,脾肿大较轻。骨髓中可找到癌细胞。部分患者可以找到原发病灶。有时癌症转移后可产生继发性骨髓纤维化,但纤维化往往较局限。3、低增生性急性白血病 外周血可出现幼稚细胞,可伴全血细胞减少,骨髓增生减低。但通常起病较急,肝脾肿大不显著,骨髓穿刺和活检可见大量幼稚细胞。4、骨髓增生异常综合征 病程可长可短,外周血象检查可见贫血或全血细胞减少,可有幼稚细胞。但肝脾通常肿大不显著。骨髓穿刺检查可见病态造血细胞和较高比例的幼稚细胞。骨髓活检可有骨髓幼稚前体细胞异常定位(Abnormal Localization of Immature Precursor,ALIP),也可有异常染色体发现。5、再生障碍性贫血 原发性骨髓纤维化晚期可发生全血细胞减少,易与再生障碍性贫血混淆。但再障病人无脾肿大,血中无幼稚粒、幼稚红细胞,且骨髓活检与骨纤明显不同,再障有时可呈增生状态,但绝无纤维组织和巨核细胞增生。6、肝硬化脾功能亢进 具有明确的病毒性肝炎病史且相关病毒学检查阳性发现。严重者可有门静脉高压、腹水等肝功能失代偿表现。骨髓检查正常。7、多毛细胞白血病:具有全血细胞减少,外周血和骨髓中出现多毛细胞,免疫表型为B细胞,CD11C+CD25+CD38+,多伴有髓纤,脾巨大质硬,骨髓穿刺经常干抽,碱性磷酸酶阴性,一般无淋巴结肿大。8、 脾边缘区B细胞淋巴瘤:老年男性多见,脾大质硬为主要体征,可有肝和淋巴结肿大,外周血全血或一系或两系减少,骨髓造血一般正常,外周血和骨髓淋巴细胞明显升高,可见绒毛淋巴细胞,免疫表型SmIg+、CD22+、CD5-、CD23-、CD79b+、FMC7+,骨髓无网状纤维增多,常有单克隆免疫球蛋白血症。9、 急性淋巴细胞性白血病:年轻人居多,贫血、感染和出血症状较重,胸骨压痛阳性,浅表淋巴结肿大,脾脏质软,轻、中度肿大。外周血可见幼稚淋巴细胞,骨髓增生极度活跃,原始和幼稚淋巴细胞≥30%,巨核细胞明显减少。第五节 治疗目前尚缺乏治疗骨髓纤维化的有效措施,治疗应根据骨髓纤维组织的病变程度及临床表现予以相应的处理,治疗目的是减轻症状,阻止髓纤进展。主要包括纠正贫血,改善骨髓造血功能及缓解脾大所引起的压迫症状。1、 纠正贫血 ⑴雄激素及蛋白同化激素:雄激素能够促进幼红细胞分化。常用丙酸睾丸酮50-100mg/d,肌注。口服司坦唑醇 2 mg tid,安特尔 40 mg tid,达那唑200 mg tid等,需至少服用3-4月以上见效。如患者合并溶血或血清中找到免疫复合物或自身抗体者需给泼尼松,剂量20-30mg/d,1-2月后逐渐减量,可增加感染率。⑵输血:贫血严重及耐受性低的患者需输红细胞悬液,晚期患者输血量大,应控制输血次数和量,避免发生血色病,必要时可加用祛铁治疗。2.、化学治疗:通过抑制髓系克隆性增生,抑制骨髓纤维细胞增生,抑制细胞因子合成,减轻纤维化程度,减轻髓外造血,多用于脾大、骨髓增生活跃,周围血细胞多的患者,少数患者疗效良好。目前多用羟基脲及泼尼松,羟基脲剂量不宜过大,开始剂量是250 mg/d.,加量至1000-1500 mg/d,泼尼松5-15 mg/d,可小剂量长期维持,可抑制胶原纤维合成,脾脏缩小,血象正常时改维持量。此外苯丁酸氮芥,白消胺或6-巯基嘌呤等目前临床应用较少。3.、α-干扰素:可抑制正常粒系、红系祖细胞和巨核细胞增殖,抑制巨核细胞分泌血小板衍生生长因子,减少β转化生长因子浓度,减少胶原纤维产生,但仅少数患者临床症状及体征取得一定程度缓解。剂量为300万-500万皮下注射,每周3次,对于晚期患者,疗效更不明显。由于副作用较明显,很多患者耐受性差。4.、沙立度胺:作为一种抗血管生成剂和免疫调节剂,其机制尚不明确,可能也具有抑制肿瘤坏死因子,纤维生长因子,血管内皮生长因子,白介素,干扰素,下调粘附分子表达,调节淋巴细胞亚群,临床疗效尚需观察。5.、1,25二羟维生素D:体外试验可以抑制巨核细胞的增殖并诱导髓细胞向单核及巨噬细胞转化,从而促使胶原纤维减少及裂解增加,剂量0.25-1μg/d,临床疗效不佳。6.、脾切除术:脾脏是本病主要髓外造血器官,约有10%-25%患者切脾后可引起肝脏迅速肿大,血小板显著增多,故脾切除术一般仅限于:⑴巨脾有明显的压迫症状后出现反复脾梗塞,引起的持续性疼痛。⑵由于脾功能亢进引起顽固性溶血或血小板减少,药物治疗无效且需长期反复输血但造血功能尚未完全丧失者。⑶伴有门静脉高压并发食管静脉破裂出血者。对血小板偏高者,术后容易发生静脉内血栓,一般视为手术禁忌症。晚期骨髓纤维化合并活动性肝病者,因术后死亡率高达7.5%-25.7%,亦不应考虑脾切除术。7.、脾区照射:仅用于脾脏显著增大,脾区疼痛剧烈,骨髓尚有部分造血功能,外周血象没有明显减低,药物等治疗无效患者可试用,照射后脾肿大可缩小,症状减轻,但疗效短暂,且有使周围血象进一步降低的副作用。8.、骨髓移植:文献报道异基因骨髓移植治疗骨髓纤维化,个别患者移植成功后骨髓纤维组织消失,且不受纤维组织增生程度的影响,但由于移植相关不良反应,应慎重考虑。第六节 继发性骨髓纤维化继发性骨髓纤维化指由于各种不同病因引起骨髓中纤维组织增生,影响造血功能的一组疾病。一、病因继发性骨纤多为个案报道,原发病与继发髓纤的因果关系尚不清楚,发病机制仍未明确,推测可能由于化学、物理、感染、肿瘤、自身免疫疾病、甲状腺疾病及免疫调节异常等因素,继发造血干细胞异常,免疫异常,过敏体质,代谢异常等基础病变,可能通过多种机制引起成纤维细胞增生,胶原合成增加。病因未明时较难与原发性鉴别,下表为能引起骨髓纤维化的疾病。 表2、临床可引起骨髓纤维化的病因及病名 分类 病因或疾病 骨髓增生性疾病 慢性粒细胞白血病,真性红细胞增多症,血小板增多症肿瘤: 淋巴瘤,多毛细胞白血病,急性白血病,转移性骨肿瘤,神经纤维瘤,急性巨核细胞白血病,等物理化学因素 中毒(苯,四氯化碳,氟,磷等),放射病感染 全身播散性结核,败血症,梅毒,骨髓炎等代谢性疾病 肾性佝偻病,维生素D缺乏症,甲状旁腺功能亢进或减低,系统性肥大细胞增多症,灰色血小板综合征等免疫调节异常 肉芽肿病,系统性红斑狼疮二、机制:许多骨纤的病人存在免疫异常,常见有抗核抗体,抗平滑肌抗体,类风湿因子,Coombs试验阳性,狼疮样抗凝物阳性,免疫球蛋白及循环免疫复合物的增加,应用泼尼松等免疫抑制剂后可使病情改善,所以有的学者推测发病可能与免疫有关。临床和实验室研究证实维生素D及用甲状旁腺激素的代谢产物能调节骨髓内胶原的沉积,因而当维生素D代谢活甲状旁腺功能紊乱时,也可导致骨髓纤维化。三、临床表现:继发性骨纤的临床表现和体征包括原发病及骨纤的综合表现,如髓纤的脾大压迫表现,造血障碍,髓外造血,骨穿干抽,幼红幼粒细胞性贫血等外,还有原发病的全身和局部表现,原发病的临床表现可以较早出现也可以较隐匿。四、治疗:主要是明确和治疗原发病,可使部分患者髓纤的症状和体征逐渐缓解,例如脱离有害环境,治疗肿瘤和免疫性疾病,控制感染等,治疗剂量宜小,避免出现感染、骨髓抑制等副作用。第七节 病程与预后在骨髓增殖性疾病中,IMF的预后最差。病程长短不一,生存时间1-20年,平均生存时间少于5年,多数病人有进行性加重的脾肿大,约8%~20%的患者最后演变为急性白血病,转至急性白血病者约占骨髓纤维化患者死因的27%。其他死因多为严重的感染、出血、充血性心力衰竭、严重贫血以及全身衰竭。参考文献1、Spicak JL ,Barosi G, 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