母义明
主任医师 教授
科主任
内分泌科陆菊明
主任医师 教授
3.8
内分泌科谷伟军
主任医师 教授
3.7
内分泌科窦京涛
主任医师 教授
3.7
内分泌科郭清华
主任医师 教授
3.7
内分泌科龚燕平
主任医师 教授
3.7
内分泌科杨丽娟
主任医师 副教授
3.6
内分泌科李春霖
主任医师 教授
3.6
内分泌科田慧
主任医师 教授
3.6
内分泌科王先令
主任医师 副教授
3.6
欧阳金芝
主任医师 副教授
3.6
内分泌科巴建明
主任医师 副教授
3.6
内分泌科杨国庆
主任医师 副教授
3.6
内分泌科吕朝晖
主任医师 副教授
3.6
内分泌科邹效漫
主任医师 副教授
3.6
内分泌科宗文漪
副主任医师 副教授
3.6
内分泌科卢艳慧
副主任医师 副教授
3.6
内分泌科邵迎红
副主任医师 副教授
3.5
内分泌科李幼阳
主任医师
3.5
内分泌科闫文华
副主任医师 副教授
3.5
荆丹青
主任医师
3.5
内分泌科肖彧君
主任医师
3.5
内分泌科荆丹清
主任医师
3.5
内分泌科裴育
副主任医师
3.5
内分泌科邢清
副主任医师
3.5
内分泌科杜锦
副主任医师
3.5
内分泌科孟萍
副主任医师 副教授
3.5
内分泌科陈康
副主任医师
3.5
内分泌科李剑
副主任医师
3.5
内分泌科金楠
副主任医师 讲师
3.5
刘敏燕
副主任医师
3.5
内分泌科刘新胜
副主任医师
3.5
内分泌科臧丽
副主任医师
3.5
内分泌科闫双通
副主任医师
3.5
内分泌科钟文雯
副主任医师
3.5
内分泌科谷昭艳
副主任医师
3.5
内分泌科马丽超
副主任医师
3.5
内分泌科李楠
副主任医师
3.5
内分泌科王安平
副主任医师
3.5
内分泌科陈予龙
主治医师
3.5
李一君
3.4
内分泌科苗新宇
3.4
内分泌科孙般若
3.4
内分泌科程愈
3.4
甲状腺激素与生长激素在促进生长发育方面具有协同作用。当甲状腺激素不足时,生长激素促生长作用就会减弱。甲状腺素还可以直接作用于长骨,刺激长高。因此,缺乏甲状腺激素的小儿长得特别慢,如果不治疗,其身高与同龄儿的差别会越来越大,13岁的孩子可能只有5岁正常孩子的身高。在医院里,矮小儿童就诊时首先要检查甲状腺功能,以明确有无甲减。 甲减患儿的身高增长会落后多少? 甲状腺激素在身高增长中起关键作用,与生长激素、胰岛素样生长因子、性激素共同作用以促进骨的正常成熟。甲状腺激素的存在对生长激素的作用起允许作用,即没有甲状腺激素时,生长激素根本无法工作,生长板的成熟程序改变,老化延迟,生长延缓,出现生长落后。新生儿筛查发现的甲减,只要正规治疗,患儿的生长与正常儿童一样。但持续数年未得到治疗的甲减身高丢失严重,所丢失的身高往往很难完全追回。长期延误治疗的甲减患儿在甲状腺素治疗后,均出现追赶生长,追赶生长呈逐年递减的趋势,如有的第一年长13厘米,第二年长9厘米,第三年可能就只有7厘米。如果是幼儿期起病,由于长年未发现,学龄期才开始治疗的甲减,虽然身高落后,但经过追赶生长,身高减损降低,终身身高可达到靶身高,达到完全的追赶生长。长期延误,至青春期才开始治疗的甲减的追赶生长是不完全的。因为身高落后更严重,骨骺年龄偏大,加上性发育性激素的影响,追赶生长持续时间有限,故终身高低于靶身高。耽误治疗的时间越长,丢失的身高越多,追赶的难度越大,需要追赶的时间越长。 青少年甲减患者身高落后有办法改善吗?少年甲状腺功能减低症成年期身高,与其身高的缺失与诊断时的身高、耽误治疗的时间有关。开始治疗后,如果延缓青春期的进程可以推迟骨骺的闭合,改善身高增长潜力并改善最终的身高。然而在甲状腺功能减低伴性早熟的患儿使用GnRHa(促性腺激素释放激素拟似物)时,由于性激素分泌减少继发生长激素生理性分泌降低引起生长减速,可能使成人期身高无改善。因此理论上在使用GnRHa治疗的同时,联合应用生长激素是必要的。国外报道严重的获得性青少年甲减,预测成年期身高减低(PAH),在使用左旋甲状腺素治疗的基础上运用生长激素和促性腺激素释放激素拟似物,成功达到正常的成年期身高。GH和GnRHa已联合应用于中枢性性早熟、正常矮身材、先天性肾上腺皮质增生症、特发性矮小、宫内发育迟缓和生长激素缺乏,并提供了改善身高的潜能。在此类研究中,随访患者至终身高,治疗前预测身高和实际终身高间,治疗获得的平均身高增长在6~10cm。在长期延误治疗的甲状腺功能减低症患儿中的应用是否将为这些患儿带来有效的身高改善,还需进一步多中心扩大样本进行研究。
儿童的身材受到他们双亲身高的影响,根据双亲身高计算儿童的遗传身高或称为靶身高已在儿科临床得到广泛应用。CMH(the Corrected Midparental Height)方法,即父母平均身高十6.5 cm为男孩靶身高,父母平均身高一6.5 cm为女孩靶身高。该方法从上世纪70年代起被普遍使用。具体公式是:男孩=(父身高+母身高+13)/2±5cm女孩=(父身高+母身高-13)/2±5cm 由于我国近年来生活水平提高明显,上一辈有很多可能因营养不足或有疾病时未得到更及时、有效治疗而使身高增长充分,现在的孩子成年身高常常高于遗传身高。且CMH法把遗传因素占到100%,这明显不合理。同时,遗传身高近年来还发现有回归现象,即:夫妻双方都较高的,孩子遗传身高会比计算出的略低,夫妻双方都较矮的,遗传身高会比计算出的略高。因为高个找高个结婚、矮个子找矮个子结婚更常见,而人类并不因这种现象而出现身高差异逐渐加大。 部分学者通过充分研究,提出了新的靶身高计算方式,FPH(the Final Height for Parental Height)法,经国内部分地区验证,证明更为准确、合理,因而目前已经替代前面所说的CMH法。FPH法的公式是:男孩=45.99+0.78×(父身高+母身高)÷2±5.29cm女孩=37.85+0.75×(父身高+母身高)÷2±5.29cm 这里需要提醒大家注意的是:①计算公式是经过统计学处理后得出,只有约95%的正常人在此范围内,不一定人人能达到;②计算出的中间值后面的±5.29cm,是统计学上的标准差,正常人可能高于或低于中间值,但并不代表完全正常的人通过平衡的营养、良好的睡眠和锻炼就能在遗传身高基础加 5.29cm;③遗传身高只是完全正常人应该达到的成年身高范围,不代表所有孩子都能达到。千万不要因计算出的遗传身高尚可而不重视孩子的生长、发育情况。矮小也是一种疾病,时常会有父母身高都高者孩子矮小,因为父母身高高,并不能代表孩子绝对不会有生长素缺乏等疾病;④父母身高较矮者也不要过于悲观。家族性矮小,目前可归为特发性矮小类,多数情况下,只要骨骺未闭合,可以通过适当治疗,在一定程度是提高终身高。同时,由于父母过去都未进行过任何矮小方面的检查与治疗,不代表家族中肯定没有影响身高的疾病,有些疾病现在可以检查,并可得到有效治疗,如果孩子也有相同疾病,完全可能通过检查、治疗达到比较理想的终身高;⑤由于现在生活水平提高,食品中性激素时常难免,保健品中性激素更为泛滥,加上不良信息过多刺激,孩子发育普遍提前,性早熟也明显增多。不能因为孩子身高尚可或较高而不重视孩子发育情况,性早熟时由于发育过早,身高常高于同龄人,但停止生长也早,将来身高反而可能更矮。一旦青春期结束,生长就会停止,再无治疗可能。⑥预测成年身高最准确的方法是通过准确评估骨龄后预测。因为计算遗传身高时只考虑父母身高,并不考虑孩子现身高和当时的骨龄。如果骨龄大于年龄,后期生长空间会较小,成年身高会较低,而骨龄小于年龄,则后期生长空间会较大,成年身高可能较高。由于骨龄是人的生理年龄,应该与现实际年龄相符,如果相差过大,常常是因疾病造成,需要及时检查、治疗。⑦首先在日本,现在也包括我国台湾地区和部分西欧国家,对所有生长期儿童、青少年每两年免费拍一次骨龄片,以便及时发现生长发育方面的异常情况,从而及时治疗,值得国人借鉴。
中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组在1998年曾提出临床应用基因重组人生长激素的建议(中华儿科杂志,1997.37:234),在此基础上,2006年10月再次对矮身材儿童的诊断治疗进行了广泛深入的讨论,取得了一致意见,现综合如下,俾便临床工作者参考。【矮身材的定义】矮身材是指在相似生活环境下,同种族、同性别和年龄的个体身高低于正常人群平均身高2个标准差者(-2SD),或低于第3百分位数(-1.88SD)者,其中部分属正常生理变异,为正确诊断,对生长滞后的小儿必须进行相应的临床观察和实验室检查。【病因】导致矮身材的因素甚多,其中不乏交互作用者,亦有不少疾病导致矮身材的机理迄今未阐清。【诊断】对矮身材儿童必须进行全面检查,明确原因,以利治疗。 一、病史应仔细询问:患儿母亲的妊娠情况;患儿出生史;出生身长和体重;生长发育史;父母亲的青春发育和家庭中矮身材情况等。 二、体格检查除常规体格检查外,应正确测量和记录以下各项:①当前身高和体重的测定值和百分位数;②身高年增长速率(至少观察3个月以上);③根据其父母身高测算的靶身高;④BMI值;⑤性发育分期。 三、实验室检查1.常规检查 应常规进行血、尿检查和肝、肾功能检测;疑诊肾小管中毒者宜作血气及电解质分析;女孩均需进行核型分析;为排除亚临床甲状腺功能低下,应常规检测甲状腺激素水平。2.骨龄(Bone Age,BA)判定 骨骼的发育贯穿整个生长发育过程,是评估生物体发育情况的良好指标,骨龄即是各年龄时的骨成熟度,是对左手腕、掌、指骨正位X线片观察其各个骨化中心的生长发育情况进行测定的。目前国内外使用最多的方法是G-P法(Greulich & Pyle)和TW3法(Tanner-Whitehouse),我国临床上多数采用G-P法。正常情况下,骨龄与实际年龄的差别应在±1岁之间,落后或超前过多即为异常。3.特殊检查(1)进行特殊检查的指征 ①身高低于正常参考值减2SD(或低于第3百分位数)者;②骨龄低于实际年龄2岁以上者;③身高增长率在第25百分位数(按骨龄计)以下者,即:<2岁儿童为<7CM/rh;④临床有内分泌紊乱症状或畸形综合征表现者;⑤其他原因需进行垂体功能检查者。(2)生长激素-胰岛素样生长因子-1轴(GH-IGF-1)功能测定 以往曾应用的运动、睡眠等生理性筛查试验目前已很少应用,多数都直接采用药物刺激试验。(3)胰岛素样生长因子-1(IGF-1)和胰岛素样生长因子结合蛋白-3(IGFBP-3)测定 两者的血清浓度随年龄增长和发育进程而增高,且与营养等因素相关,各实验室应建立自己的参比数据。(4)IGF-1生成试验 对疑为GH抵抗(Laron综合征)的患儿,可用本试验检测GH受体功能。①方法一:按0.075-0.15U/(kg·d)每晚皮下注射rhGH 1周,于注射前、注射后第5和第8天各采血样一次,测定IGF-1;②方法二:按0.3 U/(kg·d)每晚皮下rhGH,共4d,于注射前和末次注射后各采血样1次,测定IGF-1,正常者的血清IGF-1在注射后会较其基值增高3倍以上,或达到与其年龄相当的正常值。(5)其他内分泌激素的检测 依据患儿的临床表现,可视需要对患儿的其他激素选择进行检测(6)下丘脑、垂体的影像学检查 矮身材儿童均应进行颅部的MRI检查,以排除先天发育异常或肿瘤的可能性。(7)核型分析 对疑有染色体畸变的患儿都应进行核型分析。【鉴别诊断】 根据病史,体检等资料分析,对营养不良、精神心理性家庭性特发性矮身材、小于胎龄儿、慢性系统性疾病等因素造成的非生长激素缺乏的矮身材比较容易识别 对常见的导致矮身材的病因应予以鉴别,如:软骨发育不良、甲状腺功能低下症、体质性青春发育延迟;临床还需注意某些综合征的可能,如:Prader-Willi综合征,Silver- Russeli综合征,Noonan综合征等。【治疗】1.矮身材儿童的治疗措施取决于其病因 精神心理性、肾小管酸中毒等患儿在相关因素被消除后,其身高增长率即见增高,日常营养和睡眠的保障与正常的生长发育关系密切。2.生长激素 随着基因重组人生长激素(rhGH临床应用经验的大量累积,目前获准采用rhGH治疗的病种逐渐增多,自1985年美国FDA批准rhGH治疗生长激素缺乏症以来,陆续核准的病病有慢性肾功能衰竭(1993)、先天性卵巢发育不全(1996-1997)、Prader-Willi综合征(2000)、小于胎龄儿(2001)和特发性矮身材(2003)。由于大部分小于胎龄儿在生后2-3年内都会呈现追赶生长,身高可以达到与其靶身高相称的生长曲线范畴,故对小于胎龄儿都应定期随访观察。一般在3周岁时,如其生长仍然滞后,应考虑GH治疗。2003年FDA批准GH用于特发性矮身材,即:①非GH缺乏的原因不明者;②身高低于同性别、同年龄儿正常参比值2.25SD以上;③预计其成人期终身高在-2SDS以下。(1)剂型 国内可供选择的有rhGH粉剂和水剂两种,后者的增长效应稍好。(2)剂量 生长激素的剂量范围较大,应根据需要和观察到的疗效进行个体化调整。目前国内常用剂量是0.1-0.15IU/kg·d,每周0.23-0.35mg/kg;对青春发育期患儿、Turner患儿、小于胎龄儿、特发性矮身材和某些部份性生长激素缺乏症患儿的应用剂量为0.15-0.20IU/(㎏.d)每周0.35-0.46(㎎.㎏)(注:WHO标注生长激素1㎎=30U)(3)用法:每晚睡前皮下注射1次,常用注射部位为大腿中部1/2的外、前侧面,每次注射应更换注射点,避免短期内重复而引致皮下组织变性。(4)疗程:生长激素治疗矮身材的疗程视需要而定,通常不宜短于1-2年,过短时患儿的获益对其终身高的作用不大。(5)副作用:常见的副作用为:①甲状腺功能减低:常在开始注射2-3月后发生,可按需给予L-甲状腺素片纠正;②糖代谢改变:长期较大量使用生长激素可能使患儿发生胰岛素抵抗。空腹血糖和胰岛素水平上升,但很少超过正常高限,停用生长激素数月后即可恢复,在疗程中应注意监测,对有糖尿病家族史者和肥胖儿尤须注意;③特发性良性颅内压升高:生长激素可引起纳、水潴留,个别患者会出现特发性颅内压升高、外周水肿和血压升高,多发生于慢性肾功能衰竭、 Turner综合症和GH缺乏症所致生长障碍患儿,可暂停GH治疗,并加用小剂量(如:氢氯噻嗪)降低颅内压;④抗体产生:由于制剂纯度的不断提高,目前抗体产生率已减少,水溶液制剂更少;⑤股骨头滑脱、坏死:因为骨骼在治疗后生长加速、肌力增强,运动增多时可能引起股骨头滑脱、无菌性坏死、致跛行,亦可出现膝关节、髋关节疼痛,呈外旋性病理状态,可暂时停用GH并补充维生素D和钙片治疗⑥注射局部红肿或皮疹:通常在数日内消失,可继续使用,目前已甚少见⑦诱发肿瘤的可能性:国际上有关组织曾进行过相关调查研究,根据国家合作生长组和药物治疗研究中心等学术机构的大量流行病学资料,包括对肿瘤患者年龄、性别和种族等人群信息进行综合分析,结果显示无潜在肿瘤危险因素存在的儿童,GH治疗不增加白血病发生和肿瘤复发的危险,但对曾有肿瘤、有家族肿瘤发生遗传倾向、畸形综合征,长期超生理剂量GH应用时需谨慎,治疗过程中应密切监测血清IGF-1水平,超过正常参照值+2SD者宜暂时停用。3.其他药物:①疗程中应注意钙、微量元素等的补充,以供骨生长所需;②蛋白同化激素:常与生长激素并用治疗Turner综合征,国内大多使用司坦唑醇stanozolol,康力龙),常用剂量为0.025-0.05㎎/(㎏.d)需注意骨龄增长情况;③IGF-1性腺轴抑制(GnRHa),芳香酶抑制剂(Letrozole,来曲唑)等亦曾被用于治疗矮身材,国内目前无足够资料分析,故不建议常规应用。【随访】所有确诊矮身材患儿都应进行长期随访 使用生长激素治疗者每3个月应随访1次:测量身高(最好测算⊿SDS)此处还要进行IGF-1、IGFBP-3、T4、TSH、血糖和胰岛素等检测,以便及时调整GH剂量和补充甲状腺素。每年检查骨龄1次。疗程中应观察性发育情况,按需处理。疑有颅内病变者应注意定期重复颅部MRI扫描。
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