肝脏外科

我科目前有一针对晚期无法手术切除肝癌的临床研究：已经上市药物的联合治疗（特瑞普利单抗联合贝伐珠单抗，类似目前最火的一线治疗T+A），对照已经上市的靶向药治疗。如果能成功入组，可以免费治疗。欢迎各位患者就诊，或者推荐给有需要的患者。谢谢！

腹腔镜肝切除术是一种新的肝脏切除手术方式，2016年国际腹腔镜肝脏学会成立，并于2017年7月在巴黎召开首届国际学术会议。广大肝胆外科医生渐渐认识到腹腔镜肝切除术的特点和优势，在全球一些经验丰富医疗中心的腹腔镜肝切除术已部分取代了常规开腹肝切除术。很多的局部肝切除和左外叶切除术都可以在腹腔镜下常规进行，但一些复杂的肝脏手术包括腹腔镜半肝切除等仍需进一步评估1。对肝硬化背景下肝细胞癌(HCC)患者行腹腔镜肝切除术(LLR)的安全性和可行性备受关注。最近一项名为INSTALL的国际性问卷调查报道：如果切除术是通过腹腔镜进行，近半数来自东亚的受访外科医生同意扩大肝硬化患者的手术指征；相比之下，来自欧洲、北美和其他地区的外科医生中只有不到30％同意这样做。2014年在日本盛冈召开的第二届腹腔镜肝切除术国际共识会议(ICCLLR)上指出，小型腹腔镜肝切除术减少术后腹水的可能，对肝硬化肝癌是有吸引力的疗法，但该数据证据级别较低2。专家观点1991年，欧洲首次报道了腹腔镜肝切除术。短短三年以后，1994年中华肝胆外科杂志上报道了国内首例上海东方肝胆医院开展的腹腔镜肝切除术。根据蔡秀军教授的综述报道，截至2017年，中国腹腔镜肝切除术约为4500例，当然还可能有很多手术没有被报道出来，所以总体预估约有一万例，甚至更多。2016年的统计数据显示，全世界有报道的腹腔镜肝切除术中，有6000多例手术应用于恶性肿瘤的治疗，有3000多例应用于良性肿瘤的治疗。据此推算，2016年全球有报道的腹腔镜肝切除术可以明确超过1万例。可见，中国腹腔镜肝切除手术的数量非常大。腹腔镜肝切除术在东北亚地区(中国、日本、中国台湾、中国香港、新加坡等)发展的很快而且发展的水平也很高。在东方国家，腹腔镜肝切除手术需求量高，手术数量远超西方国家，并且手术难度也逐渐增高、切除范围逐渐增大。国际性调查显示，在肝硬化甚至肝癌的前提下，将近一半的东方(东北亚)肝胆外科医生同意进行腹腔镜手术，或者说有意愿进行腹腔镜手术。而在欧美国家，只有约30%的肝胆外科医生同意腹腔镜手术。由此可见，亚洲国家尤其是东北亚国家，不仅在手术技术、手术范围上渐渐领先于西方国家，并且在理念上也更接受腹腔镜肝切除术。这其中有多方面的原因，也不能排除中国人、东北亚人擅长用筷子，具有灵巧的手和操控能力，可能更适合开展腹腔镜肝切除术。流行病学调查显示肝细胞癌发病率持续上升，而患者的预后较差。手术切除仍然是目前治疗的最佳选择。近年来腹腔镜肝切除术给患者带来的获益引起广泛关注。本文邀请毛一雷教授就近期发表的腹腔镜肝切除术 vs 开腹肝切除术的两篇高质量文章进行点评。1腹腔镜肝切除VS开腹肝切除术：个体患者数据的系统评价和荟萃分析3该研究的目的是比较腹腔镜肝切除术和开腹肝切除术之间的短期和长期结局，就已发表的对比腹腔镜和开腹肝切除术的研究进行meta分析。研究主要分析了两种手术的术后结果，包括术中失血量、手术时间、住院时间、术后并发症、死亡率和长期生存率。结果显示：共有917例患者，分为腹腔镜组(427例)和开腹组(490例)，腹腔镜组住院时间明显短于开腹组，总术后并发症发病率也较低。术后并发症按严重程度分类时，腹腔镜组术后轻微并发症的发生率较低; 然而重大并发症的发生率两组并无显著差异。腹腔镜组手术时间较长。两组的术中出血量、围手术期死亡率和输血量均相当。该研究表明腹腔镜肝切除术在围术期具有一定优势，包括更少的并发症和更短的住院时间，而不增加失血量和死亡率。2完全腹腔镜肝切除术VS开腹肝切除术治疗伴肝硬化的肝癌：单中心研究4该研究探讨了完全腹腔镜肝切除术与开腹肝切除术治疗肝硬化背景下肝细胞癌的远期疗效。研究回顾性分析了诊断为HCC伴肝硬化并接受肝切除术治疗的患者资料。将完全腹腔镜肝切除术的结果与开腹肝切除术的结果进行比较。以1:3的比例对患者进行倾向评分匹配。结果显示：腹腔镜组和开腹组分别有110例和330例患者，腹腔镜组出血少(150 vs 400 mL; P<0.001)，手术时间短(185 vs 255 min; P<0.001)，住院时间短(4 vs 7 d;P<0.001)。腹腔镜组的中位总生存期为136个月，开腹组为120个月。腹腔镜组1年，3年和5年总生存率分别为98.9％，89.8％和83.7％，开腹组分别为94％，79.3％和67.4％(P=0.033)。腹腔镜组中位无病生存期为66.37个月，开腹组中位无病生存期为52.4个月。腹腔镜组1年，3年和5年无病生存率分别为87.7％，65.8％和52.2％，开腹组分别为75.2％，56.3％和47.9％(P=0.141)。研究表明HCC的完全腹腔镜肝切除术可以安全地进行，即使在高容量肝癌中心的肝硬化患者，也能有短期和长期结局获益。专家观点荟萃分析的总体结果为腹腔镜手术后住院时间短，并发症少。可能存在以下几个方面的问题：(1)荟萃分析选取了日本、英国、法国、美国、韩国和比利时等医疗中心发表的8项研究。在这些以欧美国家为主的研究中发现与开腹肝切除术相比，腹腔镜肝切除术手术时间延长，出血量和输血量相当，总体的生存比例相当。该报道的结果在意料之中，但该研究中腹腔镜手术时间比开腹手术时间长，可能暗示操作腹腔镜手术的成熟程度有待提高。(2)meta分析纳入的8篇研究中部分文章相对早期，早期腹腔镜手术的统计数据不能完全反映当代技术的进步，所以手术时间长可能是由于融合了早期数据。(3)该荟萃分析未纳入中国发表的数据，个人认为其中原因之一可能是中国的文章存在一些问题，比如：循证医学证据级别不够高，数据单纯堆砌而总结不够全面，研究设计存在缺陷等。这从侧面也反映出一些问题，尽管目前我国的腹腔镜技术迅猛发展，但临床医生不能只追求数量，在质量方面需要持续提高。同时，我们需要对经验进行严谨细致的总结，就像一道菜，在原材料充足良好的前提下还要精心烹制，不能简单粗糙一煮就出锅，影响总体的品质。在此，希望各位同道能够耐下心来、静心认真地做学问，这样才能总结出中国腹腔镜肝切除术的优秀经验。2016年刊登在《Annals of Surgery》上的单中心腹腔镜肝切除术的文章来自香港玛丽医院，该研究发现，腹腔镜肝切除术出血少，手术时间短，住院时间短，甚至在中位总生存时间上和中位无瘤生存时间上都有一定优势。香港玛丽医院在进行开腹手术的肝切除术中出血就很少，腹腔镜肝切除术中出血比开腹手术更少，可想而知，该医院的腹腔镜肝切术技术非常精细。该研究还提示腹腔镜肝切除术比开腹手术时间短，表明了他们操作上的熟练程度。研究中发现腹腔镜手术在总体生存时间和无瘤生存时间的方便有优势，实际上腹腔镜切除肝脏是一种技术手段的改变，而并非总体治疗方案的变化，所以对于本研究中生存获益方面的结果需要客观理解，不能过度解读。Moris等在《Hepatobiliary Surg Nutr》杂志发表对于本文章的点评认为该研究的患者选择可能存在偏倚5。因此，不应该过分解读腹腔镜肝切除术在生存获益方面的优势。我们还需要注意的是，腹腔镜肝切除术至今已开展了20多年，早期技术尚不成熟，受限于当时的技术条件，早期发表的文章参考意义有一定局限性，在此建议临床医生查阅近期发表的数据。目前国内大的医疗中心、三甲医院都在开展腹腔镜切除手术。国内较有影响力、腹腔镜切除手术经验丰富的医疗中心包括浙江省杭州的邵逸夫医院、广州中山大学第二附属医院和重庆的西南医院等等，还有很多做的非常好的中心。国内的技术比较开放并不保守，从事腹腔镜手术的临床医生如果有机会到这类大型医疗中心接受腹腔镜的专业培训、学习或者观摩，将会有助于技术上加快成熟，少走弯路，一定会有受益。参考文献1. Cai X. Laparoscopic liver resection: the current status and the future.Hepatobiliary Surg Nutr. 2018;7(2):98-104.2. Hibi T, Kitagawa Y. Laparoscopic liver resection for hepatocellularcarcinoma in cirrhotic patients: a potential game changer toward globalstandardization of care. Hepatobiliary Surg Nutr. 2017;6(3):203-204.3. Kasai M, Cipriani F, Gayet B, et al. Laparoscopic versus open majorhepatectomy: a systematic review and meta-analysis of individual patient data.Surgery. 2018;163(5):985-995.3.4. Cheung TT, Dai WC, Tsang SH, et al. Pure Laparoscopic HepatectomyVersus Open Hepatectomy for Hepatocellular Carcinoma in 110 Patients With LiverCirrhosis: A Propensity Analysis at a Single Center. Ann Surg.2016;264(4):612-20.5. Moris D, Burkhart RA, Beal EW, Pawlik TM. Laparoscopic hepatectomy forhepatocellular carcinoma: are oncologic outcomes truly superior to an openapproach?. Hepatobiliary Surg Nutr. 2017;6(3):200-202.想听取音频讲话，可以关注以下拜耳医汇公众号。L.CN.MA.06.2018.6319

给乙肝患者提个醒！会不会得肝癌，取决于4件事我国是个乙肝大国，大到什么程度？全国有10%左右的人感染并携带乙肝病毒，而你一定也听过“乙肝→肝硬化→肝癌”三部曲的说法。但乙肝真的如此可怕吗？它离肝癌还有多远？有办法阻止肝癌发生吗？“肝癌三部曲”并不完全准确得了乙肝最终都会得肝癌？不是！所谓的“乙肝→肝硬化→肝癌”三部曲，是说部分得了乙肝的患者，没有经过规范治疗，有发展成为肝硬化甚至肝癌的可能。而大部分乙肝患者通过早期诊断和治疗，发展为肝癌的可能性会大大降低，甚至可以使乙肝病毒复制处于静止状态，这些患者就止步在了第一个阶段。没有肝硬化，就不会得肝癌吗？不一定！乙肝患者发展到了肝硬化这一步，发生肝癌的概率确实会增大。但也有少部分肝癌患者没有肝硬化，直接发展成肝癌的。所以没有肝硬化的乙肝患者也不要心存侥幸，应该及早进行正规治疗。出现肝硬化，就会得肝癌？不一定！肝硬化是肝癌的高危因素，约80%~90%的肝癌患者都有乙肝合并肝硬化的背景。但慢性乙肝患者中，只有一小部分会发展成肝硬化，最后只有10%左右的肝硬化患者会发展成原发性肝癌。一旦乙肝发展到肝硬化，积极治疗可以阻止肝硬化进一步发展，避免或延缓发展为肝癌。预防肝癌，做好4件事儿1、合理治疗，避免慢性乙肝的反复发作乙肝病毒并不可怕，HBsAg（乙肝表面抗原）阳性的患者只有很少部分发生原发性肝癌。真正可怕的是乙肝病毒的持续感染复制、慢性肝炎反复发作使人体免疫力下降，促使肝硬化发生。在肝细胞加快再生的过程中，由于基因突变产生肝癌的可能性会大大增加。因此，恰当的治疗和控制非常重要。2、服用抗病毒药物，使用自由基清除剂除了抗乙肝病毒药物，近年有研究发现，慢性肝病患者的自由基清除能力下降，使用自由基清除剂预防肝癌，可以降低自由基对肝细胞攻击导致的癌变。自由基清除剂主要有：原花青素、苹果多酚、硫辛酸、维生素E、维生素C等。3、改变生活方式，少熬夜饮酒肝癌可以说是一种由不健康生活方式导致的疾病，所以生活习惯的改变有利于预防肝癌的发生。常见的不良生活方式有：长期疲劳：古语云“积劳成疾”，疲劳是百病之源，尤其是熬夜，对肝脏的损害非常大。过度饮酒：酒是穿肠毒药，形象地说，喝醉一次酒就等于是患一次肝炎，长此以往，肝脏能受得了么？心情不良：怒伤肝，不良的情绪也会对肝脏造成很大的损害作用。4、高危人群每半年查一次甲胎蛋白和肝脏B超对35岁以上乙肝表面抗原阳性,,患有慢性肝炎、肝硬化5年以上，直系亲属三代中有肝癌家族史的人，半年检测一次甲胎蛋白和肝脏B超，是早期发现肝癌的最有效方法。需要提醒的是：人群中最多的“健康病毒携带者”，他们肝功能基本正常，化验检查是“大三阳”或“小三阳”，没有其他症状，特别容易被忽视，也应该定期做甲胎蛋白和肝脏B超检查。注意！肝脏求救的3大信号！1消化功能差：肝脏是分泌胆汁、负责消化的重要器官，肝功能不好的人消化功能比正常人差，可能会有食欲不振、恶心、呕吐、厌油腻等症状。2精神差：肝细胞一旦受伤，会导致血清转氨酶等酶类增高，而胆碱脂酶降低，出现乏力、容易疲倦、思睡等症状。3激素代谢差：肝功能不好的人激素代谢异常，出现性欲减退、蜘蛛痣、脸色黝黑等症状。早期肝癌症状不明显，比如食欲不振等消化道的症状，常常会误以为是“胃炎”而忽视检查治疗，错失早期发现肝癌的机会。出现肝癌可疑症状，做什么检查?怀疑有肝癌，做血清甲胎蛋白（AFP）测定和有关影像学检查如腹部彩超，一般都可以早期诊断。误区1：肝功能检查正常，就没有肝癌？不一定！肝功能检查主要反映的是肝脏功能的受损程度，而在肝癌早期，只有一小部分的肝细胞发生了癌变，其余的肝细胞还很正常，由于肝脏具有代偿功能，健康部分的肝细胞会“努力工作”来替代癌变细胞的功能，所以肝功能检查结果会显示正常。误区2：没什么症状就没有得肝癌？不一定！实际上，大部分的肝癌患者检查出肝癌时都没有症状或症状不明显，患者自己没有足够的重视和发现，导致延误了检查治疗，所以即便没有任何症状，仍然推荐高危人群每半年做一次甲胎蛋白和肝脏B超检查。小提醒不管您是乙肝患者，还是健康人群，保护肝脏，请从少熬夜，少喝酒，少生气，规律作息，均衡营养，多做运动做起。本文部分内容参考毛一雷教授所著的《肝癌——答疑解问》一书↓↓↓书在以下网站销售：京东图书网址https://item.jd.com/29049647126.html； 中国医学著作网图书商城网址 http://www.yixuezhuzuo.com/shop/goods.php?id=1613