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疾病: 关节痛
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关节疼痛和肿胀可能的原因都有哪些?关节疼痛和肿胀可能的原因都有哪些?陶可(北京大学人民医院骨关节科)关节疼痛和肿胀是骨科疾病最常见的临床表现,往往详细的病史分析、查体,结合必要的影像学检查,可以帮助确定病因。1.单关节还是多关节单关节发病首先考虑局部因素,局部关节的骨、软骨或滑膜、韧带损伤,剥脱性骨软骨炎(OCD)等。另外,一些代谢性疾病也可能首先表现为单关节发病,如痛风、假性痛风等。关节化脓性感染也多是单关节发病,包括血源性感染。而多关节发病可能首先考虑类风湿性关节炎。而病毒性感染、白血病也可能是多关节发病。如果化脓性关节炎是多发的,一定要考虑有免疫功能不全的可能,如艾滋病等。2.双侧对称发生类风湿性关节炎、病毒性关节炎、骨关节炎可能常常是左右双侧性发病,虽然不一定是对称性的。3.是否伴有发热关节炎多不伴有发热,但急性化脓性关节炎会引起发热。类风湿性关节炎可能会发热,如果发热38°以上,要考虑系统性红斑狼疮(SLE)、成年人Still病、青年性类风湿性关节炎,后两个疾病有峰行热(spikingfever)的特点,上午发热,下午和晚上高热,可以相差3-4°。而风湿病一般不会超过37°。其他要考虑的如败血症、病毒感染、胶原病等。特别要注意的是免疫功能不全的病人即使发生化脓性关节炎,也不一定发热。4.皮疹儿童的关节炎有时要靠皮疹来鉴别,如青少年类风湿和风疹都可以完成关节炎,但一旦出现特殊的环状皮疹,可以断定是青少年类风湿造成的。另外,成年人的关节炎也可能会出现皮疹,比如掌跖脓疱症和干癣性(银屑病)关节炎,就是先有皮疹再有关节痛。5.关节痛和关节周围组织痛需要鉴别关节周围常常有滑囊,也是常发生炎症的地方。如膝关节内侧痛可能是鹅足滑囊炎,40岁以下肩关节痛可能是非交通性肩峰下滑囊炎,而腘窝的腓肠肌内侧头附近的半膜肌滑囊炎的50%和膝关节有交通。肘关节处的淋巴结肿胀也要注意和关节炎鉴别。可能是局部软组织肿瘤,如有猫饲养史,也可能是猫抓病。肌肉和肌腱的病变也需要鉴别。60岁以上急性双侧肩胛和臀部痛,可能是类风湿性多发肌痛症;血清反应阴性脊柱关节病常常在肌腱附着处出现炎症性疼痛-肌腱炎(enthesopathy)。另外,身体多处疼痛、肌肉僵直和疲劳感主诉的人,要考虑纤维性肌痛症(fibromyagia)。6.关节痛与行走步态下肢髋膝踝关节痛,往往会出现特征性的行走步态异常:臀大肌步态、臀中肌步态(Trendelenburg征阳性)、儿麻后遗症步态、马蹄足步态、股四头肌步态等,多与相应的肌群功能障碍、关节受损密切相关。7.关节肿胀与肢体肿胀踝关节周围肿胀往往需要鉴别:踝关节单纯肿胀、下肢肿胀累及踝关节。下肢尤其是小腿/踝关节周围的肿胀,需要进行细致的病史采集(既往有无类似肿胀病史、加重或缓解因素、有无静脉炎/静脉曲张/静脉血栓病史、淋巴循环障碍、外伤感染、结核病、晨起还是晚间明显、心脏/内分泌代谢如甲状腺/糖尿病/厌食/营养不良/血液病/肿瘤等)、查体和辅助检查(抽血尤其是生化、彩超/核磁共振检查),往往能确立诊断。8.关节肿胀和肿瘤的鉴别关节周围是肿瘤的好发部位。如腱鞘囊肿、血管瘤、外生骨软骨瘤、嗜酸性肉芽肿、滑膜肉瘤、寄生虫病等,都需要认真鉴别。9.关节肿胀的触诊关节肿胀只能在比较浅表的关节触摸到,如膝踝腕关节等,而肌肉包裹较多的关节如髋关节就很难通过出诊发现(需借助B超/核磁共振检查)。触诊是检查关节肿胀的重要方法。首先,要注意的是鉴别一般的关节痛还是已经到了关节炎的状态。如果是单纯的关节痛,一般不会出现关节局部的热感,如果发现触诊关节明显比其他关节温度高,应该考虑关节炎。检查时注意进行两侧对比。另外,关节炎会出现缓解滑膜的肿胀肥厚,指间关节会出现梭形肿胀,关节四周会明显的压痛。如果只是手指的肌腱滑膜炎症,只会在肌腱走行部位有压痛,而其他关节部位如两侧不会出现压痛。关节炎症发作时可能出现关节内积液,有的可以通过触诊检查,积液明显者可以触及液体压力的传导。膝关节有特殊的检查方法:浮髌征,检查方法是通过一只手的示指和中指拇指形成一个U形压迫,在髌骨的上方和侧方压迫关节囊,另一只手反复按压髌骨,触查是否有浮动的感觉,有积液者会有明显的浮动感,即为阳性。提示膝关节积液大于50ml,而积液量过多时,髌骨被胀满的液体推挤,活动范围受限,反而浮髌征可为阴性。10.关节穿刺检查关节穿刺是对关节肿胀的一项重要的辅助检查。关节穿刺必须在严格无菌操作下完成。11.关节液检查分析一般能够抽出关节液,多提示关节内有一定的问题。正常的关节液清亮、无色透明。如果关节液浑浊,说明关节液内含有白细胞。浑浊的程度与白细胞含量有一定正比关系。通过骨关节炎的关节液是黄色透明的,浑浊的关节液可能是类风湿性关节炎、假性痛风、细菌感染。如果有外伤史,关节液为血性带有脂肪滴,则提示有骨软骨的骨折。类风湿性关节炎和关节结核时,关节液可为白色或淡黄色,因为含有纤维素,会产生凝固。参考实用骨科学,图片来自于Bing.