武汉市第六医院

1例（男，22岁）急性淋巴细胞白血病（T-ALL）高危伴SIL/TAL1融合基因阳性-来自-恩施向某某（YM），男，22岁（出生时间：1999-11-17），平面设计师，恩施人TAL-1基因位于1号染色体短臂1p32。在急性T淋巴细胞白血病（T-ALL）中，25%的患者该基因5‘端发生丢失（约100kb),与SIL基因5‘端相融合，形成SIL-TAL-1融合基因。我们用筑巢式逆转录／多聚酶链反应（nestedRT/PCR)方法检测SIL-TAL-1融合基因转录本。在17例T-ALL中4例检测到该融合mRNA，并证明该转录本由SIL基因第1外显子与TAL-1基因第3外显子拼接而成。对该法的敏感度测定显示，可从106个正常细胞中检测出1个肿瘤细胞，并在2例缓解期标本中检测到微量残留白血病（MRD）。此外，对3例有融合转录本患者的DNA进行PCR检测发现，其TAL-1基因5‘端丢失的位点相同，均为Taldl重组。可见，TAL-1基因的改变是T-ALL一个有用的克隆标志，为其诊断和残留白血病检测提供了十分重要的依据。放疗计划展示：放疗计划：：HFRTTMI+HP-CSI:8Gy/2F(BED=12Gy)脾脏，双侧颈部锁骨上，双腋窝，双侧腹股沟：DT12Gy(BED=20Gy)

喉癌的主要治疗手段：手术与放疗https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=9391497701一、综合治疗原则喉既是呼吸管道，又是发音器官。喉癌的最佳治疗需考虑肿瘤生物学特性、患者意愿及多学科诊疗原则等因素，以最大限度地消除肿瘤，更好地保存喉的功能和提高患者的生活质量为治疗目的。外科手术和放疗一直是治疗喉癌的两种主要方法，对于Ⅰ、Ⅱ期喉癌，两种方法都可达到满意的肿瘤治愈率。但手术切除对喉发音功能影响较大，因此放疗成为早期喉癌的首选治疗方案，而手术可作为放疗失败后的补救手段。然而，大部分患者就诊时已经是Ⅲ、Ⅳ期病变，手术、放疗和（或）联合同步化疗为标准治疗手段。近年来分子生物学的发展，靶向药物与放化疗的综合治疗在器官功能保留和提高患者生活质量方面也取得了一定的疗效。为了在控制肿瘤的同时最大限度地保全患者的生理功能和生活质量，在治疗前应全面评估患者的一般状况、肿瘤部位、TNM分期、病理类型，权衡各种治疗手段的利弊，同时还应综合考虑患者的个人意愿、依从性、治疗支出（时间和费用）等，最终选择适合该患者的治疗手段。（一）声带原位癌声带原位癌未行治疗者，有60％会转为浸润性病变。治疗手段包括内镜下手术切除、激光治疗和放疗，临床通常首选内镜下切除术。（二）声门区癌和声门下区癌1．早期病变（T1-2N0）首选根治性放疗、若放疗后肿瘤残留或复发，可予挽救性手术，而且挽救性手术的成功率也很高。2．可手术切除的局部晚期喉癌（任何TN1-3M0和T3-4N0M0）治疗选择：①手术+放疗；②同步放化疗＋手术（如有残留）；③诱导化疗+放疗联合或不联合同步化疗；④术后辅助治疗的原则是病理检查提示有淋巴结包膜外侵犯或切缘阳性的病例，推荐采用同步放化疗（铂类单药），其他病例（如T3-4N+，脉管神经侵犯）应以单纯放疗为首选。3．局部晚期不可手术切除的病例推荐同步放化疗（Ⅰ类证据），或诱导化疗＋放疗联合或不联合同步化疗。对不适合行上述治疗的病例可用放疗联合西妥昔单抗（Ⅰ类证据）。“不可切除”是指解剖学上无法切除全部肿瘤，或即使术后放疗／放化疗也不能获得肯定的局部控制者。最典型的不可切除情况为肿瘤侵犯颈椎、臂丛、咀嚼肌群、皮肤。二、诱导化疗在喉癌中的应用诱导化疗在喉癌中的应用很多，它可以缩小肿瘤体积，从而增加手术完全切除的概率，消除潜在的远处转移灶和提高保喉率。诱导化疗中最常用的有TPF方案。TAX323和TAX324临床试验已经证实TPF方案较PF方案提高了局部晚期头颈部鳞癌的总生存率和无进展生存。Pointreau等研究显示，TPF方案组患者的3年保喉率显著高于PF方案组（70.3％对比57.5％，P=0.03）。尽管如此，诱导化疗在喉癌中的作用仍需更多的临床证据。Budach等荟萃分析比较了局部晚期头颈部鳞癌诱导化疗联合同期放化疗与同步放化疗，结果显示加人诱导化疗并没有明显地提高总生存率和无进展生存。另外，法国一项随机Ⅱ期研究纳入116例Ⅲ～Ⅳ期喉癌或下咽癌患者，给予3个周期多西他赛＋顺铂＋5-Fu诱导化疗后将患者随机分为2组，分别接受放疗同步顺铂或放疗同步西妥昔单抗治疗。结果显示，TPF诱导化疗后无论是进行同步放化疗还是放疗同步，西妥昔单抗完成治疗均较困难，两组放疗期间Ⅲ～Ⅳ级急性黏膜毒性反应达43％，同步放化疗组肾毒性反应达15.5％，血液学毒性反应达14％。有57％的患者需要调整方案剂量，而两组保喉率、局部控制率相似。虽然TPF方案较PF方案取得了更好的疗效，但是其毒副作用不可小觑，提示在临床应用中不仅需要考虑诱导化疗的疗效，更应对毒副作用予以足够重视，并予良好控制。尽管如此，诱导化疗对于部分患者仍然是比较好的治疗选择，如初诊临床症状比较明显、局部复发和转移风险比较高的患者（大T4或N2-3），应尽可能地提高保喉率。临床上对诱导化疗后反应好（完全缓解或部分缓解）的病例推荐同步放化疗（铂类）或放疗同步西妥昔单抗，争取器官保留机会；而对诱导化疗反应差的病例可考虑手术及术后放疗或同步放化疗。三、靶向治疗在喉癌中的应用表皮生长因子受体（epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR）在头颈部鳞癌中表达率高达95％以上，与肿瘤侵袭性、远处转移和放疗／化疗抵抗增加有关，是公认的不良预后因素。研究表明，EGFR单克隆抗体—西妥昔单抗联合放疗，可显著增加放疗的敏感性。长期随访结果还显示，西妥昔单抗联合放疗可使5年总生存率较单纯放疗提高9％（P=0.018），中位生存期延长近20个月，除痤疮样皮疹及少数过敏反应外，未发生其他严重不良反应，且发生2级或以上皮疹的患者预后较1级的患者好。Bonner等研究显示，在局部晚期喉癌和下咽癌中，西妥昔单抗联合放疗的保喉率高于单纯放疗。Magrini等的Ⅱ期临床研究比较了同步放化疗与放疗联合西妥昔单抗治疗局部晚期头颈部鳞癌，结果显示放疗联合西妥昔单抗增加了急性毒性反应，降低了治疗耐受性，两组生存相似。而RTOG0522研究则回答了局部晚期头颈部鳞癌同期放化疗加西妥昔单抗是否能获益的问题，结果显示两组生存无明显差别，但西妥昔单抗组的皮肤黏膜毒性反应明显高于同期放化疗组，综合以上研究结果，对于局部晚期头颈部鳞癌包括喉癌，放疗联合西妥昔单抗仍需谨慎选择。而在复发或转移头颈部鳞癌中，已有日期EXTREME研究证实，与铂类／5-Fu相比，西妥昔单抗联合铂类／5-Fu，可显著提高复发和（或）转移性头颈部鳞癌包括喉癌患者一线治疗的总生存率。四.复发和（或）转移喉癌的治疗对于可切除的复发喉癌，应行根治性手术。对于不可切除的复发喉癌，如果以往没有接受过放疗，应进行根治性放疗，对于比较年轻（年龄＜70岁）及行为状态良好（PS评分为0或1）的患者应考虑放疗同步联合化疗（铂类）或靶向药物（如西妥昔单抗）治疗。对于不适合局部治疗（手术或放疗）的复发及转移喉癌，姑息性化疗联合靶向治疗（Ⅰ类证据）是主要手段，治疗目的在于延长生存和维持生活质量。一线化疗推荐铂类／5-Fu联合西妥普单抗、铂类／紫杉类联合西妥昔单抗、铂类联合5-Fu／紫杉类。对于不适合局部治疗（手术或放疗）的复发及转移喉癌，姑息性化疗联合／不联合靶向治疗是主要手段，治疗的目的是延长生存和维持生活质量。

大家好！我是钟若雷，今天给大家分享一下USG在静脉曲张诊治中的重要意义。USG相当于动、静脉血管的导航仪，也是分析病理病因的追踪器。临床上通过肉眼观察，就可以作出基本诊断，但是想要还需在USG下找到剖析个体情况，同时规划最佳治疗方案。USG作为一种无创、简便的检查手段，是下肢静脉曲张患者的首选检查，在下肢血管疾病的诊治过程中发挥着重要作用。下肢静脉曲张USG术前评估：找准病因术前USG下，让患者站立位，测量大、小隐静脉与深静脉汇合处，及中段和远段的管径，并检测有否血液的反流及反流时间，以此来评估大小隐静脉有否功能不全。看深浅静脉有否有反流和变异，动脉供血有否不足等。 USG术前评估一般我会从6个方向找原因：1.髂静脉髂静脉受压综合征是以深静脉瓣膜关闭不全的“面貌”出现，其发生率高达71.4%。临床表现主要决定于下肢静脉回流障碍的程度。在USG指导下根据其血流动力学变化的轻重，检查髂静脉是否狭窄、闭塞等。2.股静脉瓣USG下检查股静脉瓣反向血流信号，股静脉瓣中度或重度深静脉瓣膜功能不全的患者，除了大隐静脉交通支处理外，还应选择相应的外科手术。3.大隐静脉USG下观测主干管径、血流速度，大隐静脉的内膜光滑，大隐静脉内的瓣膜反流不超过0.5s，基本为生理性反流。如果超出正常值，则诊断大隐静脉曲张。手术指征判断，并进行标记。4.小隐静脉USG下检查检查小隐静脉的血流情况、是否存在血栓、是否存在动静脉瘘。手术指征判断，并进行标记。5.穿通支USG下检查穿通支情况，如果有病理性交通静脉，要进行寻找和标记。以免遗漏，造成复发。6.属支（迂曲血管）USG对曲张静脉的走形要进行标记，并做到心中有数，这样才能做到手术中有针对性的进处理，以免不必要的切口和损伤。下肢静脉曲张USG术中指导：精准治疗下肢静脉曲张USG术中的价值体现在以下方面：全程、高效、控制复发、低负荷麻醉。全程：便携性、动态性和实时行是保证手术中能全程USG辅助的基础。全程包含麻醉操作、手术操作、及时疗效的判断以及安全性保障。高效：下肢静脉曲张手术高效可理解为手术时间缩短且创伤性操作减少，并且在疗效未到预期时及时判断并做到及时弥补。控制复发：控制复发基于三方面，一是术前USG明确的病因，从病因下手，凡是临床的大原则。二是术中的及时效果的把握，例如采用了化学消融，药物是否弥散到位？接触面积是否足够？上述结果不理想是否需要补充，从何处补充？低负荷麻醉：全麻和椎管麻醉是下肢静脉曲张主流的麻醉方式，此类必然于快速康复相悖。单纯局麻部分患者又难以耐受。因此，USG下寻找对应的主要感觉神经，并在只阻滞感觉而不影响运动功能是低负荷麻醉的捷径。二十年的血管外科临床工作进程中，浅静脉USG下手术，已从实际的需要衍变为心理的依托，如此也是其绝好的优越性所致。数千例的USG下血管操作，能有效保障由我主刀的USG腔内联合微创手术的安全高效。综上，术前、术中经过详细的USG下评估与精确指导，可使医生对下肢静脉曲张有更详细的了解、制定个体化的手术方案，避免遗漏病变、减少创面、明显降低并发症。＃蚯蚓腿＃＃下肢静脉曲张＃＃钟若雷医生＃我是钟若雷医生，关于静脉曲张大家如果有其他问题，欢迎私信或留言，我将在工作间隙抽空回复大家！