武汉市第六医院

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子宫内膜异位症,真的需要长期管理。。。。。。子宫内膜异位症简称内异症,当具有生长功能的子宫内膜组织或者腺体出现在子宫腔被覆黏膜以外的部位,会出现生长、浸润,反复出血,并可形成结节或包块,引起疼痛、不孕、月经不调等一系列临床表现。内异症病变广泛、形态多样、极具侵袭性和复发性,可蔓延泛滥到全身各处,最常见出现异位内膜的部位是盆腔腹膜、卵巢、子宫直肠窝、直肠阴道隔、膀胱和肠道,还可以生长在远离子宫的部位,比如肺、横膈等,是育龄妇女不得不重视的多发病和常见病。据统计,全球约有1.76亿妇女为内异症患者,20%~50%的不孕症妇女合并内异症,71%~87%的慢性盆腔疼痛妇女患有内异症,不仅对患者的生命质量产生负面影响,还对社会卫生资源造成重大负担。内异症为什么需要长期管理呢?(1)内异症的病因不明或病因难以去除,经血逆流的现象也很常见,保守性手术后容易复发,难以根治。(2)内异症具有易侵袭的类似恶性肿瘤的生物学行为,常常累及肠管,泌尿系统等重要器官,手术难以彻底。(3)内异症可以发生癌变,危及患者生命。(4)内异症被视为“慢性病”,需要长期管理计划,使用药物控制病情,避免重复手术操作。内异症作为一种可以治疗但很难完全治愈的“慢性病”,如何进行长期管理呢?内异症的长期管理应最大化发挥药物治疗作用。因内异症无法治愈,药物治疗需有效并安全,持续使用到绝经或计划妊娠时;计划妊娠的患者完成生育后,应尽快继续恢复药物的长期管理。药物治疗以长期坚持为目标,选择疗效好、耐受性好的药物。目前,内异症的治疗药物主要分为非甾体类抗炎药(NSAID)、孕激素类、复方口服避孕药(COC)、促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)及中药五大类。其中,2021年《子宫内膜异位症诊治指南(第三版)》特别提到,新型孕激素地诺孕素(2mg/d)有中枢和外周的双重作用机制,缓解内异症痛经的同时可以缩小卵巢子宫内膜异位囊肿,且由于其日剂量低,对肝肾功能及代谢影响小,耐受性好,长期应用1年以上的有效性和安全性证据充足,可作为内异症长期管理的首选药物。为提高内异症患者生命质量,应分年龄阶段进行长期管理,解决不同年龄段最主要的临床问题,主要包括:(1)青春期的长期管理:青少年内异症主要的问题是疼痛和卵巢囊肿。长期管理的目标主要是控制疼痛、保护生育、延缓进展、预防复发,口服避孕药是青少年内异症患者的一线治疗药物,并建议青少年内异症患者每6个月随访1次,随访内容应包括:疼痛控制情况、药物副作用、妇科超声检查、有卵巢囊肿者应复查肿瘤标志物,同时应对青少年患者及其家属进行健康教育。(2)育龄期的长期管理:育龄期内异症患者长期管理的目标主要是控制疼痛,保护、指导和促进生育,预防复发。对于有生育要求的患者,指导和帮助妊娠是长期管理中的重要内容,应该明确建议患者积极妊娠。无生育要求的患者的术后长期管理应该是综合治疗,包括药物治疗、定期随访、健康教育、心理问题的咨询,长期管理中也应该注意药物副作用的管理。(3)围绝经期内的长期管理:围绝经期内异症的长期管理需关注与内异症相关的肿瘤,特别是警惕内异症恶变的风险[7]。建议围绝经期内异症患者每3~6个月随访1次,随访的重点应包括:内异症症状的控制、卵巢囊肿情况、卵巢囊肿良恶性质的监测以及盆腔其他肿瘤的发生。随访内容包括妇科检查、盆腔超声检查、卵巢肿瘤标志物(如CA125、CA199)、卵巢功能等。
痛经、慢性腹痛、不孕、盆腔肿块——子宫内膜异位症,妇科最难缠的“良性癌”作者:中山大学附属第一医院妇产科,陈玉清主任医师出诊时间:周一上、下午教授门诊周四上午8:00-10:00特诊门诊周一、周四晚上医生工作室门诊门诊看诊的时候丽丽,一个35岁已婚女性,因为痛经十三年,发现盆腔包块一年多就诊。丽丽和我们说,她已经痛经了十多年了,尤其在月经的第1天最为明显,近一年来,痛经加重,严重影响生活,常需服止痛药。同房时也有疼痛。近一年内有正常性生活,无避孕,也要不到孩子。她就很苦恼,来找我。我给她做了个妇科检查:后穹隆可以摸到一个结节,子宫正常大小,右侧附件可触及一包块,约7CM大小,活动欠佳,包块区无明显压痛。她去抽了个血,提示CA125轻度升高。B超提示:右侧卵巢有一囊性的包块,约7CM左右,考虑右侧卵巢子宫内膜异位囊肿。这时我和丽丽说,你可能有“深部子宫内膜异位症”和“巧克力囊肿”了。丽丽很疑惑,子宫内膜异位症是什么呢:简单来说就是子宫内膜离开了原有生长位置,长到身体别的地方去了。越来越多年轻女性深受子宫内膜异位症困扰,10个女性里面可能有一个女性患有子宫内膜异位症。它在别的地方部位出现、生长、浸润,反复出血,继而引发痛经、不孕及结节或包块等,严重影响患者生活质量。大家也许纳闷了,正常的子宫内膜怎么会跑到其他地方去呢?对这种现象占主流解释是1921年的经血逆流学说。子宫内膜正常是覆盖整个宫腔里的,它分功能层和基底层,子宫内膜功能层每个月周期性脱落,随月经血经宫颈阴道排出体外,就是我们平时看到的月经的一部分。可是有些女性由于各种原因,周期脱落的子宫内膜不随经血排出体外,而是和经血一起经宫角、输卵管逆流到体内的盆腔,而且这些脱落的随经血逆流的子宫内膜还具有生命力,可在盆腔及盆腹腔器官上种植、生长、发育。异位的内膜就像蒲公英一样,随着风飘,飘到哪里,就在哪里生根发芽。这就是“经血逆流”学说。研究人员还发现:子宫内膜异位症的女性中,她本身宫腔内的在位子宫内膜与正常女性不一样。子宫内膜异位症的患者,宫腔内在位内膜抗凋亡能力比正常女性强,而且会逃避机体免疫的清除,这样就使得逆流到盆腔的经血通过黏附、侵袭和血管形成而在子宫腔以外种植并持续存在。这就是郎院士在2003年提出的“在位子宫内膜决定论”。子宫内膜异位症由于播散样种植,就像盆腔的“沙尘暴”,可累及盆腔多个部位,如:盆腔腹膜、卵巢、子宫骶韧带、子宫直肠陷窝,阴道,甚至还可侵犯其他重要的器官:如:肠子、膀胱、输尿管。甚至可跑到盆腔以外,肺部,就像肿瘤细胞一样可到处种植、生长。因此子宫内膜异位症是良性疾病,但是像恶性一样生长。有什么症状要去医院检查排除一下是否患有子宫内膜异位症呢?异位到其他地方的子宫内膜,是有功能的,它会随着体内雌孕激素的周期变化出现周期性出血,形成陈旧性的积血,积血会刺激周围的组织、神经引起疼痛,形成炎症粘连、包裹形成包块,影响盆腔的结构和女性内生殖器的功能。最后导致不孕。①疼痛是子宫内膜异位症患者最主要的临床表现。多数表现为痛经,就是来月经的时候痛,当然也有一些病人来月经的时候不痛,或者来月经痛,平时也痛,除了下腹痛,还有腰痛,有些病人甚至同房的时候痛,这可能跟子宫直肠窝有异位的病灶有关系。②另外要特别关注,子宫内膜异位症”——不单单是“痛,大概50%的内异症病人合并不孕。为什么,这是由于内异症引起的盆腔粘连、影响了盆腔的内环境。降低了子宫内膜的容受性。因此内异症对生育的影响不单是影响卵巢的排卵,还影响精子和卵子的结合,也会影响受精卵的着床和发育的整个过程。它是全方位的对生育的干预。因此不孕是困扰子宫内膜异位症患者的一个重要的因素。③大概25%子宫内膜异位症患者中有盆腔包块表现。包块最常见在卵巢,包块一般来说是囊性的物质。有些在子宫直肠陷凹、子宫骶韧带或阴道直肠隔可能有一个或多个质硬的触痛结节状的病变,在月经期结节可能增大,触痛更明显,月经后有改善。有上述子宫内膜异位症典型的临床症状:疼痛,不孕和盆腔包块,或者这三者之一或之二或之三都有的病人,建议去医院寻求医生的帮助。当然,有个别病人暂时没有任何症状。对于丽丽,她已经35岁了,已经结婚了,有痛经,不孕,又包块,包块有7cm多,她需要生育。我们给她的诊断是卵巢子宫内膜异位症和深部子宫内膜异位症、不孕她想生育,我们怎么可以帮她,怎么治疗。根据指南:子宫内膜异位囊肿如果大于等于4cm,推荐做囊肿剔除手术因为剔除后可以减轻病人的疼痛,可以提高卵巢对排卵或者辅助生育的反应。但是一定要关注手术后病人有些发现卵巢的储备下降。对有生育要求的女性,如果卵巢功能下降是不好的。我们要做手术第一步先要评估卵巢功能,能不能耐受的了手术。如果卵巢功能好,建议行腹腔镜下保留生育功能手术。也就是说在镜下行卵囊的剔除,保留卵巢和子宫。再根据术中评估盆腔的情况来决定下一步处理。术后一定不要忘记,提醒患者要长期随诊管理。因此,子宫内膜异位症它是一个慢性疾病的特征,但又像肿瘤一样,因此我们称它是“良性癌”,也就是说它不容易根治,容易复发,有一定的恶变率,因此,对这类病人我们应该进行长期的管理。看到一个子宫内膜异位症的患者,不能开了一次药、做了一次手术就不管她了。要给她一个长期的管理