儿童保健科

垂体柄阻断综合征一例及发病机制的重新思考程双喜洪晓纯林雁捷广东省东莞市妇幼保健院邮编：523000关键词：垂体柄阻断综合征（pituitary stalk interruption syndrome，PSIS）；生长激素缺乏（growth hormonedeficiency，GHD）；性腺发育不良（hypogonadism）；胚胎学（embryological）；发病机制（pathogenesy）病史：患儿男，10岁3月，因生长慢10年来院就诊。家中分娩，足月顺产，因服用紧急避孕药失败怀孕，出生体重2.5+千克，出生身长不详，出生即阴茎短小，家长未予以重视。父亲162厘米，母亲162厘米。视觉、嗅觉无自觉异常。学习成绩中下（家长反映去年期末考试成绩语文数学均为70+分），最近半年身高增长约1厘米（家长口述）。既往体健，无抽搐、昏迷、脑炎及颅脑外伤史。食欲欠佳，大便可，无多饮、多尿，睡眠可，少动，畏寒。体查：精神稍萎靡，身高107.0厘米，体重17.2千克，坐高60 厘米，指间距 107厘米，血压：80/58mmHg，无特殊面容，面色稍苍白；心率95次/分，双肺呼吸音清，无干湿啰音；肝、脾未扪及，腹平软；阴囊小、着色浅，双侧睾丸极小（小于1ml）、质软；阴茎小，长约15-17mm，周径6-7mm。四肢无特殊，全身未见咖啡牛奶斑，皮肤黏膜着色不深。辅助检查： TSH：3.977uIU/ml，FT4：0.57ng/dL。IGF-1小于25ng/ML。肝功、肾功正常，空腹血糖：4.77mmol/L,离子六项正常（血钠：138.5 mmol/L，血钾：3.76 mmol/L，血氯：105.6 mmol/L，血清磷：1.33 mmol/L，血清镁：0.80 mmol/L，血清钙：2.30 mmol/L）。血常规提示：Hb:106g/L，MCV、MCH、MCHC正常，WBC：6.61*10E9/L，LYMPH%：47.8%。睾酮：＜10ng/dL，雌二醇：51.27pg/ml，孕酮：＜0.15ng/ml，催乳素：19.93ng/ml。促性腺激素释放激素激发试验（使用达必佳刺激）：LH（化学发光法）在0，30，60，90，120分钟均＜0.07mIU/ml，FSH（化学发光法）在0，30，60，90，120分钟均＜0.30mIU/ml.生长激素激发试验（予以盐酸精氨酸和左旋多巴同时激发）：GH峰值：0.15ng/ml。上午8-9点：ACTH：3.13pmol/L（参考范围：0-10.12pmol/L），皮质醇：134nmol/L（参考范围：138-690nmol/L），下午3点-5点：皮质醇53nmol/L（参考范围：69-345nmol/L），染色体检查：46，XY。绘人测试提示：智力相当于75-80分。B超提示：左侧睾丸10*10*5mm，右侧睾丸：9*7*5mm。盆腔内未探及明显子宫和卵巢声像。CHN骨龄相当于4.4岁，垂体MRI平扫+增强检查提示：蝶鞍不大，垂体失去正常形态，矢状位T1WI垂体窝前方可见腺垂体，上缘呈凹陷型，中间极薄，约1.48mm，垂体窝两侧腺垂体高度约4mm，后方高信号神经垂体异位到漏斗隐窝处，直径约3mm，垂体柄缺如，平扫及动态增强扫描腺垂体及异位神经垂体未见明显异常信号。MRI诊断意见：考虑垂体柄阻断综合征，请结合临床实验室检查。诊断：垂体柄阻断综合征（PSIS）。（继发性肾上腺皮质功能低下、中枢性甲状腺功能低下、生长激素完全缺乏、低促性腺激素性性腺发育不良）。治疗及随访情况：予以醋酸可的松口服，一天两次，上午口服10mg，下午口服5mg。一周后口服左甲状腺素钠12.5微克，每日一次。予以生长激素2IU皮下注射。予以HCG1000IU肌注，每周2次。向患儿家长交代肾上腺危象可能存在的风险。3周后复诊：精神状态好转，睾酮：15ng/dL，TSH：0.888Uiu/ml，FT4：0.78ng/dL。皮质醇：952.00nmol/L（参考值：138-690 nmol/L）复查睾丸B超：左侧睾丸：11*9*7mm，右侧睾丸：11*8*6mm。进一步调整用药剂量，治疗2个月后身高由开始的107.0厘米增长到111.0厘米，体重有17.2克增长到18.0千克。讨论：垂体柄阻断综合征(pituitary stalk interruption syndrome，PSIS)是指垂体柄缺如或明显变细，合并垂体后叶异位，下丘脑分泌的激素不能通过垂体柄输送到垂体，使垂体前叶发育不良所致的临床系列征候群[1]。PSIS在活产新生儿中的发病率为1／4000至1／10000之间[2]，本病的发病机制尚不明确，多数人认为与围生期异常(臀位、足先露、剖宫产、早产和生后窒息)或颅脑外伤有关。。Sheelan和Whiteheda[3]在尸检时发现垂体柄很容易断裂，国内外学者均认为分娩异常是造成PSIS的主要因素[4,5]。本病例在怀孕前有服用紧急避孕药物病史，而且家长反映患儿出生即表现为阴茎短小(患儿10岁，其阴茎长度小于正常足月新生儿阴茎长度的下限2厘米，围生期异常只会导致患儿出生后睾丸阴茎不增长，阴茎长度应该大于此数值)，考虑患儿在孕期垂体发育可能已经存在异常从而导致性腺发育不良，而不仅仅是在围生期垂体才受到损伤。早在胚胎第5.5周时，在嗅觉基板已可发现GnRH,第9周后，下丘脑处也可发现该激素[6]。腺垂体在GnRH的作用下分泌LH和FSH，后者进一步促进胎儿期的睾丸及阴茎发育。垂体分为腺垂体和神经垂体，二者的胚胎学发生和血液供应均不同，腺垂体来自拉特克囊（Rathke pouch），神经垂体来自神经垂体芽。胚胎发育至第三周拉特克囊和神经垂体芽形成，并逐渐增长并相互靠近，神经垂体起始部逐渐变细形成漏斗柄，垂体前叶向上长出结节状突起并包绕漏斗柄。在没有出现GnRH、FSH、LH前胎儿的性腺可以在孕母HCG的作用下继续发育。311例垂体柄阻断综合征MR发现62例垂体变细，215例垂体后叶异位，胼胝体发育不良2例，垂体瘤1例[7]。这种情况是否提示胚胎期的垂体发育异常才可能是该病的主要原因？总之，对于该病的确切发病机制还要更深入的研究。对于生长缓慢的儿童，应仔细询问围生期病史，进行系统的体格检查，特别要重视性腺的发育情况，并全面评价垂体前叶激素水平，常规进行垂体核磁检查，后者是确诊PSIS最可靠的方法；确诊PSIS者应根据其激素缺乏的种类，给予相应替代治疗。参考文献：[1]Tauber M，Chevrei J, Diene G，et a.Long—term evolution of endocrine disorders and efect of GHtherapy in 35 patients with pituitary stalk interruption syndrome『J1[J].Horm Res, 2005, 64(6):266-273[2]Vimpani GV，Vimpani AF，Lidgard GP，et a1.PrevMence of severe growth hormone deficiency[J].Br Med J,1997, 2(1):427-430 [3]Sheehan H L, Whitehead R.The neurohypophysisin post partum hypopituitarism[J][J].PatholBacteriol, 1963, 85(1):145-169 [4]SloopK W，Walvoord E C，Showalter A D，et a1.Molecular analysis of LHX3 and PROP一1 in pituitary homone deficiencypatients with posterior pituitary ectopia[J]．Clin Endocrinol Mctab，2000，85：2701—2708[J].Clin Endocrinol Mctab,2000, 85(1):2701-2708 [5]施增儒，陶晓峰，朱杰明，等.．原发性生长激素缺乏患者的鞍区MRI表现[J[J].中华放射学杂志, 1993, 27(1):739-742 [6]Terasawa E，Fernandez DL.Neurobiological mechanisms of the onset of puberty inprimates[J]．22;111-151[J].Endocr Rev, 2001, 22(1):111-151 [7]张妍, 全昌斌, 李为民, 宋晓艳, 陈立英, 徐建宾, 朱广卿.中国垂体柄阻断综合征临床特点和发病规律荟萃分析[J][J].当代医学, 2007, 24(7):620-622

5岁的小女孩花花，因为出现乳房增大由妈妈急匆匆带来就诊。检查发现花花双侧乳房有小鹌鹑蛋那么大，而且乳晕黑黑的，再仔细检查发现2个正常乳房的上方，靠近2个腋窝附近有2个小乳房，还可以看见乳头！仔细询问才知道花花误吃了家里的避孕药。避孕药是姐姐找到的，姐姐和花花都有吃，但是姐姐因为味道不对当时就吐掉了，而花花却都吃了下去！避孕药中的刺激花花的乳房发育了，那么另外2个乳房是怎么回事呢？原来另外2个乳房一直存在，只是因为比较小家长以为是2颗痣，没有在意。这次因为误服避孕药导致另外2个增大了来就诊才发现。幸亏误服避孕药没有导致花花的肝肾功能损害，随着误服药物在体内分解代谢排除，症状会自然缓解,多余的乳房可考虑手术切除。科普一下，这种情况是由于胚胎期在“乳线”上形成的乳头没有正常退化，以至在乳线上有过多的乳头，又称副乳头或多余乳头。大家可以发现很多哺乳动物都有2排乳房的，人类进化到现在大多数只剩下2个乳房了，极个别会出现这种返祖现象。后来发现花花的妈妈也多长了一个小乳房！网上查一下，甚至有乳房长在脚底的！通过这件事情想提醒家长：1.误服药物是一种完全可以避免的现象，家长一定要将家里的药品保管好.2.每个小孩子的生长发育情况都不一样，为了宝宝的健康成长家长最好定期带小孩到专业的机构监测生长发育情况。3.性早熟的原因很多，对每个小孩产生的影响也不一样，发现乳房增大，不管在什么年龄最好带小孩评估一次生长发育情况。再多说一句，乳房迟迟不增大更要评估小孩的生长发育情况

先天性卵巢发育不良也称Turner综合征。早期表现为身高增长缓慢、身材矮小，青春期表现为第二性征发育不良。成年身高一般低于150厘米。典型患儿躯体特征为多痣、眼睑下垂、耳大位低、腭弓高、后发际低、颈短而宽、有颈蹼、胸廓桶状或盾形、乳头间距大、乳房及乳头均不发育、肘外翻。不典型患儿早期外观和正常儿童无明显差异。常伴肾发育畸形、主动脉弓狭窄等。该病主要是染色体异常所致，典型患儿表现为：比正常女孩少一条X染色体。可有多种嵌合体，如45，X/46，XX，45，X/47，XXX。或45，X/46，XX/47，XXX等。临床表现根据嵌合体中哪一种细胞系占多数而异。正常性染色体占多数，则异常体征较少；反之，若异常染色体占多数，则典型的异常体征较多Turner综合征也可由于性染色体结构异常，如X染色体长臂或短臂缺失，形成环形或易位。临床表现与缺失多少有关。缺少者仍可有残留卵泡而可有月经来潮，数年后即闭经。在儿童期先天性卵巢发育不良主要表现为身材矮小，其他症状通常不明显。以前先天性卵巢发育不良大多因月经不来潮，在女孩成年后在妇产科就诊。因为就诊时间晚，错过了身高的发育期，而导致最终成年身材矮小及第二性征发育不良，对身心健康造成极大影响。先天性卵巢发育不良是导致女孩身材矮小的较严重的疾病之一，广大家长要定期监测儿童身高的发育，发现身高发育的异常一定要尽早寻找原因。我院儿童保健科身高门诊专门对身高发育异常的儿童进行规范化诊断和治疗。在对该类患儿的骨龄和性发育水平进行科学评估的基础上合理应用生长激素和性激素等治疗，能最大限度的改善患儿的成年身高和第二性征的发育水平，在青春后期维持其月经周期。该患儿成年后少数能自然怀孕，但需对其胎儿的发育进行严格评估。温馨提示：身材矮小患儿就诊最好空腹。儿童保健科生长发育门诊咨询电话：0769-23329792.东莞市妇幼保健院儿童保健科生长发育专科 程双喜