2011年10月-2012年4月在北京协和医院进修学习,2011年9月29日我同学找到我爱我家崇文门店租房,当时由该店的刁文静小姐(电话15811396079)接待,带我同学到了新景家园西区10-2-202房间看,我同学觉得行,应他们的要求交纳房屋定金500元,签名是王勇(房产证复印件户主名是王勇),当时签王勇名字的人住在我要租住的房间,10月5日我到北京后,我爱我家派遣一名业务员王某(电话15810710041)带我们到房间,我看了房间我觉得在2楼,有点不安全,要求能否换地,他们威胁我,如果不签这套房子那么就不退定金,所以我们就签了,房租费1600元/月,一笔交清,同时交了1600元押金,同时我爱我家的业务员王某收取我现金1600元作为中介费用,我爱我家发给我的合同号是JZL0164907ZY,而在我爱我家业务员的诱导下我签的纸质合同是北京兴隆全胜测绘服务有限责任公司房地产经济公司国瑞城店的租赁合同,2013年4月3日我们退房,找到全胜公司要求退还押金,全胜房地产公司拒绝退押金,理由是在2012年3月26日我在北京协和医院上夜班的时候他们打电话给我说有人要看房子,(之前没和我预约)我没回来开门,甚至说我应该给他们一把钥匙,(我不可能离岗回来开门,我也短信告知了那天晚上是不能看房的,以后的每个晚上都可以,但是需要预约).在这里有几个问题:1 我和我爱我家签署的是普通房屋租赁合同,应该由我爱我家为我找到房东,由我和房东协商,但是在这份合同中,第一次签署王勇名字的人实际是北京兴隆全胜测绘服务有限责任公司房地产经济公司国瑞城店经纪人杨硕,电话是15110293749,其中存在欺诈,而且冒签他人名字也是违法的。在我询问我爱我家的服务电话时,服务人员说普通房屋租赁合同是不能再找其他中介公司运作的。2 我爱我家明知道对方是中介公司,明知道与我们签署合同的不是王勇且在第一次冒充的是王勇,却违规却诱导我签合同,存在欺诈。3 在对方不履行退还押金时无处理意见,属于不作为。 这就是在北京,我在亲爱的祖国的首都遭遇到的非公民待遇,我找了派出所,不管,打消费者协会电话96315,俩次累积30分钟无人接听,北京的相关部门,北京的同胞,有人管理这些嚣张的中介公司吗?我想还有很多很多我这样遭遇的人吧,比如北漂,所以我想说的是:北京,首都,亲爱的祖国母亲的心脏,在您这都看不到诚信经营,你要我拿什么来爱你?
昨天上夜班,和一个进修的大夫闲聊,聊到了协和MICU医疗护理和我们自己医疗护理的差别,突然让我想起了一件事。记得我从加拿大回来后,在博客《加拿大学习见闻十二化》中提到了关于团队,俗话说,一个篱笆三个桩,一个好汉三个帮,现在任何的工作都讲究的都是team work ,我只知道团队的重要,但是团队为什么重要,重要体现在哪里,昨天的聊天突然让我恍然大悟,团队最重要的最核心的就是团队的执行力。“亮剑”中曾经提到了关于一支部队的精神其实就是首任领导的灵魂,让我想起,在协和,现在大家公认的医学大家依然是张孝骞,不仅仅是因为他说的医学“如临深渊、如履薄冰”是那么的深刻贴切,更应该是他的严谨的作风,譬如他首创的内科大查房制度目前依然深深地影响着协和人,依然在延续。在协和内部私下里流传着一种说法;一百年出一个张孝骞,五十年出一个杜斌。可见目前MICU的主任杜斌教授在协和的民间的地位。MICU也是在杜斌教授领导下于2005年成立的。成立之后,目前科内大夫的年龄均在30多岁,护士年龄均在27岁以下,但是就是这么一个年轻的团队,让我们这些进修的医务人员,这些亲眼看到他们是怎么做事的医务人员深深地折服。在MICU医生上班时间不是8点,而是基本上来说住院医生是6:30,主治医生是7:00,主任是7:30,是规定的吗?不是,是因为杜斌教授要求下属在查房前一定要完全了解患者前面一个24小时的情况,包括病情的变化、化验结果,还得考虑为什么是这样,时间的不一致那是因为水平的不对等导致了解这些问题所需要的时间不一样。我们如果要达到他的要求估计每天得提前俩个小时到达科室。他要求医生都得了解护士是怎么做事的,所以所有的医生都了解,包括进修医生,他要求每个医生都会吸痰,那每个医生每天都会进行自己主管病人的吸痰工作,甚至包括只值二线班的主治医师。因为杜斌教授就是这么做过来的。这就是医生方面的执行力。记得护士长第一天给我们介绍病房环境以及为什么我们需要跟着护士上一个礼拜班的时候说的:我们最佩服杜斌主任的一点就是,我们护士会做的事情他都会,我们护士不会做的事情他也会。所以我们根本就不敢欺瞒主任,也没法欺瞒。这就是MICU护士的心声。正是因为佩服,正是因为崇拜,所以才会有核心,大家围绕核心进行工作。这一点据说在南京中大医院邱海波教授那也是这样的。当然这俩大教授师出同门,也就不足为奇了。所以护士这方面的工作也就高标准、严要求。正如我们所见的,在他们的工作中,绝对看不到上班时间办私事的,绝对看不到扎堆聊天或者电话聊天的,绝对看不到即便是上夜班瞌睡打盹的,绝对看不到呼吸机、监护仪报警敢不去观察病人的,绝对看不到记录护理记录单是写回忆录的,绝对看不到记录出入液体量时不严格控制液体速度打马虎眼蒙混过关掉的,绝对看不到自己上班还有自己应该掌握的技术(会呼吸道管理、会血液净化、监护仪参数的调试校准)……还没有掌握的,甚至就是入科只有半年的护士也会,这一点让我们觉得汗颜。我们科室成员的年龄也是这么大,我们护理人员的学历也有这么高,为什么我们做不到,那是因为我们的人员有可能在开始的时候是按照要求来做的,过了一段时间后觉得跟着要求太多的限制,然后乘着领导不在就有可能偷懒,整个团队表现得就像是一盘散沙。而他们的工作表现出来就是已经规则化了,领导的决策被淋漓尽致的表现。当我们还在考虑怎么实施医疗临床路径的时候,他们已经在实施护理临床路径了。这让我想起联想的成功。联想从10年前的默默无闻到今天的中关村龙头企业,这样的成就并非偶然,而是主要取决于两大基本因素:第一点是联想的领路人柳传志的战略意识;第二点是联想强大的组织能力。联想强大的组织能力主要通过其制度的刚性来体现,这种刚性的制度可以克服知识分子创业队伍的先天性弊端,使组织的制度落到实处。以开会迟到为例,联想规定:开会不准迟到,如果迟到的时间大于等于5分钟,与会者就不用参加会议了;如果小于5分钟,那么迟几分钟就在门外站几分钟然后再进来开会。正好有一天柳传志迟到了,他迟到的时间大概是3、4分钟,于是,柳传志按照规定站在门口,直到站够了规定的时间才走进会议室。试想,连公司的老总都能以身作则,其他的员工又怎么能不遵守制度呢?通过这个案例可知,制度的建设和执行都是在一点一滴的具体过程中坚持下来的,大的制度要坚持执行,小的制度也不能放松。如果只建立制度而不谈如何执行,那么这个制度本身的威信就会荡然无存。所以,一个组织要想拥有强大的竞争力,首先要在行动上尊重制度,才能从根本上尊重执行。这就是执行力。战略意图的实现由有团队的执行力作保障。
在协和MICU有一个科内的活动叫做文献汇报,每个星期都会有一名科内的医生找一篇自己赶兴趣的文献,不管是学术文献还是其他搞笑的文献(在BMJ有很多搞笑的文献,比如说内科医生和外科医生谁好看什么的)进行汇报,要作成课件,汇报后大家进行讨论,这篇文献的设计怎么样、结果为什么是这样的,统计方法可靠吗?统计方法选择正确吗?结论可靠吗?如果是我们自己做,我们在什么方面需要改进,需要补充什么元素?统计应该怎么做?作为我们,我们作不出高深的研究,但是也可以学学第一步,怎么阅读文献 怎么进行文献阅读,我们先看看下面的例子:比如最近看到的一篇柳叶刀杂志(全球知名权威杂志)2011年9月发表的文献(中文摘要)英文标题:Dexamethasone and length of hospital stay in patients with community-acquired pneumonia: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial作者:Sabine C A Meijvis, Hans Hardeman, Hilde H F Remmelts, et al.地塞米松与社区获得性肺炎患者住院时间的相关性:一项随机、双盲、安慰剂对照试验。背景:对于抗生素治疗获益的未进重症监护病房的社区获得性肺炎患者而言,是否加用皮质类固醇激素尚不明确。本研究旨在评估给长期住院的这类患者加用地塞米松的效应,这样可通过身抗炎使得肺炎及早消退。方法:在本项双盲、安慰剂对照试验中,对荷兰两家教学医院急诊科中前来就诊的≥18岁确诊的社区获得性肺炎患者,入院后随机给予地塞米松(5 mg/d)或安慰剂4 d治疗。如果患者存在免疫功能低下、需要即刻转入重症监护室、已经接受皮质类固醇激素或其他免疫抑制剂则被剔除。随机分配则采用计算机生成的随机分配序列以1∶1的比例对患者进行治疗分组。主要终点指标为所有纳入患者的住院时间。本研究已在ClinicalTrials.gov上注册,注册编号为NCT00471640。结果:2007年11月至2010年9月,共纳入304例患者,其中安慰剂组153例,地塞米松组151例。143/304例(47%)[其中地塞米松组为79例(52%),安慰剂组为64例(42%)]患者的肺炎严重度指数为4~5[注解]。地塞米松组患者的住院时间中位数为6.5 d(IQR 5.0~9.0),安慰剂组则为7.5 d(IQR 5.3~11.5)(中位数差值的95%CI 0~2,P=0.048)。住院期间的病死率及严重不良事件较少,且发生率在两组间无显著差异。地塞米松组有67/151例(44%)发生高血糖,而安慰剂组发生高血糖的则为35/153例(23%)(P患者中,在抗生素治疗中加用地塞米松可缩短患者的住院时间。 ICU的患者基本上都存在免疫功能的受损,这有大量的证据证实。所以我们是不是可以这么说:所有因社区获得性肺炎导致的呼吸衰竭的患者在入住ICU后可以试用激素呢?本篇文献单看结论是毋庸置疑的。那好,我明天就和主任说,我昨天看了一篇文献,题目是《地塞米松与社区获得性肺炎患者住院时间的相关性:一项随机、双盲、安慰剂对照试验》,该研究在临床研究官方网站注册过,结论可靠,结论是在无免疫功能低下的社区获得性肺炎患者中,在抗生素治疗中加用地塞米松可缩短患者的住院时间。这样可以显示我爱学习和博学不是。 这个时候我们会觉得发表在权威杂志上的很可靠的研究,我们可以直接利用该结论指导我们的临床工作,但是真的可靠吗?也许结论是可靠的,但是你和主任的建议可靠吗?不一定可靠。所以这时候我们要看方法,他怎么做的,什么病人入选,什么病人不入选。是因为,他如果入选的病人都是低血容量性休克,显然他的结论是不能随随便便推广到感染性休克或者其他类型休克的,这是重要的。而在这篇文献中显然入选的是18岁以上的患者,不好意思,儿童的社区获得性肺炎作者不能告诉你使用激素能不能获益,这个研究中如果患者存在免疫功能低下、需要即刻转入重症监护室、已经接受皮质类固醇激素或其他免疫抑制剂则被剔除。所以不好意思,ICU的患者已经被剔除了,那么ICU还可以使用该结论吗?作者不能回答你,那么你能使用他的结论指导你的临床工作吗?所以,在这时候我们需要告诉大家的是,我们需要让大家详细地去阅读的并不单纯是结论,所以别着急一下就看结论,当然你也可以先看结论,感兴趣再继续往下爱看,但是不能急于下结论你可以使用该结论。看结果很重要,而更重要的应该看他的方法。因为只有方法学才能告诉你,他得到的这个结论或者说他的方法能不能适应于咱们自己的病人。基础研究方面可以提示你该研究能否重复。因此需要补充一点的就是很多人喜欢看综述,认为好的综述都是该专业的大牛写的,直接教我们怎么做了,多省事。但是我们看综述的时候一样要看综述引用的原文,避免纂写综述的人文章入选的偏差结果误导你。甚至就算是医疗指南,同样需要注意这个问题。所以制定指南的人很聪明,他们会说临床治疗指南不能代替临床医生的临床决策,指南也是不负法律责任的,这是我们大家要注意的。一个很简单的例子就是关于重症医学会制定的一个关于真菌治疗的指南,甚至关于曲霉菌诊断治疗的章节里,我们可以发现里面的参考文献入选的患者都是什么血液病患者、肿瘤患者、器官移植以及放疗化疗、免疫抑制药物使用的患者,没有一篇文献入选的是ICU的研究,该结论能用到ICU患者身上吗?所以我们看到一个结论我们又很想在临床中试用的话,最好是把引出该结论的原文翻出来看看,这样我们就会做得更好,至少是避免了本该是禁忌的结果当作适应症,这样麻烦可就大了去了。[注解]结果中的描述好像入选病例数、分组病例数有问题,不知道是原文有问题还是翻译有问题。