眼科

老杨感觉视力下降得很快，眼睛里总有块黑影，挡着看不清东西。到医院一检查，被诊断为糖尿病视网膜病变，需要手术治疗。老杨患糖尿病已有20余年了，平时血糖控制得还可以。当初患病的时候，医生就嘱咐过他要定期检查眼睛，以防出现糖尿病视网膜病变。可是老杨一是怕麻烦，二是觉得自己也没有什么不适症状，所以就没有当回事，现在眼睛失明了，终于后悔了糖尿病并发症涉及全身各个脏器，而又以糖尿病大血管病变和微血管病变最为常见。糖尿病大血管并发症常出现在糖尿病病史5年左右的患者，糖尿病微血管并发症出现在糖尿病病史十年左右的患者。糖尿病视网膜病变是糖尿病的全身并发症之一，目前成为临床上一类严重危害人类健康的致盲性眼病。由于糖尿病视网膜病变晚期严重损害视力以至于造成不可恢复盲，所以及时防治十分重要。发现糖尿病后应及时去医院眼科检查和治疗。同时加强科普宣传、早期诊断、早期治疗是防止糖尿病视网膜病变导致失明的关键，同时，适宜的代谢控制和光凝治疗可以延迟或防治糖尿病视网膜病变引起的失明。糖网病人应当规范治疗糖尿病性视网膜病变是糖尿病患者最常见的眼部并发症，是主要致盲眼病之一，严重影响患者的生活质量。其严重程度与糖尿病的患病时间长短和血糖控制情况密切相关，高血压、高血脂、肾病、妊娠、肥胖、吸烟等可加重糖尿病性视网膜病变的发展。除严格控制血糖、血压、血脂等全身状况外，定期进行眼部检查，早期发现、早期治疗是控制糖尿病性视网膜病变的有效方法。检查内容包括视力、眼压、眼前节检查、扩瞳眼底检查和必要时行眼底荧光血管造影。糖尿病性视网膜病变患者早期一般无眼部症状，随着病变发展，可表现为不通程度的视力障碍、视物变形、眼前黑影飘动和视野缺损等症状，最终可致失明。眼底检查可发现视网膜微血管瘤、出血、渗出、棉绒斑、玻璃体出血、视网膜增殖、视网膜脱离等。一经内科确诊患了糖尿病，即使没有眼部症状，也应至眼科专科进行眼部检查。经检查无眼部并发症的患者应每半年或一年随诊一次；确诊为早期糖尿病性视网膜病变的患者，应2~3个月随诊一次，并配合药物治疗；如果经检查发现已发生增殖前期或增殖期视网膜病变者，需进行全视网膜激光光凝治疗，即眼底激光治疗。全视网膜激光光凝通过封闭视网膜微血管瘤和无灌注区，减轻视网膜耗氧量，减少视网膜新生血管的发生机率，有效控制糖尿病视网膜病变病情进展，防止并发症，有效率可达70％，是目前治疗糖尿病性视网膜病变最有效的治疗方法，也是唯一争取保存一定视力的途径；通常每只眼至少应进行4～5次激光才能完成全视网膜光凝的疗程，每间隔7~10天一次，必须完成一个疗程的激光治疗，才有可能保留一定的视力而不失明。出现白内障、玻璃体出血、机化、视网膜脱离等病变时，将影响眼底激光治疗，必须经过玻璃体视网膜手术，使屈光间质透明后才能最终完成全视网膜光凝。全视网膜激光治疗完成后，也应定期进行眼部检查，开始是2～3个月一次；半年后可每半年一次；2年后可每年一次；5年后还应不定期长期随诊，必要时补充激光。同时控制血糖、血压、血脂等全身状况，尤其注意防止血糖明显波动。血糖水平控制不稳定和长期高血糖的情况下，即使全视网膜激光光凝已经完成，糖尿病性视网膜病变仍会急速进展。关于视网膜激光光凝糖尿病微血管病变导致组织缺血缺氧，而生物进化对环境的适应结果是：诱导新生血管再生以此增加供养。视网膜上的新生血管为单层内皮细胞组成，故无法承受任何压力，故血液流经时极容易外漏即我们所说视网膜出血。而糖网是整个视网膜处于缺血缺氧状态，同时整个视网膜上的微血管也存在严重的病变，这些因素都促成了视网膜出血的可能。打个比方：灾难后，寺里每天只能提供100个馒头，而寺里僧人有100个，每人每天吃2个馒头才能吃饱得以维持生命。如果这100个馒头平均分给100个僧人，那么，这100个僧人每天都在饥饿与挣扎中度过，如果把其中50个僧人杀掉，再把这100个馒头留给剩下的50个僧人，那么，剩下的僧人将会吃饱。如果灾难再次来临，寺里只能提供10个馒头，就把寺里德高望重的5个主持留下，剩下的全部杀掉。这样做的结果就是：这个寺院永远香火旺盛，人丁兴旺。否则，整个寺院都要面临灭顶之灾。故事中的灾难就是糖尿病微血管病变，众僧人就是视网膜上的光感受器，主持就是黄斑区光感受器。中国象棋有一战法“丢车保帅”，意思是为了保住“帅”不被对方将死，宁可舍弃威力无比的“车”。这两个故事的终极含义在于，面临为难时，舍弃相对不重要的部分，保住最有用的部分，从而使该个体的主体功能最大限度得以保留。视网膜激光光凝术正是延用这个主导思想，在糖尿病造成的缺血缺氧的状态下，去处那些功能差，中心视力贡献小的光感受器细胞，把有限的血、氧留给对中心视力贡献最大的细胞。同时，激光光凝还可封闭新生血管，阻止其再出血。从而避免出血诱发的一系列并发症。糖尿病视网膜病变：激光治疗糖尿病视网膜病变是糖尿病常见而严重的并发症，也是世界范围内视力损害和失明的主要眼病之一。在光凝疗法出现以前，糖尿病视网膜病变是眼科不治之症，一旦发生只能任期发展。自70年代开展的视网膜激光治疗挽救了大量即将失明的糖尿病患者。眼底激光治疗能降低失明率达60-80%。如今激光治疗糖尿病视网膜病变已在我国普遍开展，但是很多糖尿病患者对激光治疗缺少了解和认识。本文将向糖尿病患者介绍一下眼底激光治疗的基本常识。一．眼底激光治疗是如何实现的？谈到激光治疗，令许多患者感到茫然甚至恐惧，不知道激光治疗是怎样一回事。其实眼底激光治疗是激光技术在医学最早获得成功应用的领域。由于眼球本身是一个理想的光学系统，使得激光的在眼底病的治疗有了很大的优越性。激光最大的特性是方向性好，它可以穿过眼球透明的屈光间质直达眼底，通过视网膜色素组织对光的吸收达到光凝效果，在不开刀，不损伤眼球的情况下完成眼底病的治疗。激光治疗前需要散瞳，然后患者坐在裂隙灯前，如同接受眼科检查，医生坐在患者的对面，在激光接触镜的引导下对病变视网膜进行光凝治疗。治疗时可有轻微胀痛，治疗结束一般无明显不适，可以步行回家。在激光治疗后的短期内，可有一过性视力下降，1~2个月恢复。二．哪些患者需要眼底激光治疗概括地说，凡是出现危害视力的糖尿病视网膜病变的患者均需要激光治疗。危害视力的糖尿病视网膜病变是指增生性视网膜病变和糖尿病性黄斑水肿。增殖性视网膜病变是以视网膜出现新生血管为标志，如不及时治疗，常因并发玻璃体出血和牵拉性视网膜脱离而导致失明。黄斑水肿是指视网膜黄斑区血管异常，渗漏导致局部视网膜水肿增厚，好发于2型糖尿病患者。显著的黄斑水肿是糖尿病患者视力中度损害的常见原因。因此当糖尿病视网膜病变发展到增殖期或出现黄斑水肿就应考虑激光治疗。三．眼底激光治疗的时机糖尿病视网膜病变是一个漫长的发展过程。轻者眼底仅有少量微血管瘤，或出血点，对患者的视力可无任何影响，故不需要激光治疗，重者可发生广泛的增殖性玻璃体视网膜病变也将失去激光治疗的最好时机，因此掌握激光治疗的恰当时机很重要。增殖性视网膜病变的激光治疗最好的时机是在出现晚期并发症前，既眼底病变分期为IV期。这时屈光间质透明，视网膜对激光光凝的反应清晰可靠。治疗效果好。严重的III期患者，我们称为增殖前期，也可以提前进行激光治疗，视力预后往往很好。黄斑水肿可发生在眼底病变的任何阶段。符合显著性黄斑水肿标准者是激光治疗的指证。因此不管眼底变分期如何，一旦出现显著性黄斑水肿，就应立即考虑激光治疗。四．眼底激光治疗为何能降低糖尿病患者的失明率糖尿病视网膜病变致盲的原因是严重的增殖性视网膜病变导致的玻璃体出血和牵拉性视网膜脱离。及时的激光治疗可以改善视网膜缺血缺氧状态，促使新生血管萎缩，增殖性视网膜病变停止或消退，从而防止发生玻璃体出血及视网膜脱离。黄斑水肿的激光治疗可以封闭渗漏点和病变的血管，减少视网膜渗出性病变，使黄斑水肿消退，防止视力进一步下降。值得强调的是激光治疗是否有效不能根据治疗后的视力决定，而是看眼底病变是否稳定，危害视力的因素是否消除。一句话，激光治疗的目的在于防盲。治疗后的视力取决于治疗前的视力水平。因此眼底激光治疗在视力严重损害之前进行，效果更好。五．眼底激光治疗的次数眼底激光治疗的次数取决做那种激光治疗。黄斑水肿的激光治疗一般为一次，3－4个月后如黄斑水肿不好转，可重复激光治疗。增生性视网膜病变需要全视网膜光凝，一般需3-4次完成激光治疗，每次间隔一周，最短不少于4天。总的光斑数量在1000点左右。分次激光治疗的目的是减轻激光光凝对眼组织的损伤，避免激光治疗的副作用。六．眼底激光治疗后的复查眼底激光治疗后一定要定期复查。目的是了解激光治疗的疗效包括光凝斑的密度和范围是否足够，眼底病变是否好转以及是否需要补充激光治疗等。根据笔者经验全视网膜光凝激光治疗后2个月和6个月应在复查视力和眼底，术后一年复查眼底血管造影。黄斑水肿应在激光治疗后3－4个月复查眼底，如水肿消退不明显，应做眼底血管造影检查明确渗漏的部位，根据情况补充激光治疗或给予其它治疗。需要说明的是糖尿病黄斑水肿的治疗还要其它方法如不玻璃体腔药物注射治疗等，本文不做赘述。综上所述，眼底激光治疗是目前防止糖尿病性失明的有效手段。眼底激光治疗不仅痛苦小，且方便经济，每一位糖尿病患者都应了解和正确认识眼底激光治疗作用，定期进行散瞳眼底检查，及时发现危害视力的糖尿病视网膜病变，及时接受激光治疗，这样才会保证您的生活质量，使您的视力免遭损害本文系唐晨医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

什么是SBK手术？ SBK手术是一种新型的LASIK手术，SBK是英文Sub-Bowman-Keratomileusis（前弹力层下激光角膜磨镶术)第一个字母的缩写。 SBK手术与其它类型的LASIK（标准LASIK、超薄LASIK等）相比较，在技术创新方面有了很大的突破。但手术的过程基本相同，手术的第一步都要先制作一个角膜瓣，然后再用准分子激光进行对角膜进行切削治疗。 其它类型的LASIK手术制作角膜瓣时的深度都在角膜的基质层，制作的角膜瓣厚度一般在在120-160微米之间；而SBK的深度是位于角膜前弹力层与角膜基质层之间，SBK手术制作的角膜瓣通常在95微米左右，换句通俗的话说，SBK手术制作的角膜瓣比其它类型LASIK手术的角膜瓣要薄的很多。SBK手术的优点是什么？ 大量的临床研究资料表明，角膜瓣厚度制作的越薄，角膜激光手术的安全性就越大。在前弹力层膜与角膜基质层之间制作一个角膜瓣是最理想的位置。那么，在这个位置制作一个薄薄的角膜瓣到底有什么好处哪？ 1、角膜基质的前三分之一是角膜组织最坚固和最密集的区域，且从前向后逐渐减弱。因此，角膜瓣制作的越厚，术后角膜生物力学削弱也越明显。SBK制作的角膜瓣，会使角膜结构稳定性更好，手术后角膜生物力学改变更少，发生角膜膨隆的风险就会更小。 2、激光切削部位更靠近角膜的前部，可以留下更多的角膜基质层组织，不但扩大治疗范围，也能降低高度近视眼患者和角膜较薄患者的手术风险。 3、由于角膜瓣薄，激光切削位置更浅，损伤的神经也更少，使得术后角膜知觉恢复更快，手术后眼干涩的发生率也会明显降低。 4、SBK技术制瓣的精确度更高，角膜瓣更为光滑，有效减少手术后眩光、光晕，可以提高术后视觉质量。

1、 如何选择近视手术的类型？ 激光手术术式的选择是眼科界关心的话题，目前对绝大多数近视患者而言,LASIK是激光手术治疗的首选。只有极少数角膜薄度数高的近视患者在做LASIK手术条件不太理想的情况下，可以考虑选择PRK、LASEK。国外的情况也大致相同。据欧、美两大白内障与 屈光手术协会（ESCRS、ASCRS）最新的一次调查显示：LASIK仍然是全球最受欢迎的屈光手术。尽管LASIK手术治疗近视的效果已成为有目共睹的不争事实，但是面对全国各地医院以及诊所的普遍广告宣传，患者在选择上肯定会产生一定的困惑。准分子激光手术分为3类，即PRK、LASIK、LASEK。PRK属于比较早的技术，尽管该手术后也能达到相应的矫正效果，但术后患者疼痛比较明显，同时少数病例还有可能发生一定程度的角膜混浊。因此，尽管该手术价格比较低，但患者应该尽量不去选择它。LASIK是目前的主流手术，是安全性、有效性最好的手术。而LASEK手术是PRK的更新手术，实际上是不宜实施LASIK手术的情况下的一个补充，只针对那些角膜特别薄而且近视度数不太高的人才适用，该手术的术后仍然会有数天的疼痛不适和发生角膜混浊的可能。2、 LASIK手术如何选择医院？ 屈光手术是对医生和设备要求较高的手术，虽然LASIK手术是一项成熟的手术，但手术质量的关键因素是设备和医生。设备的先进程度和医生水平的高低使手术质量有天壤之别。我院引进目前世界先进的鹰视准分子工作站，小光斑，飞点扫描，红外眼球跟踪等特性。创造了市内第一间眼科专用层流洁净手术室，使手术一直处于无菌、无毒、无污染的环境中。当然，先进设备很重要，但医生的技术和经验才最最重要。就同乐器一样再好的乐器也只有一流的演奏者才能演奏出美妙的乐章。另外，手术对术前术后检查要求也非常高。故患者一旦决定手术，一定选择正规大医院，这样的医院在医疗水平、设备、环境及术后跟踪等方面提供完备、及时的服务。3、 夏天做近视手术安全吗？该手术无季节要求。①我们在温度恒定的层流手术室内手术，真正的手术时间很短，第二天即可恢复视力，不受炎热天气的影响。②术后洗脸别让脏水进入就可以;③对出汗的担心。汗水不会大量的流入眼睛，而且角膜瓣的方向与水流的方向相同，没有冲掀角膜瓣的可能。④对学生群体来讲，暑期时间长、学业负担不重，足够时间做准备，更利于手术恢复。4、 激光治疗近视的奥妙何在？ 近视是角膜表面太弯曲或眼轴太长所致。其中角膜的屈折率最大，占眼球屈光系统的73%，所以只需将角膜前表面弯曲度略复平（-1.00D需10U左右）就能起到四两拔千金的作用。而要达到这样的精确度，就只有准分子激光了。它有：穿透力小，能量稳定，无热效应和可控性好。通过电脑程控来控制其脉冲和光斑，就可作精密的各种模式的切削（近视、远视、散光），改变角膜弯曲度，达到治疗目的。5、 准分子激光治疗近视安全吗？ 1983年美国TROREL医生始用，已经30年，已为上千万人治疗，为全世界眼科医生瞩目。特点：193nm的短波紫外光，无热效应，穿透力小。细胞水平切削，有红外跟踪系统，眼球偏位就自动停止。只要你正规、系统检查，手术都很成功，都很理想。美国FDA在1995年就批准了该项技术。当然，任何手术都有风险，选择有丰富手术经验的医生和先进设备的治疗中心就可以将风险降到最低。