感染内科

乙肝，哪些因素与肝癌相关？我国的原发性肝癌中，80%以上与乙肝有关。人们往往想到：慢乙肝肝硬化肝癌的公式。但是，也有许多的乙肝病人，经过努力，避免了肝癌的发生。根据我国《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)，慢乙肝的治疗目标是：“最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维组织增生，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝细胞癌和其他并发症的发生，改善患者生命质量，延长其生存时间。对于部分适合条件的患者，应追求临床治愈。”那么，对于慢乙肝病人，哪些因素与肝癌相关呢？1转氨酶。血转氨酶升高，说明肝炎正在发作，假以时日可以导致肝硬化、肝癌。2乙肝DNA。病毒DNA越高，表明病毒复制越活跃，病毒是肝癌的原始因素。3 E抗原（HBeAg）。大三阳的病人HBeAg阳性，科学研究表明，这个抗原也与肝癌相关。4表面抗原（HBsAg）。HBsAg也与肝癌有关。HBsAg消失可以大大减低肝癌发生。5饮酒。酒精加上乙肝，可以增加肝癌的风险。6脂肪肝。乙肝合并脂肪肝，也容易癌变。7吸烟。烟草的吸入，也把有害物质带到肝脏，增加肝癌的危险。8药物。许多药物需要经过肝脏解毒代谢，用多了会损害肝脏，所以需要避免。即使所谓“保肝”药物（包括一些草药），长期滥用也会损害肝脏。9其它，如焦虑抑郁、过度疲劳、胆结石、寄生虫病等也会影响肝脏。本文系李庆兴医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

我国2019指南：乙肝抗病毒，更积极！乙肝病毒（HBV）是引起慢乙肝的“元凶”，病毒侵入肝脏细胞、复制繁殖、潜入细胞核内影响正常人体基因、引起炎症，长期以往导致肝硬化，甚至肝癌。HBV肯定是对人体不利，最好从人体清除。随着科技不断进步，我国医学在乙肝抗病毒的临床研究与经验，已经算国际前沿。目前乙肝抗病毒的一线药物，已经基本上可以克服耐药等后顾之忧，副作用也基本可以把控。所以中国慢乙肝防治指南（2019版），乙肝抗病毒，更积极！指南建议：化验HBV-DNA阳性的慢乙肝，若其肝功能转氨酶持续异常高于正常值，要考虑开始抗病毒治疗。乙肝肝硬化，只要测到HBV-DNA，均建议进行积极的抗病毒治疗。肝硬化腹水者，只要乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，建议行抗病毒治疗。肝穿刺，发现炎症或纤维化中度以上，建议行抗病毒治疗。家人中有肝硬化、肝癌的，只要测到HBV-DNA，均30岁以上要抗病毒治疗。有乙肝相关的肝外表现（肾脏、血管、神经损害），只要测到HBV-DNA，均建议行抗病毒治疗。总之，我国最新版指南，对乙肝抗病毒更加积极了，不少以往认为可以暂时不必抗病毒治疗的情况，现在考虑建议抗病毒了。因为可以大大地减少未来肝硬化、肝癌的危险。所以，大家要全面检查一下，让专业医师帮助分析，应该要处理HBV的，越早抗病毒获益越多。而且我们目前的社保，对慢乙肝的福利也大大提高了，药物的性价比挺高。但是，不建议自行随便用药，否则弊会大于利。毕竟，还需要专业的指导，这样可以趋利避害。本文系李庆兴医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

据世界卫生组织估计，在2015-2030年间，我国将有累计一千万人会因慢性肝炎死亡，其中，大部分死亡案例的罪魁祸首是慢性乙肝。对于乙肝患者来说，治病控病是当务之急，而其中大部分患者将目光聚焦到了乙肝新药，而近年来乙肝界确实出了一款“神药”—韦立得（TAF）,其被称为“有史以来抗病毒最强的乙肝药物”“久违了十年之久的乙肝新药”“乙肝患者的新希望……..今天，我们来聊聊TAF吧 2016年11月，美国食品和药物管理局（FDA）批准TAF用于慢性乙型肝炎（HBV）成人感染者的治疗；2016年12月，日本卫生劳动福利部（MHLW）批准TAF用于慢性乙型肝炎患者；2017年1月，欧盟授权吉利德乙肝药物进入欧洲市场。2018年11月，吉利德科学官方宣布，中国国家药品监督管理局批准日服一次的韦立得（丙酚替诺福韦/TAF，25mg）可用于治疗感染慢性乙型肝炎病毒（HBV）的成人和青少年（12岁以上，体重35公斤以上）. TAF是一种新型核苷酸类逆转录酶抑制剂。进入肝细胞后，药物水解成替诺福韦。替诺福韦随后被细胞内的激酶磷酸化，成为具有药理活性的替诺福韦二磷酸盐。替诺福韦二磷酸盐由HBV逆转录酶整合入病毒的DNA,从而导致DNA链合成的中断。 TAF是作为TDF（替诺福韦酯）的升级版推出，想要充分了解TAF就必须先了解TDF,TDF作为国内外乙肝初始治疗首推药物，它的抗病毒效果非常强，而且具有8年零耐药的数据，可以说是乙肝治疗“高效，低耐药“的理想药物，唯一缺点就是长期服用对肾脏和骨密度造成损伤。相比之下TAF克服了部分TDF的缺点，且TAF三期临床研究的96周疗效和安全性结果显示，TAF在保持高病毒抑制率的情况下，没有发现耐药。 在临床试验中，TAF已被证明： 具有靶向肝脏的特点 在低于TDF十分之一剂量时，就具有非常高的抗病毒疗效 具有更好的安全性，可改善肾功能和骨骼安全参数 那么，什么样的人适合这款药物？ 1、所有初治患者均可首选TAF:所有符合乙型肝炎抗病毒指征的乙肝患者，包括肝硬化患者，均可首选TAF。对于初治的患者来说选择“高效、低耐药“的抗病毒药物尤其关键，能有效控制病情。 2、核苷类药物单药耐药或应答不佳的患者可以换用TAF：以往，拉米夫定、替比夫定或恩替卡韦发生耐药或应答不佳的患者，医生一般建议加用阿德福韦联合治疗。因为当时只有阿德福韦与以上3种药物没有交叉的耐药位点，但阿德福韦单药抗病毒作用弱，很容易导致耐药。因此对于拉米夫定、替比夫定或恩替卡韦发生耐药或应答不佳的患者可直接换用TAF单药治疗。 3、正在联合治疗的患者可以换用TAF：一些患者在前几年的治疗中已经发生耐药，正在服用拉米夫定+阿德福韦，或者替比夫定+阿德福韦，或恩替卡韦+阿德福韦，联合治疗。如果这些患者在联合治疗期间病毒应答良好，HBVDNA保持在可检测值的下限，换用TAF单药治疗，肯定仍然可以保持良好的疗效。换药后，病人的服药负担减少，还可以减轻药物对肾小管的毒性。 4、正在使用恩替卡韦每日2片治疗的患者可以换用替诺福韦：有些患者在拉米夫定耐药后换用恩替卡韦每日2片治疗。因为拉米夫定与恩替卡韦有相同的耐药位点，在拉米夫定耐药后，体内的乙肝病毒对恩替卡韦的敏感性也会明显降低，如果每日只服用1片恩替卡韦，很容易发生耐药，必须把剂量增加1倍，按每日2片剂量服用。即使这样，仍有40%的患者在4-5年后发生耐药。因此，这些患者换TAF更为合适。 5、阿德福韦单药治疗应答不佳的经治患者可以换用替诺福韦：阿德福韦的抗病毒作用较弱，单药治疗有许多患者的应答不佳，HBVDNA一直没有转阴，这些患者若不及时改变治疗方案，则势必造成病毒耐药。经治患者如果以前用过拉米夫定等核苷类药物，换用恩替卡韦容易发生耐药，不如换用TAF。 6、既往拉米夫定耐药，使用阿德福韦或TDF出现肾损害的患者，可换用TAF：我国拉米夫定上市较早，替比夫定和恩替卡韦与拉米夫定有相似的耐药位点，对于拉米夫定耐药的患者只能选择阿德福韦和替诺福韦（TDF），但这两者都有导致肾毒性和血磷降低的风险，引起肾毒性的机制也是相同。但TAF的治疗剂量是为TDF的1/10，即可达到相同的抗病毒疗效，而且大大降低了药物对肾脏毒性。 虽然TAF各方面的成绩优异，但是我们也不能盲目用药，是否需要进行药物治疗以及是否要用或者换用TAF，还需要咨询专业医生。