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复杂便秘辗转求医，一方“降浊升清”见真章！患者，女，13岁。因“顽固性便秘1年余”由父母陪同来诊。家人诉，孩子近一年来深受便秘折磨，严重时一周亦无法自行排便，伴有腹痛、腹胀，痛苦不堪。因长期便秘，纳食极差，身形瘦弱伶仃，面色萎黄，存在明显贫血。为求诊治，家人曾两次携患儿赴北京某顶级三甲医院住院检查。西医检查结果令人心惊，一系列结构性与功能性问题交织：肠扭转、肠梗阻、食管狭窄、十二指肠狭窄、肠系膜上动脉压迫综合征、嗜酸细胞性食管炎。这是一个典型的消化道多部位、多因素梗阻与功能障碍的复杂案例。医院曾尝试使用激素治疗嗜酸细胞性食管炎，但效果不彰，患儿的便秘问题未能缓解。结合各种检查和中医四诊后，处以如下方剂：白芍30g，太子参30g，升麻10g，牛膝30g，当归30g，生白术30g，炙甘草6g，威灵仙30g，桂枝10g，女贞子30g，茵陈30g，瞿麦30g。服药一段时间后，病情出现转机：大便可维持每日一次，食欲渐开，精神面貌显著改善，身体开始走向康复。分析如下：此类复杂便秘，其病机总纲在于“浊阴不降”，严重时更是人体整个气机升降出入的枢纽，中焦脾胃的功能严重失调。升麻升举清阳，牛膝引血、引浊下行，一升一降，旨在恢复气机升降，仿济川煎。患儿久病，瘦弱贫血，乃精血大亏之象。精血同源，是濡润肠道、推动传导的物质基础。血虚肠燥，无水行舟，便秘益甚。方中重用白芍柔肝，缓解平滑肌痉挛。当归养血润燥通便。女贞子和太子参益气滋阴，大补亏损精血。威灵仙性善走窜，通络止痛，通行十二经。桂枝温通经脉，助阳气布散以破凝滞。茵陈、瞿麦清热利湿，通利水道，给邪以出路，走三焦。生白术健脾胃、运脾阳，是通便的要药，量大则能润通。楚瑞阁医生的科普号
关于小儿便秘，家长需要知道的信息小儿便秘的科普孩子出现什么情况才算是便秘？婴幼儿排便频率随年龄增长而变化。了解各年龄段的典型排便规律，有助于减轻家长担忧并避免不必要的检查和治疗。婴儿每日排便次数从出生首周的每日四次以上，逐渐减少至4-6周龄时的每日三次，到4岁时则为每日一至两次。纯母乳喂养的健康婴儿可能在1-2个月大时排便次数较少，且无异常情况，而这种排便状态通常会在4个月龄（范围1-7个月）时恢复正常，如果大便呈软性，孩子生长发育正常，体重增长良好，食纳好，无需干预或治疗。从5岁开始，大多数儿童每天或隔天排便，无需用力或憋便。对于新生儿，消化物在肠道的平均通过时间约为8.5小时，而青春期后的肠道通过时间则在30到48小时之间。不同年龄段便秘的定义如何？不同的年龄阶段正常的排便定义和标准是不一样的，目前国际上儿童便秘最广泛且最规范的标准是罗马Ⅳ标准。一般18月龄以上的小儿可以初步控制排便，直到4岁时几乎都能成功控制排便。所以我们以4岁作为时间节点对小儿便秘标准进行分类。小于4岁：以下症状两个或两个以上，持续时间1个月以上:(1)每周排便两次或更少;(2)大便潴留过多病史;(3)排便疼痛或困难病史;(4)排大粪块便史;(5)直肠内有大量粪便团块;(6)学会自主排便后，出现大便失禁，大便失禁的情况每周不止一次;(7)会自主排便的儿童，有大粪块堵塞厕所的病史。大于4岁：以下症状两个或两个以上，持续时间1个月以上:(1)每周排便两次或更少;(2)每周至少发生一次大便失禁;(3)有排便姿势保留或过度的憋大便;(4)排便疼痛或困难病史;(5)直肠内有大量粪便团块;(6)排便堵塞马桶;(7)附加标准:不符合肠易激综合征。?造成便秘的原因有哪些？造成便秘的原因很多，首先我们可以将便秘进行分类，一个是功能性便秘，二就是器质性便秘，分别占90%和10%。功能性便秘就是我们老百姓俗称的便秘，功能性便秘的病理生理机制是多因素的，包括大便抑制行为、肛肠功能障碍、饮食、身体活动、遗传易感性和心理问题。而器质性便秘则是患儿存在器质性的疾病，包括多个方面的问题：1.结肠、直肠发育异常，如肛门或结肠狭窄，肛门闭锁，肛门位置前移或异位，泄殖腔畸形，慢性假性肠梗阻；2.系统性疾病，如甲状腺功能减退，高钙血症、低钙血症，糖尿病，垂体功能减退症，脑瘫，先天性肌强直，硬皮病等；3.脊髓发育畸形，如脊髓脊膜膨出、脊髓栓系综合征、脊髓肿瘤等；4.肠神经元发育异常，如先天性巨结肠及巨结肠同源病，腹部肌肉异常；5.药物,如阿片类药物，抗胆碱药，抗酸剂，抗高血压药，利尿药。?作为家长如何区分功能性便秘和器质性便秘？可以根据罗马IV标准中的各个条例对照生活中孩子的详细症状去判断的。首先患儿开始出现排便异常的年龄、排便频率、粪便性状与大小、排便疼痛或困难程度，以及粪便带血情况。特别要注意的是，患儿排便的姿势，是否表现为“站立排便”姿势。这种症状也可表现为身体僵硬、臀部紧绷、踮脚行走、单腿跨坐、倚靠家具支撑、四肢着地蜷缩成球状，以及双腿伸直而坐，可能的原因就是孩子排粗大、硬大便的时候，粪便通过肛门造成肛裂、疼痛，孩子怕痛，就把大便忍回去，新形成的大便又与陈旧的大便蓄积在一起，粪块越来越大，难以排出，恶性循环。这些表现就是排便抑制行为，临床医生可判断便秘属于功能性病因而非器质性病变。此外，家长平时可以通过体重和身高测量评估儿童身体发育情况。洗澡的时候注意看看是否有腹胀，可以触摸一下下腹部是否可以摸到包块。检查肛门有没有皮肤破溃、红斑、湿疹等等异常。?便秘如何治疗？首先我们得明确孩子的便秘是哪种类型的便秘，是器质性便秘还是功能性便秘，器质性便秘如前所述，大多数需要手术等方法治疗。而我们平时所说的便秘则是功能性便秘。对于功能性便秘，我们要树立信心，做好打持久战的准备，设立治疗的目标，建立规律排便(至少1-2天排便一次，排便软，无排便困难)和防止复发。一般有四个管理阶段:(1)健康教育;(2)解除粪便梗阻;(3)防止粪便再堆积;(4)随访在生活中，家长们可以做到以下几点：1.健康教育健康教育是儿童便秘的治疗中重要一环，有着举足轻重的作用。作为家长，要树立信心，要有长期治疗的耐心及心理准备，短期治疗不一定能达到治疗效果时，就容易失去信心中断治疗，反而导致便秘加重。便秘的规范治疗应该在专业的医务人员指导下进行，指导教育的内容包括，便秘的病理生理机制、长期治疗的目的和方法。此外便秘的治疗，应该根据儿童的年龄、饮食生活习惯、家庭经济条件个体化的定制，从而提高疗效。家庭治疗是便秘门诊治疗后长期化治疗的延续，便秘治疗的失败，往往是家庭治疗不能延续所致。2.培养良好的生活习惯儿童便秘很多时候是不良习惯所造成，包括“排便抑制”行为、挑食、运动量少等原因，治疗便秘的第一步即是改掉这些不良的习惯，建立健康的排便习惯、规律作息时间、增加体育锻炼等。排便习惯训练是指科学地对小儿进行排便指导，强化训练其排便规律，以使形成正常的排便习惯。排便训练一般为渐进性训练，一般从小儿1岁半时开始，强调“定时、饭后和排净”三大关键内容，反复实践，鼓励为主，必要时可辅助应用人工助排措施，辅助的人工措施包括应用开塞露或使用肛门扩张器扩肛，协助建立良好的排便习惯。3.饮食调整便秘患儿的饮食也需要有针对性地进行调整，婴幼儿处于快速生长发育时期，饮食结构转换的频率较高，但饮食过于单一，且水分含量少，就容易导致患儿出现功能性便秘。在婴幼儿时期适当增加液体和碳水化合物（例如梅子、梨、猕猴桃）的摄入有助于软化粪便，改善便秘症状。大龄儿童往往存在挑食的习惯，多半是喜欢肉类的食物，而不喜欢吃青菜水果，饮食精细食物多，含膳食纤维的食物少，导致粪便容易被吸收水分，而变干硬。而膳食纤维有利于促进规律排便，具有吸收水分、软化大便、增加粪量的作用。故大量儿童或青年，应强调饮食均衡，蛋白质、糖水、脂肪、维生素类食物摄入均衡，增加含膳食纤维的食物摄入。4.适当运动儿童便秘与运动量过小具有一定的相关性，长期不活动或卧床者容易发生便秘。运动后代谢增加，可以刺激胃肠道蠕动，增大运动量、增强腹肌及盆底肌肉的协调作用有助于排便。?清除粪块的方法有哪些呢？便秘的治疗包括粪便清除和维持治疗两个重要部分。彻底清除粪便嵌塞对提高治疗成功率至关重要。若未能及时清除粪便嵌塞，维持治疗可能导致便秘加重。口服药物、直肠灌肠或两者联合使用均可有效清除粪便嵌塞。药物治疗一般选择口服缓泻剂，缓泻剂因效果明显、副作用较少，成为临床常用的清除粪块的药物。目前临床上常用的缓泻剂包括乳果糖、聚乙二醇、山梨醇糖浆等。聚乙二醇的相对分子质量超过4000，主要通过分子中氢键固定肠腔内水分子增加粪便含水量，软化粪便；由于其基本不被肠道吸收，因此不会影响脂溶性维生素的吸收和电解质的代谢，对治疗慢传输型和出口梗阻型便秘效果良好，是目前便秘治疗的常规一线药物。而维持治疗是指通过药物、改变饮食结构、改变生活习惯等各种治疗办法，使得大便按时顺畅排出，无粪块堆积、无排便困难。?什么情况下孩子便秘需要手术治疗？对于器质性便秘，如一些先天性畸形、先天性巨结肠等，则需要手术矫正。而对于功能性便秘，我们的手术指针就会放得非常严格，手术适用于那些经过严格保守治疗或者洗肠治疗无效、便秘已经严重影响生活质量的病例，也适用于严重结肠扩张导致肠功能受损、伴有粪石性肠梗阻或有明确的证据显示结肠存在器质性改变的病例，或者通过饮食、生活习惯改变、排便训练、药物治疗，便秘症状仍不改善，时间长达6个月。对上述病例可以尝试手术治疗。?广西医科大学第一附属医院小儿外科科普号