神经内科

2017-11-01王珊三联生活周刊按照娄滔的设想，她毕业后要当大学老师，传道授业；她要和父母住在同一个城市，可以不要天天见面，但要经常在一起吃饭、聊天。这些关于生活的美好设想最终因一种被称为“渐冻人症”的疾病打破。此时，躺在汉阳医院重症监护室里的她，连基本的呼吸都要依靠呼吸机。病情不可逆转“娄滔说，她要是知道是这个结果，早就自杀了。”说话的是娄滔的父亲娄功余，他靠在宾馆的椅子上，双腿交叠。这两天他精神不太好，讲话的时候时常觉得头晕。“没有力气，我是不是跟女儿得了一样的病？”他不止一次对本刊记者重复着这句猜测。娄滔今年29岁，是北京大学历史学系2015级博士生。2015年下半年被检查出患有肌萎缩侧索硬化症（Amyotrophic Lateral Sclerosis，ALS），俗名“渐冻人症”。同字面的意思一样，这种疾病表现为肌肉的逐渐萎缩，患者会慢慢地失去自主活动的能力，像是被冻住了一样，然后逐渐丧失交流、进食或呼吸的功能，大多数患者会因呼吸衰竭在3～5年内去世。与之相对的一个残忍事实是，90%以上的患者在失去行动能力的同时，高级情感、高级认知活动与常人无异，甚至更加敏锐。公众熟知的物理学家史蒂芬·霍金，已在ALS的折磨下生活了50余年。美国作家米奇·阿尔博姆的恩师莫里·施瓦茨教授就是一名“渐冻人症”患者。疾病日复一日、周复一周地侵袭着莫里的身体，他先是告别了驾驶，后来又买了根拐杖，紧接着他需要让助手将他像麻袋一样从轮椅上搬到床上，从床上搬到椅子上。最后，他甚至需要别人为他便后擦屁股。在米奇创作的关于莫里的自传式长篇纪实小说《相约星期二》里，他对ALS进行了形象的描述：ALS就如同一支点燃的蜡烛，它不断融化你的神经，使你的躯体变成一堆蜡。通常它从腿部开始，然后慢慢向上发展，等你不能控制大腿肌肉的时候，你就无法再站立起来。而当躯干的肌肉不受控制的时候，你便无法坐直。最后，如果你还活着，就只能通过插在喉部的一根管子呼吸，而你清醒的神志像被禁锢在一个软壳内。或许你还能眨眨眼睛，就像科幻电影里那个被冰冻在自己肉体内的怪物一样。这正是娄滔所经历的。娄滔最初发病是在2015年暑假。一天，她告诉父亲娄功余自己上楼梯没有力气。父亲并没有放在心上，还认为是女儿“太娇气”。9月开学之后没几天，娄滔又打电话给母亲，说腿部开始抽筋，腰也疼，母亲怀疑她缺钙，让她吃点钙片。后来又过了一个月，娄滔突然发现左脚脚尖踮不起来了。这时候，娄功余和妻子才觉得不对劲，赶到北京带着女儿做检查，最终确诊。这是娄滔和父母第一次听说这个疾病。当时，娄功余差点瘫在地上。反过来，还是女儿安慰她“不要太难过，要接受现实。”所有认识娄滔的人都很难将“渐冻人症”与娄滔联系在一起。她喜欢跑步，研究生期间几乎每天都会在学校操场上跑步。她体能也好，400米的跑道一口气能跑上十四五圈。她还参加过几次马拉松比赛。同学们都喜欢称呼她“滔哥”，他们发现个子小小、文静温婉的娄滔很有主见，也特别的讲义气。寝室的同学李文冰还记得，读大三的时候，已经保研的娄滔会每天早上五点钟到自习室帮她占座，以让她多睡一会。与残酷的结果相比，ALS的到来可以说是无声无息。“ALS患病初期很少有疼痛的感觉，但患者神经细胞支配骨骼肌的能力受到影响。他们会出现一些细微的症状，如走路磕绊、行动笨拙和口齿不清。而这些症状常常会被忽视。”北京大学第三医院神经科主任樊东升向本刊解释ALS发病的特点。更多的“渐冻人症”患者的症状是从手部肌肉的萎缩开始的，比如说用钥匙开门、给轮胎打气时拔气门芯，突然手指使不上力气了。程先生已经过世的太太曾是“渐冻人症”患者，她是在麻将桌上发现自己出了问题。她的左手突然使不上力气，不能洗牌，只能求助于做家务的阿姨。“她当时很乐观，认为是骨头的毛病，没想到会是不治之症。”程先生告诉本刊，他曾带妻子出国治疗，去的时候还可以走路，回来时却只能坐轮椅了。“病情不可逆转”，确诊的时候，医生跟娄功余说了很多，他也只记住了这六个字。他不相信。在此后的两年时间里，他和妻子带着女儿去了全国各地求医问药，只要有机会，都会去尝试。有的时候，一些方法会让娄滔状态看起来很好，但是没有几天，就没了效果。娄滔的病情比想象中发展得更快，从发现到最后瘫痪只用了大半年的时间——一般来说，ALS患者的发病周期在3～5年。这些，现有的知识研究还难以解释。眼看着女儿的身体一点点地被疾病吞噬，娄功余愈发无力。“娄滔就是我们家的晴雨表，她高兴我们就高兴，她不开心我们也笑不出来。两年多就是这样循环往复，没有希望。”原本，他已经和妻子、女儿达成放弃救治的意见，在进入深度镇定的时候拔掉呼吸机，“让女儿走得有尊严些”。2017年10月9日因为遗体捐赠的考量女儿转入汉阳医院，此后，一系列新的救治措施开始实施，娄功余又有了新的希望。他不断地接待着来自全国的探望者，搜集各种治疗信息和救治方法。“我那时精神状态比现在好，从早上七八点一直到晚上八九点，十几个小时，都在跟人说话。”女儿进重症监护室之前，他也会尽量将自己的状态调整到最好。“我想女儿看到我高兴。”然而这几天，他觉得自己撑不下去了。娄滔的情绪反复得厉害。“她说很痛苦，有时要求安乐死，有时则要我们拔掉呼吸机的管子或者直接送去火化。”娄功余告诉本刊，尽管已经说不了话，她还是通过唇语在表达诉求和挣扎，更多的时候，曾经与父母无话不说的她则是沉默不语。他理解女儿的情绪。“她是个追求完美的女孩，以前脸上长个痘痘都很紧张，现在这样瘫着，她显然接受不了。”娄功余对劝服女儿接受疾病没有任何信心，没生病之前，娄滔就和父亲探讨过死亡相关的话题，“我们都觉得如果一个人活着给社会给别人带来负担，还不如不活”。“她决定的事情，任何人都很难改变。”娄功余还记得，高考报考专业的时候，家里人都反对她学历史，她还是按照自己的意愿行事。他停顿了一下，有些试探地询问：“你说，这样的人群，即使勉强活下来，存在的意义又在哪里？”情绪不好的时候，娄功余会拒绝去探望女儿，他怕影响女儿的心情。娄功余不会撒谎，他让妻子告诉女儿“自己不舒服，不能去看她”。“撒谎是不尊重她。把她当傻子，她会更难过。”假说越多，病因越不清楚娄功余搞不明白，到底是哪些因素导致了女儿疾病的出现。他和妻子逐辈算了下彼此的家庭，都不曾有相关的疾病。医生也曾给娄滔做过基因二代测序，以确定是否有基因突变，也没有发现异常。事实上，自1869年ALS被提出并命名的一个半世纪以来，这个症状特点清晰的疾病一直让研究人员深感困惑：除了5%到10%的病例是父母遗传给孩子之外，其余的病例都是非遗传性或者说散发性的。许多科学家以及研究者试图给出推测解释，提出了神经营养因子缺乏学说、自由基损伤学说、兴奋性谷氨酸的毒性学说等。“一个病的病因假说越多，说明它的病因越不清楚。病因不清楚，才导致它的治疗没有很好的效果。”樊东升说。较为代表性的一个学说是兴奋性谷氨酸的毒性学说。谷氨酸是哺乳类动物神经系统内含量最高的氨基酸类神经递质，也是最主要的兴奋性神经递质。该学说认为，过多的谷氨酸聚集在突触间隙会产生毒性，破坏神经元，导致ALS症状的出现。在这个学说的支持下，药物力如太被开发出来，它的作用是通过减轻谷氨酸的兴奋性神经毒性作用来保护神经元免遭损害。它的出现被视为ALS研究中的一个里程碑。在此之前，国内外对ALS的态度是尽量不做诊断，因为“没有可治疗的药物，诊断出来也没有什么办法”。有了药物后，ALS临床的思维模式发生了改变，力如太是对神经细胞的保护性治疗，一定要尽早诊断，早期使用。“病人一旦发病就意味着他的运动神经元已经丢了50%了。剩下的50%，如果早期用药保护起来，虽然说不能完全停下来，但丢失的速度会减慢，能够很大程度上延缓病情的进展。”力如太刚进入中国的时候，樊东升遇到过一个患者，起初症状很轻，只是写字手不灵活。在确定是ALS的早期后，他们给他服用力如太，并每个月做一次评估，一年下来后，他写字的时候基本拿不动笔了。“患者本人觉得药物没有什么作用，因为病情还在加重。”第二年，患者没有再使用药物，病情迅速恶化，他连床都下不来了。这个时候他才意识到，原来药物是有作用的。后来，樊东升又对2003～2013年北医三院1600多例ALS病例进行比对，他们发现，累计服用力如太半年以上的病人，其疾病进展的速度显然慢于服用时间不超过半年的患者。然而，这个比例不到所有救助数量的10%，仅有114例；服药患者中40%的人只吃了一个月；三分之二的人都没有服用力如太。而在台湾地区，服用比例高达60.75%，其他发达国家，如爱尔兰，99%由ALS专家诊疗的患者使用力如太。樊东升从两个方面进行了原因分析，一是药品太贵。2017年2月，力如太被纳入医保药品目录。在此之前，一盒力如太4000多元，只是患者一个月的剂量。“纳入医保后，患者仅需自付1000多元。”另一个原因还是患者对疾病的了解。“在国内，患者总是想着把病治好，如果药物不能立即见效，他们就觉得无用。因此，很多患者把有效的治疗放弃去寻找一些没有用的治疗手段，钱也花了，但并没有效果。”樊东升有些惋惜，“吃药和不吃药，其病情进展的速度完全不一样，这是大量的病人用生命的代价得出来的结论。在没有根治手段的前提下，力如太是一个重要的治疗方式，但是医生和病人的认知都不够。”ALS发病机制另外一个重要的进展是在1999年。科学家在做EGF（血管内皮生长因子）的研究时，把大鼠的EGF基因其中一个被称为低氧反应元件的片段，用基因工程的方法敲除掉，以此来看看EGF的表达情况是否有变化，结果却意外发现大鼠肌肉萎缩，而且变化情况和ALS非常接近。因此就提出了一个新的发病机制假说：因为EGF在人体内对外界低氧条件有自我调节的功能，在缺氧条件下，EGF表达上调以后，神经细胞能够耐受低氧状态，保证神经细胞不出问题。运动神经元病的病人是否因为EGF基因出现问题，由此在相对低氧的环境下，不能调整对低氧的耐受性，导致神经细胞丢失？这个假说很快就受到临床学家的关注，两年后，研究者在欧洲ALS病人群里进行基因多态性的检测，结果发现ALS患者对低氧不耐受的多态性要比正常人高。这对指导临床治疗具有直接的作用。国外专门做了一个临床研究，将没有呼吸受累、肺活量都正常的诊断明确的ALS早期病人随机分为两组，一组早期即使用无创性呼吸机，另一组不用。观察以后，发现早期使用呼吸机的病人病情发展明显缓慢。因此，医生在临床上会建议病人早期使用呼吸机。呼吸机的使用几乎面临同力如太同样的问题。在北医三院积累的1600多病例中，早期使用呼吸机的比例也只有十分之一。此外，因为吞咽困难，进入疾病后期，患者需要进行胃造瘘手术，即在腹部设置一个管子，直通胃部，病人所需要的营养和水分都通过管道注入。“这个比例更低。ALS已经有一些能够控制疾病的方法，但规范治疗上不同的医院之间差距还是很大的。”樊东升说。少见而非罕见上世纪80年代，樊东升还在北大医学部读研。当时，北医三院骨科经常会到神经科科室寻求帮助。他们发现了一个奇怪的问题，不少颈椎病患者在做过手术后，不仅没有缓解，症状还继续加重，有的半年以后出现说话不清楚以及吞咽困难的症状，有的可能在2～3年内过世。过来询问的医生觉得非常费解。“明明手术做得很漂亮呀！”后来，经过神经科医生的会诊，他们发现患者是ALS疾病，而不是颈椎病。两种疾病发病高峰都是50～60岁，都会出现肌萎缩，颈椎病患者的下肢也可以出现走路僵硬的表现，所以很可能被误诊。随着ALS的患者越来越多，北医三院于上世纪80年代末期设置了运动神经元疾病的方向。“那个时候，世界神经病学联盟还没有提出标准，医生都是靠临床经验进行判断。”樊东升的硕士研究生课题就提出了一个如何判断ALS的方法：在脖子上有一块被称为胸锁乳突肌的肌肉，通过对其进行肌电图诊断，如果肌电图出现问题，则考虑为ALS。后来，这个诊断方法成为国内诊断ALS的常规方法。从2003年开始，樊东升团队开始有意识地搜集ALS患者的资料，并对患者进行随访，他们希望以此观察患者完整的病史。2010年，樊东升所在的科室有四分之一的人在从事ALS相关的研究，现在已经接近一半。樊东升一星期要出三次门诊，他明显觉得，加号的病人在增多。一个数据也在支持樊东升的判断：从2003年到2013年，北医三院注册登记的患者有1600多例，而2013年到现在4年的时间，新增病例3000多。“我们分析一是人们的就医意识增加，一是人口老龄化的到来，疾病也开始出现。”病人的增多，患者的家属也能够感受到。2007年，比较为人们所知的ALS患者王甲发病。当时，他的父亲想找交流的患者都很难。如今，经常有患者家属找王甲父亲请教治疗和护理方面的问题。在一次就诊的过程中，王甲父亲遇到一个患者，在听完对方症状的描述后，他根据经验很快判断出对方得了跟儿子一样的疾病。全国尚未开展ALS的流行病学调查，北京东方丝雨渐冻人罕见病关爱中心联合北医三院等机构曾发布过一个数据，北京地区ALS的发病率在十万分之一点二三，与国际上保持一致。“这是东方丝雨调查的数据与北医三院门诊数据结合在一起做出的统计研究结果，实际比例或许更高一些。”东方丝雨理事长王金环告诉本刊。2016年8月，《自然通讯》杂志发表的研究结果预测，全球运动神经元病（ALS/MND）患者将从2015年的222801人，增加到2040年的376674人，增加率高达69%；其给出的原因也是人口老龄化。“从临床上讲，我们越来越觉得这个疾病并不少见。ALS应该归入少见病的行列，它虽然不像脑血管病、糖尿病那么常见，但是临床上还是经常遇到。”樊东升说。中国的ALS患者表现出一些特点。在跟踪研究中，樊东升发现，相比于国外，中国ALS患者的存活期一般在7～8年，有的人甚至长达十几年。“病人参与治疗后的情况比我们想象的乐观。有的病人在诊断的时候已经表现出了高风险，但是三个月乃至半年来复诊的时候，体重是稳定的，呼吸状态、营养状态各方面都挺好。”樊东升等人的研究发现，中国ALS患者的首发症状出现年龄显著早于其他国家。中国患者首次出现症状的平均年龄约为49.8岁，而日本患者首次出现症状的平均年龄为64.8岁，意大利同样约为64.8岁，欧洲其他国家约为64.4岁。“这个年龄的患者，一般是家庭中坚力量，一旦发病，整个家庭都陷入了无序。”从救助到关怀娄滔的父亲娄功余经常会想一个事情。“我今年55岁，10年之后也60多岁了。如果我们今后走了，娄滔怎么办？”他知道有一个患者，也是女孩，去年的时候父亲已经去世，只靠母亲一个人照顾。照料的问题几乎成了每个患者家属日后的担忧。王甲2007年发病，在父母的照料下已经坚持了10年。他的呼吸早已衰竭，生命就只能靠床边的一台呼吸机来维持，目前只能靠眨眼睛和磨牙齿来与人交流。知道娄滔的事情后，王甲的父亲王树范专门赶到武汉给娄滔父亲打气。却很少有人知道，在出门前，他专门嘱咐好友到家里帮忙照看王甲两天：王甲身高有一米八，体重在130多斤，仅靠他母亲一人是很难帮他起床、上厕所、从床上抬到轮椅上，然后再搬回床上。照顾一个重度的ALS患者，必须要全天24小时盯着看护。王甲的父母晚上每隔一两小时要给王甲翻身，并要时刻听着呼吸机的声响，以防止嗓子突发积痰要了儿子的命。王甲的父亲出门买菜的时候，他的母亲连厕所都不敢去。即使这样，王树范也会经常被问到一个问题，这样维持着儿子的生命有什么意义？他很少会去想这个问题。“三口就是一个家，我们的家庭起码是完整的。”王金环在推进ALS活动的时候，也要回答这个问题：“渐冻人还有没有挽救的价值？”“事实上，患者只是运动神经元细胞没有了，身体不能活动，除此之外，他们都是正常的。”她不止一次地这么阐述过。更直白的一个描述可能是，ALS将一个人的老年生活浓缩在三五年之内，以前在监护室才能用到的轮椅、护理床、呼吸机、咳痰机、吸痰器，都成了患者必备的武装。2014年，“ALS冰桶挑战”使得全球范围开始关注ALS。王金环发现，有越来越多的人开始知道ALS，“但人们也只是知道有这么个病，了解不多。而得了病的患者和家属依然是陷入茫然和恐惧。这是目前的现状”。王金环目前努力做的是为患者提供更多的心理支持、营养支持以及沟通支持。“我们希望能够通过社会的力量帮助患者维持较好的生活状态，并且给家属一个喘息。”他们已经建立了一个ALS照料中心，患者可以在这里获得护理，家属也可以学习必要的知识，并暂时地解放自己。王金环想建设更多的中心，她知道很难。“国外健全的体系下，对于ALS患者已经进入到生活关怀的领域，国内还是以救助为主。”除此之外，很多事情也要做。比如说，力如太虽然已经进了医保，但是很多医院还没有这个药，需要推进；患者的家属在一定程度上接受了患者的状态，并能够进行一定的护理，但是护理知识还不够全面。东方丝雨的“百万呼吸工程”为ALS患者募集了呼吸机，在使用之前，他们对患者家属进行了培训，为了防止断电，他们配备了简易呼吸机，并培训了使用方法，但是每次一停电，依然有患者出现意外。中心的很多志愿者都是患者家属，照顾病人几乎耗尽他们全部的精力。王金环的丈夫也是一名ALS患者。接受本刊电话采访的时候，她原本打算出去办事，结果保姆请假了，她得留下照顾丈夫。她80岁高龄的母亲在前一天去买菜的路上摔倒了，鼻梁骨摔折了，也需要照顾。

2017年9月1日重磅来袭：力如太进北京医保，北京ALS患者长期自费负担昂贵治疗药物的时代终于结束！9月1日当日新医保执行后，首盒力如太已在北医三院顺利开出，持北京市医保在职员工，可报销3817.94*0.9*0.7=2405元，只需自费1413元！退休职工更可报销85%-90%不等！在ALS治疗药物终于被纳入医保报销的首日，纪念一下20多年来一直由患者自我承受疾病负担这翻过去的沉重一页，迎来的将是ALS患者及其家庭越来越光明的前景

渐冻人，又称肌萎缩侧索硬化症，是运动神经元病的一种临床最常表现的就是手部或者腿部的肌肉萎缩无力。它的患者中最著名的莫过于英国理论物理学家史蒂芬·霍金。尽管发病率仅有十万分之三，但由于我国人口众多，因此发病人数并不在少数，且患者整体生存期不长，因此应引起人们重视。今天，我们邀请了“渐冻人”的研究领域的两位“大拿”共同对这个病做一个简单解读，希望能让你了解这个罕见病。北京大学第三医院神经内科樊东升 教授中国人民解放军总医院神经内科黄旭升 教授渐冻人症通常是从一个肢体开始，然后逐渐逐渐加重，慢慢往其他区域蔓延。因为患者的脑干和脊髓中运动神经细胞受到侵袭，患者肌肉逐渐无力以至瘫痪，他们说话、吞咽和呼吸功能减退逐渐萎缩无力，最终瘫痪因呼吸衰竭而死亡。有一部分病人可能是走路不好，不疼不麻但是走路腿没劲，特别是一侧没劲，有这种症状的患者一定尽早前往医院检查。渐冻人症有三种显病形式：上肢起病 下肢起病 或者说话不好。绝大多数患者除了运动功能有障碍之外，其他的方面基本上是正常的。目前患病的具体原因还不能明确，但分两个部分：遗传性的；散发性的（原因不明）1995年开始，多数医院通过利鲁唑做早期诊断，早期治疗以后并长期坚持治疗能适当延缓这个疾病的发展。此外，日本做了一个临床试验，研究发现，依达拉奉也是一个自由基清除剂，对某些特定的病人人群，经过治疗之后也可以适当延缓病情的发展。今年美国FDA就通过了这个药，依达拉奉作为治疗肌萎缩侧索硬化的适应症