肝病科

老李是一位来自山东东营的患者，昨天他发来他近期的CT检查单给我，问我这次检查结果如何？我看完结果告诉他：“您很幸运，CT结果提示目前没有肝硬化了，逆转了”。他喜出望外，觉得不可思议。其实他之所以在我门诊坚持服用中药起因是他有乙肝家族史，他的哥哥之前肝癌晚期曾在我的门诊治疗提高了生活质量，并延长了生存期间。早在第一次陪哥哥过来我让他及时开始了恩替卡韦抗病毒治疗，去年年底因为CT提示肝硬化了开始服用中药的。了解到这个病例后，门诊跟诊的学生都特别兴奋。之前他们虽然曾在中华医学会肝病学分会2019年《肝硬化诊治指南》中读到过肝硬化逆转的描述，但是一直觉得不太可能，就希望我能仔细讲一讲中医药治疗的肝硬化的一些经验和体会，今天一道分享给各位：肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段，代偿期无明显临床症状，失代偿期以门静脉高压和肝功能严重损伤为特征，患者常因并发腹水、消化道出血、脓毒症、肝性脑病、肝肾综合征和癌变等导致多脏器功能衰竭而死亡。肝硬化的常见病因有：肝硬化起病常隐匿，早期可无特异性症状、体征。根据是否出现腹水、食管静脉曲张出血、肝性脑病等并发症，国外指南也有将肝硬化分为五期，代偿期（1、2期）和失代偿期（3、4、5期），其年病死率分别为1.5％、2％、10％、21％和87％。肝硬化的诊断需综合考虑病因、病史、临床表现、并发症、治疗过程、检验、影像学及组织学等检查。临床可分为代偿期、失代偿期、再代偿期及肝硬化逆转。2.1代偿期肝硬化的诊断依据（下列四条之一）：(1)组织学符合肝硬化诊断；(2)内镜显示食管胃静脉曲张或消化道异位静脉曲张，除外非肝硬化性门脉高压；(3)B超、肝脏硬度测定(LSM)或CT等影像学检查提示肝硬化或门脉高压特征：如脾大、门静脉≥1.3cm，LSM测定符合不同病因的肝硬化诊断界值。(4)无组织学、内镜或影像学检查者，以下检查指标异常提示存在肝硬化（需符合４条中２条）：①血小板（PLT）＜100×109／L，且无其他原因可以解释；②血清白蛋白（ALB）＜35g/L，排除营养不良或肾脏疾病等其他原因；③凝血酶原国际标准化比率(INR)＞1.3或凝血酶原时间(PT)延长（停用溶栓或抗凝药7天以上）；④天门冬氨酸氨基转移酶（AST）/PLT比率指数（APRI）：成人APRI评分＞２。需注意降酶药物等因素对APRI的影响。2.2失代偿期肝硬化的诊断依据　在肝硬化基础上，出现门脉高压并发症和（或）肝功能减退。(1)具备肝硬化的诊断依据；(2)出现门脉高压相关并发症：如腹水、食管胃静脉曲张破裂出血、脓毒症、肝性脑病、肝肾综合征等。2.3肝硬化再代偿和（或）逆转　临床研究证明，失代偿期慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎相关肝硬化患者，经过有效抗病毒治疗可显著改善肝脏功能，包括改善肝脏代偿功能，减少门脉高压相关并发症，最终避免肝移植，类似“代偿期肝硬化”。乙肝相关肝硬化患者在抗病毒治疗期间的肝功能再代偿比丙肝相关肝硬化的患者更常见。目前，对失代偿肝硬化再代偿的定义仍不明确，也存在争论。总之，肝硬化患者出现失代偿后，由于病因有效控制、并发症有效治疗或预防等，可在较长时间内（至少１年）不再出现肝硬化失代偿事件（腹水、消化道出血、肝性脑病等），但仍可存在代偿期肝硬化的临床与实验室检查特点，被认为“再代偿”。众多临床数据提供了肝硬化可逆转的证据。乙肝肝硬化无论是代偿期和失代偿期，经过有效的抗病毒治疗，有相当一部分患者能够肝硬化逆转，可显著改善食管静脉曲张，甚至门脉高压逆转。肝硬化诊断明确后，应尽早开始综合治疗。重视病因治疗，必要时抗炎抗肝纤维化，积极防治并发症，随访中应动态评估病情。若药物治疗欠佳，可考虑胃镜、血液净化（人工肝）、介入治疗，符合指征者进行肝移植前准备。病因治疗是肝硬化治疗的关键，只要存在可控制的病因，均应尽快开始病因治疗。如乙肝丙肝的抗病毒、酒精肝的戒酒，药物肝停止使用伤肝药物等。对某些疾病无法进行病因治疗，或充分病因治疗后肝脏炎症和（或）肝纤维化仍然存在或进展的患者，可考虑给予抗炎抗肝纤维化的治疗。在抗肝纤维化治疗中，目前尚无抗纤维化西药经过临床有效验证，中医中药发挥了重要作用。中医学认为肝纤维化基本病机是本虚标实，主要治疗原则有活血化瘀法、扶正补虚法和清热（解毒）利湿法等。目前常用的抗肝纤维化药物包括安络化纤丸、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片等，在中医辨证基础上给予药物效果更佳，其方药组成均体现了扶正祛邪、标本兼治的原则。中药汤剂处方辨证因人而异有着个体化量身定制的特别，是最佳的选择。此外，并发症的处理特别关键：如腹水的补充人血白蛋白、利尿；消化道出血止血及预防（药物或镜下治疗）；自发性腹膜炎抗感染；肝性脑病降血氨等。对于肝硬化的治疗，中医药有以下优势：（1）改善症状、提高生活质量：大多数肝硬人化患者心理压力较大，对于疾病的焦虑使得全身出现较多不适症状，影响了健康的生活和工作，中医药在调理症状方面有明显优势，如改善睡眠、增进食欲、缓解肝区不适和皮肤瘙痒等；（2）减少或延缓并发症的发生：中西医结合对于腹水的治疗效果优于单纯西药，缓解腹胀、尿少作用明显，特别是顽固性腹水，可避免肝穿刺放腹水的感染风险；对于肝性脑病通过口服中药及灌肠内外结合治疗，减少毒素吸收缓解神志症状，减少肝昏迷发作频率；对于部分食道静脉曲张患者能减少出血的发生；（3）改善理化指标：“十一五”至“十三五”国家传染病重大专项提示，中医药可改善肝硬化病理组织学、对于生化及肝脏硬度等均有很好的下降和逆转，从一定程度上达到了对于肝癌的二级预防目标。肝硬化属于终末期肝病，如果积极治疗可达到稳定病情，减少并发症的效果：失代偿患者经过中西医结合治疗可得到“再代偿”，部分早期肝硬化患者可以达到逆转。肝硬化治疗是一个系统的工程，单独病因治疗或者单独的软肝保肝治疗都不恰当的，治疗一定要全面，要考虑预防并发症、预防肝癌等。中医药的使用一定要在有经验的医师辨证下处方。不要迷信偏方或者“神药”，个体化的辨证论治是中医药治疗的精髓。