病理科

“淋巴结活检”有讲究！ 杨军 西安交通大学第二附属医院病理科 浅表淋巴结肿大是临床最为常见的患者或家属可自我触及的疾病体征，其发病年龄涵盖所有年龄阶段，相当数量患者以此为主述就诊。 但是，由于淋巴结病变的多样性和复杂性，加之宣传不当和患者、家属的过度关注，使得淋巴结活检存在明显的过度检查和不当检查的问题。经常会有大量患者因颈部浅表淋巴结肿大就诊的接受了不必要的淋巴结活检。 而与此同时，由于临床专科医生专业知识的局限性导致的淋巴结活检取材、固定不当使得这一问题犹显复杂。 因此，本文仅就浅表肿大淋巴结活检相关专业和科普知识以及临床问题进行讨论，并且提供相关的处理原则，以供参考。 1、浅表淋巴结肿大急不得 发现浅表淋巴结肿大（皮下结节）及时就诊无可厚非。但是，由于浅表淋巴结肿大病因繁杂，涉及从急、慢性非特异性或特异性炎症、反应性增生到淋巴瘤、淋巴组织增殖性病变及转移癌等各种类型病变。 尽管，淋巴瘤和其它恶性肿瘤、转移癌的发病率的上升。但是，不同类型恶性肿瘤各有其特点，且绝大多数浅表淋巴结肿大仍以非特异性急/慢性炎症、反应性增生和特异性感染为主。 大多浅表淋巴结肿大大多自行恢复正常，不需要特殊处理： 其中，以头颈部器官的非特异性感染（如感冒、上呼吸道感染等）引起的引流淋巴结反应性增生最为常见。而且，这种淋巴结的反应性增生多出现于发育期的少年儿童，并常常会持续时间较长（数周甚至数月之久），这也是儿童期免疫系统发育成熟的表现。因而，大多浅表淋巴结肿大大多会多一段时间自行恢复正常，并不需要特殊处理。 要知道，淋巴结就是人体免疫系统的安全检查站，不必要的淋巴结活检会对机体造成不可挽回的损失。 所以，浅表淋巴结肿大，毋需过份着急，让子弹先飞一会儿。 2、症状、体征很重要 正常淋巴结具有特有的皮质（淋巴滤泡、滤泡间区）和髓质结构，而判断、鉴别正常组织结构的改建方式和程度是淋巴结活检病理学诊断的主要依据。 虽然引起浅表淋巴结肿大的病因很多，但不同疾病引起的浅表淋巴结肿大的机制和病理形态学改变各不相同。例如： （1）急性炎症以急性炎细胞浸润、坏死、增生为主，大多可依临床病史、症状、体征和实验室检查明确诊断，并不需活检，即便活检，选择简单易行的细针穿刺方式就可诊断。 （2）淋巴结引流区组织器官的急性、慢性炎症也常常会引起引流淋巴结的肿大，质韧如鼻尖，大多需要数周数月时间方可恢复，且以少年儿童为主，并有感染病史，活检价值不大。 （3）结核等特异性病原体感染引起皮下质韧无痛性淋巴结肿大或融合，且以年轻患者为主，细针穿刺虽可诊断，粗针穿刺活检能够确诊。 （4）淋巴结转移癌患者以年长者为主，多有恶性肿瘤病史，查体可见淋巴结肿大、融合，硬如额头。细针穿刺活检大多可以定性，如果与细胞蜡块技术相结合能对一些病例进行分型诊断和分子靶标检测，而粗针穿刺可替代完整淋巴结手术活检等创伤性检查，实现转移癌的分子分型诊断和分子靶标检测。 （5）淋巴瘤和淋巴增殖性病变多引起多个、多部位单个或融合性淋巴结肿大，此类患者尽可能采用完整淋巴结手术活检，细针穿刺和粗针穿刺活检常常难以确诊，而且穿刺引起的继发性改变甚至会对后续诊断造成不良影响。 3、浅表淋巴结活检有讲究 活检组织病理学检查是诊断浅表淋巴结肿大的重要方法，甚至被认为是诊断的金标准。常用的具体方法包括细针穿刺活检、粗针穿刺活检、完整淋巴结切除活检三种。不同方法各具优缺点、适应症及取材固定方法。而临床实践中因为活检方法选择不当造成的样本不能诊断、漏、误诊时有发生，轻则患者遭受不必要的痛苦和经济损失，还难以明确诊断，还需再次活检；重则增加患者及家属的不信任感甚至医疗纠纷。 那么，浅表淋巴结活检方法到底应该怎么选？这还真有讲究 ： 首先，接诊医师应注重问诊、查体，收集详细病史、临床体征、非创伤性检查和实验室检测结果，并结合年龄、性别做出初步诊断和必要的鉴别诊断。这个时候，患者及家属的耐心、包容、信任将十分重要，甚至会直接影响整个的就诊过程，往往由于患者及家属的不信任，或者类似于“如果不是这个病怎么办”？“耽误了怎么办”？等过度怀疑的问题常常会让很多接诊医生给出一个炎症？结核？肿瘤？淋巴瘤？式的包含所有可能性的、貌似无比正确的宏观诊断。不可讳言，这名患者很可能会遇到多度检查的风险。 其次，要根据初步诊断结合不同活检取材方法的优缺点、适应症及检查目的合理选择，具体来说: （1）细针穿刺活检 细针穿刺活检属于细胞病理学诊断取材方法，具有操作简单、快捷、痛苦小、费用低的特点。大多1小时内就可获得病理诊断报告。但是，由于该取材方法难以获得完整的组织结构，且只能进行一次性制片、染色，难以进行相关分子靶标的检测。因此，诊断难度大、难以明确分型，主要用于拟诊肿瘤（主要是转移癌）和急、慢性炎症性病变的定性和鉴别诊断。近年来，由于细胞蜡块制备技术的普及和完善，将细针穿刺活检方法获取样本制备成细胞蜡块已能实现对多种实体肿瘤的明确分型诊断和个体化治疗相关分子靶标的检测，并在某种程度上达到粗针穿刺活检的效果。尽管如此，该方法不适于淋巴瘤和淋巴组织增值性病变的诊断。 （2）粗针穿刺活检 粗针穿刺活检属于微创检查，虽然费用较高、操作较复杂，却能获得组织样本从而能对大多数疾病的做出明确诊断，还能进行各类分子靶标的检测。因而，在很大程度上替代了传统手术切除活检取材方法。但是，由于该方法存在样本太少或缺乏有诊断价值成分而不能诊断的风险。该方法可适用除淋巴瘤和淋巴增殖性病变之外的几乎所有浅表淋巴结病变的活检诊断。 （3）浅表淋巴结手术切除活检 正常形态结构是否存在是诊断淋巴结病变的形态学基础。其中，淋巴瘤和淋巴增殖性病变的病理诊断对于淋巴结的完整性具有近乎苛刻的要求。所以，尽管细针穿刺活检和粗针穿刺活检技术的广泛应用，浅表淋巴结手术切除活检的应用大幅下降。但是，对拟诊淋巴瘤和淋巴增殖性性病变的患者，浅表淋巴结手术切除活检仍是最受推荐的首选活检取材方法，在患者难以耐受手术的情况下方可选择粗针穿刺活检方式取材。 由于淋巴结结构是否完整是诊断淋巴瘤及淋巴增殖性病变的形态学基础。尽管病变淋巴结脆性增加，易于破损。但是，在手术活检取材过程中，仍需尽可能保持淋巴结结构的完整性。 此外，当有多个淋巴结肿大时，应优先选择颈部淋巴结，腋窝淋巴结次之（因常见脂肪组织浸润），尽可能避免选择腹股沟淋巴结，因为此处淋巴结受易受会阴、肛门及下肢慢性炎症出现慢性炎症和明显纤维化改变而对诊断造成严重影响，影响易干扰正确诊断。如果仅有腹股沟淋巴结肿大，则应检查有无盆腔淋巴结肿大和相关病史，以确认是否活检的必要性。如有必要取材，应尽可能选择最大的淋巴结活检。 虽然，浅表较小的淋巴结易于活检，但往往可能只显示非特异性的增生，而较大、较深部位的淋巴结才具有诊断性特征。 （4）淋巴结活检样本不适于快速冷冻切片病理检查 所有淋巴结病变，尤其是拟诊淋巴瘤和淋巴增殖性病变的肿大淋巴结不适于快速冷冻切片病理诊断。这不仅在于淋巴瘤的诊断本身就需综合组织形态学、细胞遗传学、基因遗传学结果的分子诊断，更由于冷冻过程对于组织样本的造成的生物物理性破坏会直接影响IHC、FISH、RT-PCR等后续检查结果的可靠性，故应尽量避免图一时快捷或迫于患者及家属的压力而采用不必要的快速冷冻检病理诊断。而对于需经开胸或开腹等手术切取的深部等淋巴结，采用冷冻切片检查的目的则仅限于确定样本是否具有代表性，而并非用于获得具体的病理诊断。 4、活检样本固定要规范 无论那种活检方法取材，对于活检样本的规范化固定是进行病理学诊断和分子靶标检测的基础。 （1）细针穿刺活检样本的涂片和固定 及时均匀涂片和湿固定是诊断的前提，切忌用力挤压、反复涂抹和研磨。常用固定液为10%福尔马林或95%酒精（可含少许冰醋酸）。近年来，直接将细针穿刺样本制备成细胞蜡块，让这一技术焕发了新的生机，尤其是对转移癌的诊断具有重要的意义。 （2）粗针穿刺活检样本的处理和固定 保持粗针穿刺活检样本的完整性尤其重要。具体操作中，应先将粗针穿刺组织条从空心针中缓慢推出至非脂溶性且透水性良好的载体（推荐原生棉擦镜纸等）上，进行适当包裹后放入底部平整的标本瓶内加足量（完全淹没样本，4～10倍体积）的10%的中性福尔马林固定液中固定4～6h以上再进行处理，包埋时每个蜡块内只包埋一条组织。操作全程均应尽可能保持组织条的完整性，切勿弯曲反折。 （3）完整淋巴结手术切除活检样本的处理和固定 完整淋巴结手术切除活检是淋巴瘤及淋巴增殖性病变诊断的首选取材方式。除淋巴结结构的完整性之外，淋巴结的良好固定也是淋巴瘤诊断和分子分型的基础。由于淋巴结具有较厚的纤维包膜，因此，应先沿最大面将淋巴结剖开，再浸入足量的10%中性福尔马林固定液中充分固定（12～24h）。 总之，虽然都表现为浅表淋巴结肿大，但不同疾病引起的淋巴结重大的病变性质差异甚大。因此，首先应通过详细地询问病史、查体并结合辅助检查和实验室检测结果决定是否需要进行淋巴结活检，对于确需进行淋巴结活检者应结合淋巴结肿大的病因、年龄、质地、拟诊病变类型采用适宜的活检取材方式。同时，对于任何一种活检取材样本的规范化处理和固定也应该受到足够的重视。可以说，淋巴结活检病理诊断最大的挑战并非来自于待诊淋巴结病变的复杂性，而更多是来自不适宜的取&材方式、人为组织结构破坏和不规范的固定方法和组织处理流程。 文 l 病理科 杨军 编辑 l 赵文颉 http://blog.sciencenet.cn/home.php?mod=space&uid=288672&do=blog&quickforward=1&id=1093152&from=timeline http://mp.weixin.qq.com/s/arlOrKOxqcs5L1e9f29pEg

由于诸多因素的影响，全球恶性肿瘤发病率呈现持续升高态势，据推测到2020年前，全球恶性肿瘤发病率将增加50%，不仅如此，恶性肿瘤的死亡人数也在全球迅猛上升[1]，而在我国等发展中国家，这一趋势将更为明显，并具有显著的年轻化趋势。因此，加强恶性肿瘤的防治研究，准确、客观评价肿瘤生物学行为和预后、制定治疗方案显得更为迫切。肿瘤的分型（classification）、分级（grading）和分期（staging）是目前评价肿瘤生物学行为和诊断的最重要的三项指标，其中分级和分期主要用于恶性肿瘤生物学行为和预后的评估。近数十年来，得益于生命科学和医学技术的突破性进展，肿瘤个体化治疗相关靶标的检测及包括靶向治疗在内的个体化治疗药物的临床应用，不仅在很大程度上提高了早期肿瘤的检出率，也明显改善了许多肿瘤的预后。传统肿瘤分型、分级和分期的临床价值和意义也随之产生不同程度的变化。本文拟深入分析肿瘤的分型、分级和分期的生物学依据及临床价值，以期为肿瘤的个体化治疗提供更为精确的分子生物学信息、指导个体化治疗方案的制定和疗效监测。一、恶性肿瘤的病理分类（分型）尽管，关于肿瘤起源的干细胞理论和去分化理论的争论仍在持续，但是，机体各器官和组织、细胞均可发生肿瘤的事实却不可否认。肿瘤细胞与其来源组织的相似或接近于正常组织的程度是肿瘤病理学分类（分型）的重要诊断依据，例如，角化型鳞癌出现不成程度的角化、腺癌具有分泌功能、黑色素瘤能够合成黑色素、滑膜肉瘤具有双向分化特征等等。因此，肿瘤的病理学分型是最能反映肿瘤来源组织细胞的生物学行为和形态学特征的重要参数。不同组织类型的肿瘤具有不同的生物学行为和侵袭转移能力，例如，来源于消化道的粘液性癌粘液性癌（印戒细胞癌或粘液癌）较管状腺癌更易于发生淋巴结转移、预后更差，而乳腺粘液癌预后良好。而从肿瘤细胞分化层面讲，低分化肿瘤较高分化肿瘤具有更强的侵袭转移能力、恶性程度更高。目前，WHO肿瘤分型标准是公认的肿瘤分型方案，通常按照优势成份分型原则进行恶性肿瘤的分型，即以肿瘤主要组织学类型（＞50%的组织结构）进行分型诊断。然而，异质性(heterogeneity)是恶性肿瘤的重要组织结构特点之一，许多恶性肿瘤（如结直肠癌和胃癌等）均存在不同程度的多方向分化或不同组织学类型并存的现象，肿瘤的异质性也决定了恶性肿瘤复杂的临床生物学行为和预后。显然，按照优势成份分型原则进行的WHO肿瘤分型方法无疑会在某种程度上忽视恶性肿瘤高度异质性的组织学特征，也掩盖了次要组织性类型对肿瘤生物学行为和预后的影响；同时，病理组织学诊断也易受恶性肿瘤千差万别的显微镜下形态学表现以及病理医师主观因素判断的影响，不可避免存在一定的分型不一致性。此外，即使相同分型、分级和分期的肿瘤，由于其分子表型的差异，显示出完全不同的治疗反应和预后。可见，按照优势原则进行的恶性肿瘤分型方案在反映肿瘤组织学特征、生物学行为和预后方面均存在一定的局限性，并不能满足肿瘤个体化治疗中对于肿瘤诊断精细化的要求。因此，在传统肿瘤病理学分型的基础上，大力推进以肿瘤分子表型检测为核心肿瘤的分子分型诊断迫在眉睫[2-8]。二、肿瘤的分级分化（cell differentiation）是指从胚胎时的幼稚细胞逐步向成熟的正常细胞发育的过程。肿瘤细胞分化是指肿瘤细胞逐渐演化成熟的过程。异型性(atypia)[9]是恶性肿瘤的重要组织学特征，其实质是肿瘤分化程度的形态学表现，反映的是肿瘤组织在组织结构和细胞形态上与其来源的正常组织细胞间不同程度的形态差异。这种肿瘤组织异型性的大小可用肿瘤的分级(grading，G)来表示。目前，简明三级方案最为常用：Ⅰ级（G1），即分化良好者（称为“高分化”），肿瘤细胞接近相应的正常发源组织，恶性程度低；Ⅲ级（G3），分化较低的细胞（称为“低分化”），肿瘤细胞与相应的正常发源组织区别大、分化差，为高度恶性；Ⅱ级（G2），组织异型性介于Ⅰ级和Ⅲ级之间者，恶性程度居中。简明三级分级方案经多用于分化性恶性肿瘤，如腺癌、鳞癌等的异型性分级。此外，还有学者将部分未显示分化倾向的恶性肿瘤称为未分化肿瘤，属于IV级（G4），为高度恶性。在实际操作中，肿瘤的分级主要是根据显微镜下HE染色切片中肿瘤组织结构和细胞异型性的大小、核分裂像或增殖指数的多少、坏死范围、侵袭状况等[9-12]参数确定的。并以分化最好的区域来确定肿瘤的组织学来源（分型），而以分化最差的区域来确定肿瘤的级别，可见，恶性肿瘤的分级反映的是肿瘤的内部特征，对于客观评估肿瘤的分化程度和生物学行为、预测预后具有很大参考价值。一般说来，肿瘤分级越高，预后越差，但并非完全一致[13]。然而，由于肿瘤组织结构的复杂性和异质性特征，不同类型肿瘤（例如腺癌、鳞癌、肾细胞癌、乳腺癌等等）均有其不同的结构特征和分级标准，且缺乏定量指标，此外，由于受取材充分程度和对诊断标准、异型性判读的主观性差异的影响，均并不同程度地影响到肿瘤分级的客观性、精确性和可重复性。因此，精简分级参数、减少分级的级别、简化分级标准，增强可量化参数和临床可操作性及可重复性，是肿瘤分级的必然趋势。在过去的几十年来，得益于不同领域的专家学者的卓越贡献，在此取得显著进展。例如，在上皮内瘤变分级中将3级简化为高低两个级别的分级理念无疑为肿瘤组织学分级提供了值得借鉴的成功经验。而核分裂、增殖指数(如Ki-67)等[14]的检测为恶性肿瘤的诊断和分级提供了可靠的可量化参数，其中Ki67作为评价肿瘤细胞增殖活性的可量化参数，在肿瘤分级中的价值也日益被接受并广泛应用。此外，Gleason等按腺体结构异型性提出的前列腺癌Gleason评分系统[15,16]对于前列腺癌的分级也提供了一种较为合理的可量化分级方案，并被广泛使用。作者也结合胃癌和结直肠癌WHO分型原则及其分化程度、生物学行为、侵袭转移能力，提出了一种新的胃癌和结直肠癌组织学分级-评分方案[17,18]。免疫学评分进行的肿瘤分类也为量化分型与分级提供了新的方法[19] 。三、肿瘤的分期肿瘤的分期（staging）是根据原发肿瘤的大小、浸润的深度、范围以及是否累及邻近器官、有无局部和远处淋巴结的转移、有无血源性或其他远处转移等参数来确定的，其的实质是反映肿瘤的侵袭转移程度，是评价恶性肿瘤侵袭转移范围、病程进展程度、转归和预后的重要指标。精确的肿瘤分期不仅是准确预测恶性肿瘤生物学行为及预后的可靠指标，也能为临床医师提供准确的患者分层管理依据，还是选择辅助治疗方案、提高治疗效果的基本前提。在众多肿瘤分期方案1929年的Dukes分期中，由美国癌症联合会（The International American Joint Committee on Cancer (AJCC)）提出的TNM分期系统（TNM staging system）是目前被广泛接受和公认的能够反映恶性肿瘤进展、判断预后的最可靠的独立指标。 2010年，第七版 TNM staging (AJCC-7) [20]也已出版。而肉眼及显微镜下对原发肿瘤的大小及浸润范围（T），局部淋巴结（N）受累情况及远隔脏器、组织中肿瘤转移情况（M）的判读是进行肿瘤TNM分期的三项直接可评价参数。其中，淋巴结检测对于恶性肿瘤分期的精确性具有直接的影响[21-23]，获得足够淋巴结是保证分期精确的前提。所以，在AJCC第七版TNM分期中对于不同肿瘤推荐了进行可靠分期所需的最少淋巴结数量[24]，例如，对于结直肠癌推荐至少10-14 淋巴结才能进行可靠的淋巴结分期. 虽然，不同肿瘤TNM分期中T、N、M判读界值不尽相同，但，一般而言，数字越大，病情越晚，预后越差。众所周知，恶性肿瘤的生物学行为和侵袭转移能力取决于其特定的组织学类型（或免疫表型）和分化程度，也就是说肿瘤的组织学类型（或免疫表型）和分化程度是真正影响TNM分期的决定性因素。因此，深入探讨恶性肿瘤的组织学分型（或免疫表型）和分级、全面检测肿瘤侵袭转移范围才是精确进行TNM分期的根本。与肿瘤组织学分型与分级是肿瘤内在的特征参数不同，肿瘤的分期是描述肿瘤特征的外部参数，不仅取决于肿瘤的组织学类型和分级，还明显受到肿瘤所引发的临床症状出现的早晚、患者的临床耐受性、患者经济状况、医疗保障水平和患者就诊时间等主观和社会因素的影响。可见，患者就诊时间在相当大程度上也决定了肿瘤的TNM分期。四、肿瘤分型、分级和分期之间的关系既往认为，TNM分期是反映恶性肿瘤进展、判断预后的独立指标，亦是决定手术切除范围、手术方式和合理辅助治疗方案的主要依据，而肿瘤的组织学类型和分级的临床价值并不明确[13,25]。然而，实际情况并非如此，恶性肿瘤组织学类型和分级对其侵袭转移能力和肿瘤预后的影响正被逐步认识：如前所述，肿瘤的分型和分级是肿瘤的内在本质特征：肿瘤的分型依赖于肿瘤组织细胞与正常组织细胞的形态相似性，肿瘤的分级取决于肿瘤来源组织的分化程度，均是反映肿瘤来源组织细胞的分化程度、结构特征和生物学行为等内在特征重要参数。肿瘤的分期以原发肿瘤的大小及浸润范围、局部淋巴结及远隔脏器、组织受累范围为判读依据，是反映肿瘤侵袭转移能力的临床可观察参数。肿瘤的TNM分期不仅取决于特定的肿瘤组织学类型（或分子表型）和分化程度，同时受到患者就诊时间的显著影响。简而言之，肿瘤的分型描述的是肿瘤的来源，肿瘤的分级描述的是肿瘤的分化程度，而肿瘤的分型和分级决定了不同类型肿瘤特有的生物学行为和侵袭转移能力，进而决定了肿瘤的TNM分期。TNM分期反映的是恶性肿瘤的进展程度、预示的患者到达预期生命终点的时间点。因此，加强恶性肿瘤组织学分型、分级和免疫表型的研究是准确判断肿瘤进展程度、预后、制定临床治疗方案的之关键。然而，随着分子生物学技术的发展，基因测序、荧光原位杂交、免疫组化、Real-time PCR等技术的广泛应用和后基因组学时代(post-genenomic era)的来临，对于肿瘤的认识已经深入到分子水平。基因突变、缺失或过表达以及染色体不稳定性 （chromosomal instahility，CIN）、微卫星不稳定（microsatellite instability，MSI）等遗传学机制和CpG 岛甲基化（The CpG Island Methylator phenotype，CIMP）、蛋白磷酸化等表遗传学机制得以阐明[25-33]，一系列肿瘤个性化治疗相关分子靶标被先后发现，大量特异性肿瘤靶向治疗药物也陆续上市，不仅为恶性肿瘤的预后预测和指导治疗提供了新的指标、也在一定程度上为恶性肿瘤的治疗提供新的方案[34]，还在不同层面上改变着传统肿瘤病理分型、分级、分期的临床意义和患者的预后。例如，高度恶性的低分化或未分化结直肠癌由于出现MSI-H而显示良好的临床经过，表皮生长因子受体（EGFR）高表达及KRAS、BRAF等基因突变的结直肠癌患者由于采用靶向治疗药物和新辅助治疗方案，预后也较前明显改善。Her-2基因的检测和赫赛丁的使用完全改变了Her-2阳性乳腺癌患者的预后。可见，肿瘤个体化治疗时代业已来临[35,36]，传统肿瘤分型、分级和分期已经不能满足肿瘤个体化治疗的需要，因此，在传此基础上，提升肿瘤分子分型诊断水平，为肿瘤的个体化治疗提供更为精确的分子生物学信息、指导个体化治疗方案的制定和疗效监测，无疑将是恶性肿瘤分型、分级和分期的发展方向和目标[37，38]。总之，肿瘤的分型、分级和分期是评价肿瘤生物学行为和侵袭转移能力及临床进展程度的重要参数，其中肿瘤的分型和分级是反应肿瘤来源及其生物学行为和侵袭转移能力的内在参数，肿瘤的分期是反映肿瘤侵袭转移能力和临床进展程度的可检测指标，不仅取决于肿瘤的组织学类型和分级，同时明显受制于患者临床症状和就诊时间。在传统肿瘤分型、分级和分期的基础上，积极开展以肿瘤特异性分子靶标的检测为核心的分子分型诊断是精确、客观预测肿瘤预后、指导治疗方案的制定和疗效监测的前提和基础，对于肿瘤个体化治疗的实施具有重要意义。参考文献[1] Siegel R, Ward E, Brawley O, et al. 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揭草仙：漫谈血压： 你了解脉压吗？发布者 lixindai 在 14-02-16 23:53心脏是人身体最重要的器官，通过血管它把血液压向人体各个部分，达到输送养料，带走废物目的。被称为是人体发动机。从我们还是胚胎时期起就开始工作，一天 24小时，没有节假日，没有睡眠。如果它停止工作，生命就结束了。因此，心血管不健康，就谈不上身体健康。同样，承担输送血液任务的血管的健康一样起着十分 重要作用。血液的输送需要一定压力。血压形成主要取决于下列因素：大血管弹性，心脏收缩节律和力度，血液本身，它的粘稠度，外部阻力，等。我们通过测量血压来对自己心脏工作情况作一判断。那么，读到的血压信息到底能告诉我们些什么？血压计显示两个数值：收缩压/舒张压，有时简称高压/低压。在心脏工作的一个循环中，当心脏收缩，将血液压向主动脉时，主动脉管壁感受到的最大压 力就是收缩压。舒张压则是心脏排血完成后，处于完全放松状态时主动脉管壁感受到的压力。很显然，这两个压力之差，（ 收缩压 - 舒张压）， 被称为脉压（pulse pressure， PP），是将血液推向身体各部分的真正压力。那么，脉压对指示我们心血管健康有多大意义？一般健康人脉压大概是 40 mm Hg。 或者30-40+ 属于正常脉压。但是人体血压会随着年龄增长慢慢升高。一般规律是： 在大约50岁之前，收缩压和舒张压大致同步缓慢升高。到50岁之后，收缩压继续升高，但是舒张压却不是，甚至下降。所以，脉压就会拉大。医学界对于脉压到底多大就是“正常的”并没有明确界定，但是一般认为，到50， 或者54以下都是可以接受的。上世纪70-80 年代之前医疗界认为，只要血压低于 140/90(或150/90) 就算正常。但是，越来越多临床证据表明，脉压在指示病人心血管状况有着更重要的意义。比如，那时的概念，如果仅仅是收缩压高，而舒展压低，病人危险性 不大。现在刚好相反，脉压越大，越危险。那时的理论分析是，舒张压低，表示小动脉血管弹性好。现在的认识是这恰好表明血管弹性差。动脉硬化导致脉压增大的机理： 心脏收缩时，血液喷出，血管因硬化不能相应舒张，导致收缩压高。心脏舒张时相当部分血液都已流出大动脉。这时如果因为血管弹性差，不能即时回弹以维持血压，就会造成血管壁感受到的舒张压低， 脉压大。血管弹性越差，脉压越高。所以，从脉压可以看出动脉血管，特别是主动脉弹性好坏，这对我们预示是不是发生了动脉硬化，可能导致冠心病，脑中风有着十分重要的意义。特别对于60岁以上的人群，收缩压及脉压这两项是预测冠心病更重要的指标。2000年一个大型综合性调查发现，对8000名老年病人，脉压每增加10mmHg，主要心血管并发症和死亡率提高近20％的风险。脉压大也是房颤的危险因素。所 以对老年病人，临床上脉压是一个重要指标。2005年在欧洲一项对5000多名男性开展的调查表明，脉压超过70的人比脉压在50以下人冠心病发病率高三 倍， 也就是超过200%。这是对其它风险因素作了调整后得到的数字。然而，单纯性高血压的男性冠心病风险率只是高50%。一些研究似乎显示，脉压在指示心血管疾病危险程度中，对男性比对女性更为明显。但是这种情况在50岁以下人群中没有观察到。在50-59岁人群中可以观察到。在60岁以上老年人群中特别明显。血压的这三个数值：收缩压，舒张压，脉压，只有两个是独立变量，另一个是由其它两个计算出来。所以，使用时有其复杂性。试验对不同年龄组的人观察到它们对心血管健康的不同指示意义：舒张压对50岁以下年龄组人更具观察意义；50-59年龄组人，收缩压更具观察意义，60岁以上人群，脉压成为最重要的观察数据。脉压·超过60或70，就构成心血管疾病的危险因子。所以，对于老年人血压，比如，140/90， 或 140/70， 哪种情况更糟一些？过去认为前一种更不好，因为舒张压90超标了。但是，现在医生可能认为后一种更糟 - 脉压太大。当然，单纯用脉压，也不全面，比如血压 140/100，虽然脉压仍然是40，但是和120/80的健康人是不一样的。结合起来看才能更全面了解一个人的心血管状况。特别对对60以上的人，收缩 压及脉压是预测冠心病更重要的指标。脉压太低（比如，低于20），说明心脏功能有问题，可能因素： 心包大量积液，缩窄性心包炎，严重的二尖瓣狭窄，主动脉瓣狭窄，还有由于肥胖，血液粘稠度增高或合并糖尿病，高脂血症等。对无不适感的低脉压，不必过于介意，因其对健康不会有太大影响。除了动脉硬化，导致脉压变大的其它可能因素： 心脏瓣膜关闭不全， 主动脉瓣反流（在主动脉瓣存在泄漏）； 动静脉血管畸形（血液有额外途径不经过有毛细血管床的降压梯度，直接从高压动脉流向低压静脉）； 严重缺铁（贫血）或甲状腺功能亢进（甲亢） ，等。静止脉压太高是极有害的，会加速身体各器官的正常老化，尤其是心脏（对左心室造成压力增大），大脑和肾脏。高脉压结合心动过缓与颅内压增高，应立即看医生。特别病人又有糖尿病，高脉压更构成危害。降压药往往同时降低收缩压/舒张压。所以，对于只是收缩压高但是舒张压很低（50左右）的病人，治疗就比较困难。甚至会加大脉压。但是某些降压药物，像血管紧张素转换酶抑制剂（ACE Inhibitors），似乎显示出降低脉压作用。焦虑和运动中会使脉压增加，这是正常的。如果你是老年人，脉压高达80，100，甚至更高，很大可能就是动脉硬化造成。怎么办？当然应该去和自己的医生讨论。一般而言 应该要注意饮食，戒烟，限酒，少盐，减肥，进行适当有氧运动锻炼。生活中要特别注意自己身体有没有出现冠心病或其它心脑血管疾病征兆。一旦感觉异常就应该 及时就医。