滨州医学院烟台附属医院

亚临床甲状腺功能减退（亚临床甲减）通常缺乏明显的临床症状和体征，诊断主要依赖实验室检查，仅有血清TSH水平升高，TT4和FT4水平正常。重度亚临床甲减（TSH≥10mIU/L）患者，主张给予L-T4替代治疗；轻度亚临床甲减（TSH＜10mIU/L）患者，如果伴甲减症状、TPOAb阳性、血脂异常或动脉粥样硬化性疾病，应予L-T4治疗。亚临床甲减是甲状腺功能减退的早期临床阶段，患者血清中TSH水平高于4.5mU/L，而TT4和FT4水平正常，并无典型的临床表现。近年来，随着TSH检测方法的不断改进，亚临床甲减的检出率也呈现明显上升趋势。发展为临床甲减我国学者随访100例未接受甲状腺激素治疗的亚临床甲减患者5年，29%仍维持亚临床甲减；5%发展为临床甲减；其余66%患者甲状腺功能恢复正常。血脂代谢异常及其导致的动脉粥样硬化多项随机对照临床试验发现，L-T4替代治疗可以降低亚临床甲减患者血清总胆固醇及低密度胆固醇的水平。所以，从亚临床甲减的角度防治缺血性心脏病是一个被关注的问题。影响生育妊娠期亚临床甲减可能影响后代的神经智力。有证据显示，亚临床甲减和甲状腺过氧化酶抗体（TPOAb）阳性、甲状腺功能正常的女性中，怀孕后自然流产的风险增加。临床上亚临床甲减是否需要治疗，其实取决于TSH水平的高低。TSH3~5mIU/L对于这类患者，一般不推荐治疗，但是一年后需要复查甲状腺功能，尤其是甲状腺自身性抗体包括甲状腺球蛋白抗体(TGAb)和TPOAb阳性的亚临床甲减患者。TSH5.0~10mIU/L这类患者在临床上比较常见，关于该类患者是否需要治疗争议较大。对于这类患者，除定期监测甲状腺功能外，在以下情况下可以根据患者的具体情况考虑药物治疗（L-T4）：怀孕或打算怀孕的女性患者；伴甲状腺肿大的患者，服用药物后甲状腺肿大往往可以缓解；临床有甲减的症状如乏力、疲倦等，服药后有的患者症状可以消失或减轻；患者自己强烈要求药物治疗；根据患者年龄，年轻者如儿童及青少年主张治疗；两次血清检测TSH均大于8mIU/L；甲状腺自身抗体阳性患者，因为甲状腺自身抗体阳性患者更容易进展为临床甲减；患者出现情感障碍、抑郁等精神方面的症状，药物治疗后可能会有好转；TSH的检测呈进行性增高；临床伴有不育、排卵机能障碍的患者；出现血脂紊乱如高胆固醇血症的患者。TSH＞10mIU/L重度亚临床甲减患者，应给予L-T4替代治疗。用药剂量：成年甲减患者的L-T4替代剂量为每日50～200μg，平均每日125μg。如按照体重计算的剂量是每日每公斤体重1.6～1.8μg；儿童约每日每公斤体重2.0μg；老年患者约每日每公斤体重1.0μg；妊娠时的替代剂量需要增加30%～50%；甲状腺癌术后的患者需要剂量约每日每公斤体重2.2μg，以抑制TSH到防止肿瘤复发需要的水平。服药方式：L-T4的服药方法首选早饭前1小时，与其他药物和某些食物的服用间隔应当在4小时以上。妊娠期亚临床甲减妇女，TSH＞正常参考范围上限，不考虑TPOAb是否阳性，应开始使用L-T4治疗；既往患有甲减或亚临床甲减的育龄妇女计划妊娠，调整L-T4剂量，使TSH在正常范围、最好TSH＜2.5mIU/L再妊娠。

“医生，我的手怎么肿了？”您是否在乳腺癌手术后也有这样的疑虑？上肢淋巴水肿是乳腺癌术后最常见的并发症之一，多发生于术后的2个月甚至更久后，主要表现为患侧手臂、手掌、肩部的肿胀，伴有疼痛、沉重或麻木感。乳腺癌相关淋巴水肿（breastcancerrelatedlymphedema）：由乳腺癌手术、放射治疗或肿瘤转移后发生的淋巴系统循环障碍，导致富含蛋白的淋巴液回流障碍而在组织间隙滞留所引起的水肿。乳腺癌术后数月、数年出现淋巴水肿的发生率可达13%--65%。主要表现为上肢、乳房、胸壁肿胀可伴有患肢沉重、疲乏、僵硬、皮肤增厚、麻木、疼痛等，严重者可合并感染、出现象皮肿、淋巴漏、皮肤破溃等。在淋巴水肿的早期阶段，手臂会有细微的变化，如有轻微的肢体沉重不适感，需及时就医，避免症状加重。当淋巴水肿开始加重后，会感觉到肿胀，肿胀处通常是软的，并且用手按压会移动，再继续加重会蔓延整条手臂。上肢周径测量是目前用于乳腺癌术后上肢淋巴水肿诊断的最为直接、常用的方法。如下图所示，以打圈的方式测量双上肢6个点位的周径：虎口、腕横纹、腕横纹上10厘米、肘窝、肘窝上10厘米、腋下顶部。每个点位均测2次，取平均值。对比健侧与患侧，评估水肿程度。①术后应进行适当的功能锻炼。具体康复锻炼的时间、方法、频率等都需要遵循相关活动指南，或者由专业人士进行个体化评估与指导。②注意保持局部皮肤清洁干燥，避免皮肤出现破损。乳腺癌术后患者机体免疫功能下降，容易发生感染，进而导致淋巴管炎性反应。③应培养健康的生活方式。要注意饮食，采取低盐低脂饮食；采取合适的运动方式，保持合理体重。④患侧手臂要避免背包、提行李或搬运重物，避免过度劳累。可尽早进行简单的自我按摩、推拿、热毛巾热敷、艾灸等，这些方法有助于血液循环和经络疏通，对术后淋巴水肿有预防作用。⑤可佩戴弹力袖套；不要在患肢进行抽血和注射，避免用患肢测量血压。注意监测患肢的周径及临床表现。可抬高患肢，以促进淋巴回流。①抬高患肢、局部按摩晚间休息时可将肘部垫高，使上臂高于胸壁水平。在局部按摩时同样要抬高患肢，按摩者双手扣成环状，自远端向近侧用一定压力连续挤压推移，每次自上而下反复推压10至15分钟，可每日数次。②应用弹力绷带酌情使用弹力绷带压迫上肢，以减轻肿胀。将可充气的袖套置于水肿肢体，促进水肿液向心流动。③控制食盐摄入量患者应控制食盐摄入量，过多食盐会使钠离子浓度升高，加重组织液潴留；过量食盐还会增加肾脏负担，不利于淋巴水肿恢复。