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免疫、炎症与血栓--风湿免疫性疾病三部曲说到血栓大家第一时间可能想到的是患者肯定是久坐或者做长途飞机，或者患者有抗磷脂综合征(APS)，实际上在风湿免疫科血栓形成有超越APS的其它因素，风湿科也可以说是血栓形成的重灾区。风湿免疫性疾病一般都存在免疫系统过度激活，从而导致过度的炎症反应，即免疫介导的炎症性疾病(IMID)，导致组织损伤，包括血管内皮损伤，激活凝血系统和血小板聚集，从而加剧血栓形成，而且有一些凝血物质本身会参与免疫活化，形成正反馈，组织修复也需要凝物质的参与。风湿免疫病容易继发血栓形成的疾病主要是在疾病的活动期，特别是有血管炎的患者，如各种系统性血管炎，还有继发性血管炎，如系统性红斑狼疮继发血管炎、干燥综合征继发血管炎、类风湿血管炎等，而骨关节炎、强直性脊柱炎等炎症不重的疾病不太容易合并血栓。既然免疫和炎症参与血栓形成，因此单纯抗凝可能效果不佳，要加强原发病的治疗，即抗炎和免疫抑制剂的治疗。唉，今晨骑着我的小电驴摔了一跤，我的骶尾骨?可千万不要骨折了啊，平安夜注定不平安，写个心得发达时间吧！青岛市城阳区第二人民医院科普号
风湿免疫科为什么特别重视红细胞沉降率和C反应蛋白？红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）确实是风湿科医生最为倚重、几乎每次必查的两个基础实验室指标。它们之所以如此重要，可以概括为一句话：它们是体内存在“炎症”和“免疫异常活动”的敏感“警报器”和“风向标”。下面我们来详细拆解一下为什么它们对风湿免疫科如此关键：一、核心共同点：非特异性炎症标志物首先，ESR和CRP都属于“非特异性炎症标志物”。这意味着：1.它们能灵敏地指示炎症存在：当身体任何部位发生炎症、感染、组织损伤或免疫系统异常激活时，它们的水平通常会升高。2.它们不能确定炎症的具体原因和位置：升高只告诉医生“身体里着火了”，但不能确定是哪里着火（是关节、血管还是肾脏？）以及为什么着火（是感染、风湿病还是肿瘤？）。尽管是非特异性的，但在风湿免疫科这个主要诊治“非感染性、免疫介导的炎症性疾病”的领域，这两个指标的价值就变得无可替代。二、各自的特点与分工（为什么通常要一起查？）虽然目标一致，但ESR和CRP的生理特性和反应速度不同，二者结合能提供更全面的信息，就像医生的“左膀右臂”。两者联用的价值在于：1.交叉验证：如果两者都高，强烈提示体内存在显著的炎症或免疫活动。2.提供线索：??ESR显著增高，而CRP正常或轻度升高：可能提示风湿性多肌痛、巨细胞动脉炎、系统性红斑狼疮活动等。??CRP显著增高，而ESR正常或轻度升高：更常见于急性细菌感染或某些类型的脊柱关节炎（如强直性脊柱炎）。两者分离：为医生提供了鉴别诊断的重要思路。三、在风湿病诊疗全过程中的具体作用风湿科医生利用ESR和CRP，主要完成以下关键任务：1.辅助诊断与鉴别诊断·一个有关节痛、发热、皮疹等症状的病人来看病，如果ESR和CRP正常，医生会大大降低对“活动性炎性风湿病”（如类风湿关节炎、血管炎）的怀疑，转而考虑纤维肌痛、骨关节炎、非炎症性等其他问题。·如果两者显著升高，则强烈支持炎症性疾病的诊断，并会据此展开进一步的专项检查（如自身抗体检测）。2.评估疾病活动度与严重程度这是最核心的用途。对于已确诊的风湿病患者（如类风湿关节炎、狼疮、血管炎），ESR和CRP的水平与疾病的“活动度”呈正相关。数值越高，通常意味着关节肿胀、血管炎症、全身症状等越严重。医生可以据此将疾病分为“活动期”或“缓解期”。3.监测治疗效果和指导治疗决策·医生在给患者开了抗炎药或免疫抑制剂后，会定期复查ESR和CRP。·如果数值下降，说明治疗有效，炎症得到了控制。·如果数值不降反升，则提示当前治疗方案效果不佳，需要调整或升级治疗策略（比如从普通消炎药换为生物制剂）。4.预测复发与预后·对于一些疾病，即使在临床缓解期，如果ESR或CRP持续处于较高水平，可能预示着疾病复发的风险较高。·长期居高不下的炎症指标也与某些风湿病的远期并发症（如心血管疾病风险增加）相关。总结您可以这样形象地理解：CRP像是一个“灵敏的火警感应器”，一有火苗（急性炎症）就立刻大声报警，火灭了（炎症控制）它也很快安静下来。ESR像是一个“火灾后的烟雾探测器”，它反应慢一点，但能持续显示一段时间内是否发生过火灾以及火灾的规模（慢性炎症负荷）。对于风湿科医生来说，管理风湿病就像在打一场对抗“免疫系统异常之火”的战役。ESR和CRP就是他们手中不可或缺的、用来发现火情、判断火势、检验救火效果的最基本、最重要的工具。虽然它们不能做出最终诊断，但却是开启所有正确诊断和治疗之路的基石。申艳医生的科普号
18项抗核抗体谱检测的临床意义抗核抗体(ANA)是对细胞核抗原具有不同特异性的自身抗体的总称。ANA一般分为可提取核抗原(ENA)抗体、不可提取性抗原抗体和胞质抗原抗体。ANA无器官特异性和种属特异性,大多数属于IgG类抗体,仅少部分属IgM和IgA。目前对ANA的研究已不再仅仅局限于细胞核成分,其靶抗原的分布已由传统的细胞核拓展到整个细胞,除细胞核外,还包括细胞浆、细胞骨架、细胞分裂周期蛋白等。抗M2抗体高效价的抗M2抗体是原发性胆汁性肝硬化的标志，丙酮酸脱氢酶复合物的酶E2和蛋白X为主要的靶抗原。另外，在其它慢性肝脏疾病和进行性系统性硬化症(SCL)中也可检出抗M2抗体，但主要为低效价。抗M2抗体阳性的SCL患者，很可能临床重叠有原发性胆汁性肝硬化。抗着丝点抗体主要出现在系统性硬化症(PSS）中，尤其是CREST综合征（系统性硬化症的变异型，临床表现为软组织钙化、雷诺现象、食道功能障碍、指端硬化、毛细血管扩张），出现此抗体时，在CREST综合征患者中极少观察到心肺肾的病变，有助于硬皮病的诊断和分类，也可见于原发性胆汁性肝硬化。抗着丝点抗体与SCL-70相排斥即SCL-70阳性，出现肺纤维化几率高；抗着丝点抗体阳性，出现内脏损害少。抗SCL-70抗体该抗体主要在硬化症(SD）中出现，且其抗原分子量为70KD而得名。抗SCL-70抗体多见于进行性系统性硬化患者,而局限型硬化症不出现。抗SCL-70抗体阳性者易发生肺纤维化，但心肾损害较少。?抗dsDNA抗体抗dsDNA抗体对于诊断系统性红斑狼疮(SLE)有较高特异性,尤其针对活动期SLE患者中低度较高,该抗体可以作为SLE的活动性和治疗效果检测指标;?除抗Sm抗体外，抗dsDNA抗体也可作为该病的一个血清学指标，阳性率为40%~90%。抗核小体抗体（AnuA）AnuA?可出现于SLE的早期，并且敏感性、特异性均较高。在SLE患者中阳性率为50%~90%，特异性>90%。与健康献血员或硬化症、干燥综合征和多肌炎(PM)患者血清不反应。AnuA可出现在疾病进程的各个时期，并与疾病的活动性密切相关。SLE的早期抗核小体抗体比抗dsDNA抗体、抗组蛋白抗体更早出现。抗Jo-1抗体1980年首次报道了在原发性多发性肌炎患者血清中发现了抗Jo-1抗体。抗Jo-1抗体见于多肌炎，被认为是肺病相关肌炎的标志性抗体，常与合并肺间质纤维化有关。抗Ku抗体许多自身免疫性疾病都发现抗Ku抗体，包括多发性肌炎、狼疮及硬皮病。常见于SLE和重叠综合征。尤其系统性硬皮病与皮肌炎重叠，特异性99.4%、敏感性60%。有研究显示，抗Ku抗体的出现可能意味着有发展成为肌炎的高度危险。抗Mi-2抗体是炎性肌病的血清指标之一，对皮肌炎有很强的特异性(98%～100%)，但其敏感性只有4%～18%。抗组蛋白抗体(AHA）抗组蛋白抗体在多种结缔组织病中出现，故无特异性，但不同的组蛋白亚单位抗体检测又有不同的临床意义。药物性的SLE抗组蛋白抗体几乎都为阳性。当血清中AHA阳性、抗SSDNA阳性，而其他dsDNA、SM、ＲNP、JO-1抗体均阴性时，高度怀疑药物性SLE。抗线粒体抗体(AMA）抗细胞周期抗原成分抗体。分为M1～M9共9个亚型。AMA-M2是原发性胆汁性肝硬化（PBC）最为灵敏、特异的诊断标志。自身免疫性肝炎、进行性系统性硬化症、干燥综合征、与PBC重叠征患者中也可检测到AMA-M2抗体。慢性HCV、系统性红斑狼疮可检测到低浓度AMA-M2抗体。抗gp210抗体可与抗线粒体抗体（AMA）同时出现，抗线粒体抗体（AMA）是PBC高敏感性血清学指标。抗gp210抗体也存在于20%～47%AMA阴性的PBC患者中，对于临床、生化和组织学表现疑似PBC而AMA阴性的患者，或AMA阳性而临床症状不典型、存在重叠综合征（如与干燥综合征重叠）的患者，抗gp210抗体检测有重要价值。另外gp210阳性患者肝硬化发生率明显高于阴性患者，因此该抗体阳性提示患者预后不良，抗gp210抗体可作为PBC患者的预后指标。抗核糖体P蛋白抗体该抗体对抗ds-DNA抗体或抗SM抗体阴性的SLE患者诊断具有参考意义。抗核糖体P蛋白抗体是SLE的特异性标志。对于有中枢神经系统症状、肾炎或肝炎的SLE患者，该抗体阳性率与整个SLE人群基本相同。抗PM-Scl抗体按疾病多发性肌炎(PM）而命名。在50%-70%的所谓的重叠综合征患者中可检出这些抗体，在这些患者中可合并出现多肌炎(PM)、皮肌炎(DM)和进行性系统性硬化症(SCL)。抗PM-Scl抗体在SCL(弥散型)中的阳性率为3%，在PM和DM中的阳性率为8%。抗增殖细胞核抗原抗体(PCNA)SLE标志性抗体（2-10%），临床症状相关性不清，可能与SLE弥散性肾小球肾炎相关。肿瘤细胞具有旺盛的增殖活性，抗PCNA抗体可以作为细胞增殖状态的指标，抗PCNA抗体与肿瘤的发生、发展、分级、分期、复发、转移、预后，以及患者对于放、化疗的敏感性有关，如肺癌。所以如果临床上发现抗PCNA抗体阳性，要检查自身免疫性疾病，还要考虑是否存在肿瘤。抗SmD1抗体抗SmD1抗体是SLE的特异性标志，与抗dsDNA抗体一起，是SLE的诊断指标，但阳性率仅为5%~10%。对早期不典型SLE或经治疗缓解后的SLE回顾性诊断有很大帮助。抗SS-A抗体抗体最常见于干燥综合征(40%~80%)、也见于SLE(30%~40%)和原发性胆汁性肝硬化(20%中，偶见于慢性活动性肝炎。此外，在100%的新生儿红斑狼疮中可出现抗SS-A抗体。该抗体可经胎盘传给胎儿引起炎症反应和新生儿先天性心脏传导阻滞。抗SS-B抗体几乎仅见于干燥综合征(40%~80%)和SLE(10%~20%)的女性患者中。在干燥综合征中抗SS-A抗体和抗SS-B抗体常同时出现。对于干燥综合征患者,抗SSA抗体敏感性较强,抗SSB抗体特异性较高。高效价的抗U1-nRNP抗体抗nRNP抗体有助于鉴别结缔组织和非结缔组织病。高效价的抗U1-nRNP抗体是混合性结缔组织病(MCTD)的标志，阳性率为95%~100%，抗体效价与疾病活动性相关。抗U1-nRNP抗体可在多种风湿病中存在，并不具有特异性，在30%~40%的SLE患者中可检出抗U1-nRNP抗体，但几乎总伴有抗Sm抗体。抗核抗体的检测方法较多,如间接免疫荧光法(IIF)、免疫印迹法(IBT)、酶联免疫吸附试验(ELISA)、蛋白芯片法、金标法及流式细胞术等，但临床应用最为广泛的还是IIF和IBT。间接免疫荧光法间接免疫荧光法该方法是公认进行ANA筛查的首选方法。IIF检测ANA,主要有以下6种常见荧光染色模型:?(1)核均质型,该型的靶抗原主要有dsDNA、ssDNA、核小体和组蛋白。高滴度主要见于系统性红斑狼疮患者，低滴度可见于类风湿关节炎、慢性肝脏疾病、传染性单核细胞增多症或药物诱发的狼疮患者。(2)核颗粒型,又称核斑点型或核斑块型,可细分为核粗颗粒型和核细颗粒型,靶抗原主要有nRNP、Sm、SS-A和SS-B。高滴度常见于混合性结缔组织病，同时也见于系统性红斑狼疮、硬皮病及干燥综合征等自身免疫性疾病。?(3)核仁型,也可分为核仁颗粒型和核仁均质型,主要包括抗PM-Scl抗体、抗RNA多聚酶Ⅰ抗体、抗原纤维蛋白抗体和抗Scl-70抗体。高滴度对诊断硬皮病具有一定特异性，但也见于雷诺现象者，偶尔也出现于系统性红斑狼疮。?(4)核膜型，又称周边型，主要由抗dsDNA的抗体所引起。高滴度几乎仅见于系统性红斑狼疮，特别是活动期系统性红斑狼疮，其他自身免疫疾病很少见。?(5)着丝点型，主要的靶抗原是着丝点B抗原。见于局限性硬皮病及CREST综合征。ANA的荧光核型对鉴别诊断有一定的提示作用，但要明确是哪一亚类的自身抗体，必须做ANA谱系的检测。?(6)胞浆型，即细胞浆荧光染色阳性,主要包括抗线粒体抗体(胞浆粗颗粒型)、抗核糖体P蛋白抗体(胞浆细颗粒型,有时可见核仁阳性)、抗Jo-1抗体、抗高尔基抗体、抗溶酶体抗体、抗肌动蛋白抗体和抗波形蛋白抗体等。此外,还有一些较少见的荧光染色模型,如中心粒型、中间体型和纺锤体型等。ANA阳性的判定因底物不同而不同，如以常规的鼠肝或鼠肾为底物，≥1：16稀释为阳性；以核质丰富的Hep-2细胞（人喉癌上皮细胞）为底物，≥1：40稀释为阳性；复合片（Hep-2细胞及猴肝切片）≥1：100稀释为阳性。应用IIF检测ANA,在判断荧光染色模型时一定要注意有丝分裂期的细胞，其中期细胞荧光染色特点对核型判断具有重要意义。免疫印迹法该法亦称酶联免疫电转移印斑法(EIBT),是随着分子生物学和免疫学的兴起而逐渐发展建立起来的一种免疫化学技术,最早应用于DNA和RNA的检测鉴定。该方法是将经SDS-PAGE电泳分离的蛋白质组份精确的近似定量的转印至一固相载体,并保持其生物活性不变,使待测的抗体与附着于固相载体上所呈现的抗原表位发生特异性的反应,以达到检测、鉴定的目的，是检测蛋白特异性、表达与分布最常用的方法。最初将IBT应用于自身抗体的检测,主要是检测可提取核抗原(ENA),ENA是核物质中一类蛋白质的总称,这类核蛋白的共同特点是不含有组蛋白,且均能溶解于生理盐水和磷酸盐缓冲液,其检测浓度可达到pg水平。文章来源：检测医学https://mp.weixin.qq.com/s/QpYy2oLZ4t75fUWWn0alxQ郭强医生的科普号