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肺癌
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三年前就已经是典型浸润性腺癌，结果仍随访了3年！希望仍不太迟！前言：肺结节的干预处理我们希望是把握最佳的时机，不会太早干预，也不至于太迟才干预。但以怎么样的征象来判定是不是相对比较好的时机呢？目前常规的说法是微浸润性腺癌阶段时，由于原位癌已经被剔除出肺腺癌概念之外，所以若是原位癌切了似乎是早了；又由于浸润性腺癌理论上有复发转移风险，所以又怕迟了。取微浸润性腺癌似乎最为合理。但其实就如多年前选择原位癌阶段感觉是最为合理的一样，微浸润性腺癌阶段真的是最佳时机吗？我个人持否定态度（点击链接：经验积累（2024.7.22）：那些改变我肺结节诊疗理念的经典案例之——考虑微浸润性腺癌并不一定就要尽快手术！）的。在碰到这个病例之前也认为微浸润性腺癌是最佳时机，但这个病例我门诊第一次见时就说考虑微浸润性腺癌，该手术。结果结友拿出他9年前的影像资料，发现居然几乎没有任何变化！那之前的认定显然就不妥当，我建议共继续随访，到现在又两年过去了，仍是稳定的，也就是说已经随访11年了，仍几乎没有任何变化。所以从那时候起，我更坚定认为：对于磨玻璃密度的早期肺癌，不应该以术后病理类型来定手术时机，而是其展速度与对比情况，所以提出“单次看影像、随访看对比”的风险评估原则。即使单次看有一定风险，若长久随访均无进展或许仍是低风险的！而随访风险增加的影像特征我的总结是以下几点：1、纯磨但范围明显扩大；2、开始出现实性成分；3、血管进入并异常增粗；4、邻近结构影响（包括典型毛刺征、胸膜牵拉、血管弯征以及细支气管通气、月牙铲征等）。今天分享的这个病例来我门诊时，我认为必是浸润性腺癌，而且回顾其之前的影像，其实2022年时已经非常典型浸润性腺癌的表现了，但愿拖了三年仍是早期，仍来得及！病史信息：主??诉：发现肺部阴影3年余。现病史：患者3年余前至某区人民医院就诊，查胸部CT提示肺部阴影，3年来定期复诊，近来再至该区人民医院行胸部CT提示：1.?两肺散在实性、磨玻璃结节，其中右肺中叶内段混合磨玻璃结节较前片（2022-5-18）增大，考虑肿瘤性病变，建议胸外科会诊或追踪（3-6个月）复查。2.?心脏起搏器植入后改变。附见：右肾低密度灶。当时患者无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气促，无心悸，无发热等不适。未进一步诊治。今患者为求进一步诊治来我院门诊就诊，门诊拟“肺部阴影”收住入院。???起病以来，患者睡眠可、精神可，胃纳可，二便如常，无明显体重变化。影像展示与分析：先来看最近的2025年11月在本院术前检查的影像：病灶1：右上叶淡而微小磨玻璃结节，整体轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。病灶2：右上叶胸膜下微小磨玻璃结节，整体轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。病灶3：右上叶淡而小磨玻璃结节，整体轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。病灶4：右上叶胸膜下微小实性结节，考虑纤维增殖灶可能性大。病灶5：右上叶淡而小磨玻璃结节，整体轮廓较清，考虑肺泡上皮不典型增生可能性大。病灶6：左上叶淡而微小磨玻璃结节，整体轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。病灶7：右上叶淡而微小磨玻璃结节，整体轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。病灶8：左上叶胸膜下淡而微小磨玻璃结节，整体轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。病灶9：右上叶淡而微小磨玻璃结节，整体轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。病灶10：左上叶微小磨玻璃结节，整体轮廓较清，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。病灶11：右肺混合密度结节，有小血管进入，考虑原位癌可能性大，但也可能是良性病变，主要是密度感觉稍高了点。病灶12：右中叶磨玻璃结节，整体轮廓清。考虑肺泡上皮增生可能性大。病灶13：左下叶结节，密度不纯，但膨胀性不明显，感觉更像良性点。病灶14：即主病灶出现，表面为磨玻璃密度不太纯，邻近有支气管通气。病灶整体轮廓清，瘤肺边界清楚，密度不纯，也不太致密。病灶混合密度，有支气管扩张，轮廓与边界清。部分边缘有毛刺，实性成分较明显。扩张的细支气管显得有些僵硬。实性成分占比多，边上少许磨玻璃成分，整体轮廓清。上图磨玻璃成分稍见增多，实性成分不太致密。表面分叶明显，有一定收缩力，整体轮廓清。叶间胸膜有牵拉，结节表面分叶，实性成分明显。分叶、收缩以及叶间胸膜牵拉。表面分叶，灶内密度紊乱，细支气管扩张，实性成分明显，磨玻璃成分也明显，整体轮廓清，叶间胸膜牵拉。灶内多处细支气管扩张通气，结节整体轮廓清，灶内密度不均。同样显示支气管扩张、表面不平、灶内紊乱、叶间胸膜牵拉。混合密度表面，表面不平毛糙。病灶实性成分仍较多，整体不太致密。较为边缘区域也是混合密度的。病灶15：左上叶舌段淡而微小磨玻璃结节，整体轮廓较清，贴胸膜，考虑肺泡上皮增生可能性大。病灶16：左下叶次病灶出现，密度也不太纯。有小血管进入，结节密度不均。血管有异常增粗，结节表面不平毛糙，整体轮廓较清。密度较高，边缘不平。显得有些杂乱密度，边缘少许磨玻璃成分。边缘也不纯。表面淡而不平，显毛糙。这个结节要考虑微浸润性腺癌可能性较大。病灶17：左下叶基底段淡而微小磨玻璃结节，整体轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。既往影像情况：病灶A（即前面的病灶14，右侧主病灶）于2022年5月时就已经存在，而且当时的影像表现为：（1）密度：磨玻璃为主，边上略有线状高密度；（2）表面：表面不平有缺口，浅分叶明显，边缘不光滑；（3）胸膜牵拉：叶间胸膜当时也有轻微牵拉影响；（4）整体观：整体轮廓清楚，瘤肺边界清。这是典型的恶性结节的影像表现，而且因为有少许实性成分，要考虑浸润性腺癌贴壁为主型可能性大。到了2025年2月，病灶较三年前更典型了，但实性成分仍不太明显，而是以磨玻璃成分为主，表面不平分叶，灶内细支气管扩张通气。部分区域密度显得较前增高。到了2025年10月，实性成分有所增加，整体进一步进展。临床考虑：两肺多达17处结节，多数是广义上肿瘤范畴的，病灶A与病灶B（左下病灶16）是相对主要的病灶，右中叶的考虑浸润性腺癌含贴壁与腺泡型，左下叶的考虑至少微浸润性腺癌。但这么多结节显然也可能都予以手术切除，解决风险相对高的病灶是最主要的目的。两侧对比来说，当然病灶A是优先要处理的病灶，因为此灶最近进展明显，而且实性成分明显，又牵拉影响胸膜。病灶B虽也不纯，但离胸膜还有一点距离，近期风险低于病灶A。我们的考虑是此次先微创切除病灶A，由于病灶离肺门部近，楔形切除可能存在困难且切缘容易不够，即使非常勉强切除，遗留中叶不多，肺功能维护有限，所以拟定术中视情况若确实非常勉强，就直接切中叶。左侧病灶B待恢复一段时间后再复查靶扫描后决定手术时机，其他更小的病灶均暂不处理。最后结果：经过充分的沟通与说明，不同选择的利弊与可能的情况均与患方讲明，最后选择微创右叶切除切除加淋巴结采样，若术中发现能楔形切除，则尽量楔形切除。手术由杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队进行。术中发现肿瘤距离肺门部太近，无法楔形切除，遂直接切肺叶。肿瘤切面灰白，质硬，肉眼看也是像恶性的。病理结果：浸润性腺癌，贴壁50%，腺泡30%，乳头20%，中分化，切缘阴性，无高危因素与高危亚型，淋巴结采样阴性。感悟：肺磨玻璃结节的诊断在其仍是磨玻璃密度的时候比较容易些，只要符合“瘤肺边界清楚的磨玻璃结节”再加上“随访持续存在”，基本上几乎都是恶性范畴的。若密度较为均匀，毛刺或分叶不显著，容易是腺体前驱病变；若是整体密度稍高，或是表面不平毛糙或有毛刺，或胸膜牵拉，或有血管进入则容易是微浸润性腺癌；若出现实性成分，或毛刺锐利、细支气管扩张僵硬等则容易已经是浸润性腺癌，实性成分越明显则浸润性的可能性越大。今天分享的这个病例回头去看2022年时已经要考虑浸润性腺癌贴壁为主型，当时若手术，虽也仍得切除肺叶的可能性大，但估计就可能是高分化，相对来说还是更放心一些。杭州市肿瘤医院胸外科科普号
仁济科普 | 得了微浸润腺癌，还能保肺吗导语今天线上诊室的一张复查CT片，让一位年轻的患者心里悬了一年巨石终于落地。他的故事，几乎浓缩了所有年轻肺结节患者最典型的焦虑、困惑与期盼。患者自述：“我的焦虑，从‘微浸润’三个字开始。”“我一开始只是因为胸闷去体检，发现了肺结节。医生让先消炎，我没太当回事。”“但当胸外科医生告诉我，考虑是‘微浸润腺癌’时，我整个人都懵了。我才三十多岁，‘癌’这个字太可怕了。”“那段时间我非常焦虑，自学科普视频，疯狂在网上查资料、问诊。我看到最多的，也是我最怕的就是很多人说：‘消融不彻底，瘢痕里会不会有残留？万一复发了，岂不是耽误病情？’”“最终，我决定相信池医生团队的技术，为了保住更多的肺功能，搏一把，选择消融。今天复查，你们看到了，结果很好。我现在终于可以坦然地说出这段经历了。”医生视角：破解“消融不彻底”的认知误区这位患者道出了最核心的临床痛点。我想就此进行深入分析：1.什么是消融？为何消融会有“瘢痕”？消融的原理，是利用热能让病灶（包括癌细胞）发生彻底的凝固性坏死。随后，人体会启动修复程序，像修补墙壁一样，逐渐吸收这些坏死组织，并用纤维组织（也就是所谓的“瘢痕”）进行替代。所以，在复查CT上看到的淡薄、没有强化的瘢痕影，恰恰是治疗成功的表现，是身体正在“打扫战场”并“修复工事”。它不是一个需要被“清除”的东西，而是治愈后的正常痕迹。所以说，消融有“瘢痕”，这是治愈的标志。2.如何判断“是否干净”？关键在于“活性”磨玻璃结节的残留一定还是磨玻璃结节成份。判断是否消融彻底，不在于瘢痕是否存在，而在于评估瘢痕区是否有“活性”或者磨玻璃影的残留。病灶缩小或稳定：磨玻璃结节成功的消融后，病灶区域会随着时间慢慢吸收、缩小。无造影剂强化：实性结节消融后在增强CT上，有活性的肿瘤会摄取造影剂而“亮起来”（强化），而彻底的坏死瘢痕组织则不会强化。本例患者的复查影像，原病灶区域已被条索样的纤维灶取代，边界清晰。这等于拿到了影像学上的“治愈”认证。3.?为何能“靠近血管”安全消融？血管旁的病灶并不是穿到就能意味着消融的，血管旁它有很强的热成效应，它会阻挡一切热量的传播，往往对于血管旁的病灶要采取双针。甚至三针夹击的一个方式才能够让肿瘤靠近血管的一侧，完完全全的消融到血管的一个根部，这是核心问题。而多针的一个分布。对于微波来说是他的强项，是它的优势。患者的结节紧贴大血管，这正是我们采用“钝头微波针”结合“微雕式”精准热场控制技术的用武之地。钝头设计避免了穿刺对血管的物理损伤，而流动的血液能带走热量，形成天然的“热沉效应”保护血管壁。这使得在血管旁进行“毫米级”的精准消融成为可能。案例启示：给年轻结节患者的忠告1.正视焦虑，但寻求正解：对“癌”焦虑是人之常情，但最终应回归理性，寻求专业医生的全面评估，而非被网络上的碎片化信息淹没。2.理解技术，建立合理预期：消融是一项成熟的局部根治技术。它的目标是“毁损”病灶，其成功标志是坏死后的纤维化，而非让肺部“恢复如初，了无痕迹”。3.权衡利弊，做出个体化选择：对于年轻、多发、或有强烈保肺意愿的患者，消融提供了一个在“过度治疗”与“延误治疗”之间的精准解决方案。结语：这位年轻患者的“答卷”，不仅是他个人的胜利，也为无数抱有同样疑虑的患者提供了一个有力的参考。医学的进步，正是为了在根除疾病的同时，更好地守护每个人的生活质量和未来。愿每一位患者，都能在科学的指引下，扫除焦虑，做出最适合自己的明智选择。池嘉昌医生的科普号
刘懿博士说肺癌（一〇三七六）父亲小细胞肺癌，自己磨玻璃结节呢有一位中年女士带着自己的胸部CT过来找我看病，她体检发现了肺里有磨玻璃结节，复查了一次，和之前也没有什么变化。从形态看，这个肺磨玻璃结节有很早期肺癌的可能性。我了解到她父亲确诊为小细胞肺癌，她问我那自己的肺磨玻璃结节有没有可能也是小细胞肺癌？我回答她说，这个肺磨玻璃结节是小细胞肺癌的概率非常罕见，如果和推断的一样是恶性的话，基本上都是肺腺癌。由此带来一个话题，那就是父母确诊是一种类型的肺癌，子女也是肺癌的话，会不会就是同样的类型？比如说父亲确诊为小细胞肺癌，那他的孩子要是肺癌，也是小细胞肺癌吗？这个不一定，就我自己的临床体会，两代人的肺癌不一定是同一个病理类型。有朋友会说，怎么这么不幸？连续两代人都得肺癌吗？肺癌存在一定的遗传因素。如果父母得了肺癌，他的子女得肺癌的概率要比正常人高好几倍。刘懿医生的科普号