黏液瘤科

乙状结肠黏液腺癌CCR0术后3年异时异地复发伴腹膜转移。行CRS+HIPEC（全结肠切除回肠造瘘）达到CCR1。患者，男，62岁，手术日期：2019.8.14。病史如下：1 病史特点①2017.6肠镜：进镜50cm环形肿物受阻，肠镜不能通过，2017.6.30开腹乙状结肠癌根治，根治程度达CCR0，病理：乙状结肠溃疡型中低分化黏液腺癌，淋巴结（9/17）。病理分期：PT4aN2bM0，临床分期ⅢC期。②2018.5.30复查肠镜距肛6cm直径1.0cm行镜下圈套切除。余肠腔黏膜正常。③2019.1肠镜正常。2019.7.23肠镜：进镜70cm盲肠远端环周菜花肿物，活检阴性；距肛20cm环2/3周菜花肿物，活检腺癌；距肛5cm环1/3周菜花肿物，活检增生性息肉。病人除大便习性改变外无明显异常。④门诊检查：2019.8.2盆腔CT，左侧降结肠旁，双侧骼外血管前方，直肠膀胱窝多发软组织结节较前增大，乙状结肠增厚，L5水平多发增大淋巴结。2019.2.1PET-CT，腹腔左肾门水平降结肠前方，盆腔入口水平盆腔中部水平，左腰大肌与降结肠间，直肠膀胱窝及双侧髂血管旁多发代谢异常增高灶，考虑转移。2 就诊目的：肠镜确定结肠癌复发，多处，CT及PET-CT提示腹腔转移，要求手术。入院CEA，CA199升高。3 手术指征：NCCN指南结肠癌出现腹膜或器官转移时建议全身系统化，对于CRS+HIPEC能达CCR0者在有经验的中心推荐。本例连续肠镜提示异时异地结肠癌，盆腔及淋巴结转移，有希望达到CCR0，且结肠肿瘤多处异时异地肿瘤占据肠腔1/3~全周径应该手术力争CCR0或者姑息切除造瘘。4 手术目的：切除结肠肿瘤及腹腔腹膜转移灶。5 预设方案：全结肠切除，回肠造瘘，盆腔及腹膜后淋巴结清扫+HIPEC。6 手术过程：无腹水，腹腔灌洗液行细胞学检查及瘤标检查。大网膜转移结节直径4cm，双髂血管前肿物直径3~4cm，直肠前壁肿物直径4cm，乙状结肠肿物直径3cm，回盲部肿物直径3cm，小肠系膜结肠系膜散在种植结节直径在0.5-1.5cm。结肠上区无种植。减瘤前PCI：0_2；1_0；2_0；3-0；4-2；5-2；6-2；7-2；8-2；9-2；10-2；11-2；12-2。总分：20。减瘤后PCI：0_0；1_0；2_0；3-0；4-0；5-0；6-1；7-0；8-0；9-0；10-0；11-0；12-0。总分：1。CRS达CCR1。术中出血1500ml，输入4U悬红，400ml。手术时间：6小时54分。7 结直肠癌腹膜转移静脉化疗与CRS+HIPEC之争议。晚期结直肠癌中约有30-40%发生腹膜转移性腹膜转移（Peritoneal Metastasis，PM）。约有4～15%的PM可见于初次诊断时，4～19%于根治术后随访期发生，2%患者PM是唯一转移方式。非黏液腺癌PM风险为20%，黏液腺癌及印戒细胞癌出现PM风险为50%（本例即是），其中10～15%只出现PM。腹膜转移预后差：中位OS 5.2～7个月，5年生存约10%，现代化疗联合靶向药物OS 12月左右。因此，如何选择合适的治疗策略是每一位临床医生需要面临的难题。有入队为：腹膜转移性结直肠癌的治疗，获益：单纯全身化疗＞CRS+HIPEC。也有人认为选择性结直肠PM是者CRS+HIPEC＞单纯全身化疗。目前尚无定论。不过，CRS+HIPEC具有以下四种优势：①CRS消除腹膜及盆腔肉眼可见组织；②化疗药物腹腔浓度高，直接作用于肿瘤细胞，全身毒性小；③热疗直接杀伤肿瘤细胞；④HIPEC减少腹腔内残余微小转移灶及游离肿瘤细胞。CRS+HIPEC策略应在有经验的中心、有选择的患者中进行。

患者，男，45岁，手术日期2019.8.12。病史如下：1 病史特点：2018.10体检中发现腹腔积液进一步检查后考虑肝硬化腹水给予针对性治疗，2019.5因腹胀再次就诊，血CEA7.55，行胃镜肠镜正常，MRI提示腹膜大网膜增厚不排外转移性，于2019.6.20腹腔镜探查大网膜活检，术中腹水CEA>1000，CA125 40.9。术后病理为大网膜黏液腺癌，免疫组化提示胃肠道来源。2 就诊目的：患者无明显不适，希望明确诊断，减瘤！3 入院后情况：血CEA正常，CA125 49.1，CA199正常。入院CT：腹水，大网膜饼。术前CT-PCI：0-3，1-3，2-3，3-3，4-3，5-3，6-2，7-3，8-3，9-？，10-？，11-？，12-？共26？分，达CCR2～3。术中视2区，9~12区PCI大小是否可力争达到CCR1。4 关于诊断：区分良恶性腹水最为简洁的方法是抽腹水查肿瘤标志物，腹水标本比血清标本敏感度高。本例在腹腔镜时腹水中CEA >1000。如何诊断腹膜假粘液瘤PMP?PMP并无特征性临床表现，如果出现腹胀、腹痛、腹围增大时就诊，多为晚期(临床Ⅲ、Ⅳ期)。确诊多为①血和腹水中CEA升高，尤其是腹水CEA升高提示胃肠道或阑尾来源，穿刺抽出粘液果冻；②腹水脱落细胞学发现粘液背景、粘液池或粘液上皮细胞；③穿刺病理或腹腔镜活检病理为粘液性肿瘤或粘液性癌。所以，常规体检很重要，通过查血和腹水中肿瘤标志物(CEA，CA199，CA125)及腹盆腔彩超可以发现一部分PMP。5 手术目的：明确诊断，行减瘤术+腹腔热灌注化疗（CRS+HIPEC）。预设方案：姑息CRS达CCR2～3时，切除双侧腹膜、盆腔腹膜、右半结肠、全部大网膜、小网膜、肝圆韧带、右膈肌腹膜。为达CCR1可增加切除胆囊，脾脏及左侧膈肌腹膜，直肠部分乙状结肠吻合或者造瘘。6 手术过程：腹水内含黏液颗粒量为2500ml。大网膜成饼，阑尾尖破溃有黏液。术中冰冻病理为低级别阑尾黏液性肿瘤。7 手术实施方案：阑尾切除、双侧腹膜、盆腔腹膜、膀胱直肠窝腹膜、右半结肠、全部大网膜、右侧膈肌腹膜、肝圆韧带、小网膜切除+术中术后腹腔热灌注化疗，根治程度达CCR2。减瘤前：0-3，1-3，2-3，3-3，4-2，5-3，6-3，7-3，8-3，9-1，10-1，11-1，12-1。总30分。减瘤后：0-0，1-1，2-2，3-2，4-0，5-1，6-1，7-0，8-0，9-1，10-1，11-1，12-1。总11分。出血量2000ml，输入自体全血400ml，血浆600ml，手术时间：10小时30分钟。8 感悟：一 有必要的强调腹水诊查流程：如果排除常见良性腹水的病人怀疑恶性腹水时有以下三种来源的恶性肿瘤需鉴别：①恶性间皮瘤是来源于上皮组织，一般血或腹水中的CEA不高（腹水瘤标更为敏感，以下均已腹水瘤标为准），CA125会有轻度升高，一般在1000以内。②阑尾和胃肠道来源肿瘤CEA是高的。③卵巢恶性肿瘤CEA不高，而CA125异常升高，常常在1000以上。二 恶性腹水的诊断流程可简单概括为：①查血中及腹水中肿瘤标志物：CEA、CA-125、CA-199。②穿刺抽取腹水查肿瘤脱落细胞；或行腹膜网膜肿物穿刺活检；脱落细胞中有粘液池或穿刺有粘液果冻不易抽出基本可以肯定为PMP。③腹部+盆腔增强CT，排除胃肠道肿瘤。④胃镜和肠镜，排除胃肠道肿瘤。⑤如果家属家庭经济条件许可，行全身的PET-CT ，了解全身其它肿瘤或者是否已以出现全身的肿瘤转移。⑥通过上述流程仍然不能确定肿瘤来源时，可以考虑腹腔镜探查活检，留下视频并取网膜、阑尾及附件进行快速冰冻切片。⑦通过术中冰冻活检：A 如果能够明确是阑尾来源可行开腹肿瘤细胞减灭术+腹腔热灌注化疗(CRS+HIPEC)，包括局部或全部腹膜切除+阑尾或加右半结肠切除+全大网膜切除或加脾切除+女性子宫双附件切除+部分结肠直肠切除吻合或者造瘘+术中及术后早期连续腹腔热灌注化疗；B 如果来源于卵巢，就应该开腹行肿瘤细胞减灭术+腹腔热灌注化疗(CRS+HIPEC)，包括局部或全部腹膜切除+阑尾切除+全大网膜切除或加脾切除+女性子宫双附件切除+部分结肠直肠切除吻合或者造瘘+术中及术后早期连续腹腔热灌注化疗。C 如果是恶性间皮瘤应该行开腹减瘤术+腹腔热灌注化疗(CRS+HIPEC)，包括全腹膜切除+全大小网膜切除+术中及术后早期连续腹腔热灌注化疗。三 腹腔镜探查腹膜转移了怎么办？恶性肿瘤转移方式之一即腹膜转移，绝大多数肿瘤临床分期指南中指出：如果出现腹膜转移即可归属为晚期肿瘤，是肿瘤的终末状态，手术无价值，预计生存期在6个月。当前在治疗上以对症、静脉化疗、靶向治疗等为主。如果我们将腹膜当成一个器官，那么出现腹膜转移也如同肝转移可进行切除，而不是将出现腹膜转移作为晚期肿瘤的特征性标志，则可避免将病人误判成终末状态。当然，腹膜转移也和肝转移一样，局部转移可以切除，全腹膜转移肯定是无法做到CCR0~1(肉眼下无肿瘤或残留2.5mm以内的肿瘤)。综上所述：不要将出现腹膜转移当成晚期肿瘤状态而误判生存期。我们特别要重视局部腹膜转移、双附件、大网膜的转移，这些腹膜转移可以通过规范的CRS+HⅠPEC治疗达到CCR0~1，为病人赢得较长的生存期！尤其是低级别粘液性肿瘤更是如此。下图是PMP达到CCR0~1的十年（120月）生存率达80%，而CCR2~4三年（36月）和五年（60月）生存率才分别为40%及23%。

患者，男，60岁，手术日期：2019.7.31。病史如下：1 病史特点：2019.1发现脐疝未就诊，2019.6在当地医院CT提示网膜增厚成饼考虑转移瘤，PET-CT同CT。行腹腔穿刺发现黏液细胞，不除外PMP。血CEA193。半年来体重下降4Kg。余无明显异常。无手术史。2 手术目的及预设方案：术前CT-PCI：0-3，1-3，2-3，3-3，4-2，5-3，6-3，7-3，8-3，9-0，10-0，11-0，12-0共26分。临床分期Ⅲ期，力争CCR1。预计达到CCR2。预设方案：达CCR2，切除内容为双侧腹膜、盆腔腹膜、右半结肠、全大网膜切除、小网膜、肝圆韧带+HIPEC。如果可达CCR1时可加切双膈肌腹膜、胆囊、脾脏切除，直肠部分乙状结肠切除吻合或者造瘘。3 手术过程：以果冻为主，无游离腹水。阑尾切除术中病理低级别黏液性肿瘤，8区PCI-1，故放弃右半结肠切除。实施方案：切除内容为双侧腹膜、盆腔腹膜、阑尾切除、全大网膜切除、小网膜、肝圆韧带、双膈肌腹膜、胆囊、脾脏切除+HIPEC。达CCR1。减瘤前PCI：0-3，1-3，2-3，3-3，4-1，5-1，6-2，7-2，8-1，9-0，10-0，11-1，12-1共22分。达CCR3。减瘤后PCI：0-0，1-1，2-1，3-1，4-0，5-0，6-0，7-0，8-0，9-0，10-0，11-1，12-1共6分。达CCR1。术中出血2000ml，输入自体全血400ml。手术时间：11小时10分钟。4 感悟：Ⅲ期未曾手术过的PMP，区域PCI<1（2、9～12区），通过完全性CRS+HIPEC是有可能达到CCR1。