芜湖市第二人民医院

低肿瘤负荷转移性前列腺癌如何定义？其是根据CHAARTED临床试验的规定，高肿瘤转移负荷定义为≥4处骨转移伴≥1处盆腔外或椎体外骨转移，或内脏器官转移，或骨和内脏器官同时转移；其他情况则为低肿瘤转移负

如何判读 dMMR 和 pMMR及 MSI-H 和 MSI-L？什么是MMR基因？MMR 基因是 DNA 错配修复基因，免疫组化方法检测4个常见MMR蛋白：MLH1，PMS2，MSH2 及 MSH6的表达，阳性表达定位于细胞核。它的表达缺失可引起 DNA 复制过程中错配的累积，导致微卫星不稳定（MSI）的发生，约 15% 的结直肠癌是经由 MSI 途径引发的。dMMR 和 pMMR是什么意思？dMMR 是 MMR 表达缺失，pMMR 是 MMR 表达正常，无缺失。dMMR 表现为高频度微卫星不稳定（MSI-H）， pMMR 表现为低频度微卫星不稳定（MSI-L）或微卫星稳定（MS-S）。筛查结直肠癌 MMR 表达有哪些方法？目前，最常用的筛查结直肠癌 MMR 表达有无缺失的方法有 3 种：免疫组化检测 MMR 相关蛋白的表达， PCR和二代测序NGS 检测多个微卫星位点以判断有否存在 MSI。如何判读dMMR 和 pMMR？免疫组化：有缺失，dMMR；无缺失，pMMR免疫组化主要检测癌组织中 MLH1，PMS2，MSH2 及 MSH6 这 4 种蛋白的表达：1. 若结果显示任一蛋白完全缺失，则判读为 dMMR；2. 若显示无蛋白缺失，则判度为 pMMR。什么是MSI？微卫星不稳定(MSI)，是指DNA错配修复(MMR)功能出现异常时，微卫星出现的复制错误得不到纠正并不断累积，使得微卫星序列长度或碱基组成发生改变的现象。建议采用美国国家癌症研究院（NCI）推荐的5个微卫星（MS）检测位点（BAT25、 BAT26、 D5S346、 D2S123 和 D17S250，即 Bethesda 标准微卫星位点）。 MSI根据程度可以被分成3级:微卫星高度不稳定性(MSI-H)、微卫星低度不稳定性(MSI-L)、微卫星稳定(MSS)。如何判读MSI-H 和 MSI-L？PCR 检测：≥40%，MSI-H；<40%，MSI-L/MS-SMSI 的分类是基于不同单核或双核苷酸重复序列的改变（如： BAT25、 BAT26、 D5S346、 D2S123 和 D17S250，即 Bethesda 标准微卫星位点）。在 5 个微卫星标志物中：1. 若有 ≥2 个（即 ≥40%）发生改变，则定义为 MSI-H；2. 若有 1 个（即 <40%）发生改变，则定义为 MSI-L；3. 若均未发生改变，则定义为 MS-S。哪些人群需要做MMR/MSI筛查？2019年结直肠癌及其他相关实体瘤微卫星不稳定性检测中国专家共识提出：1）所有结直肠癌（12%-15%，晚期4%-5%）患者均应进行MSI状态筛查。2）晚期实体瘤患者(如胃癌15%-20%、小肠癌、子宫内膜癌20%-30%、尿路上皮癌、胰腺癌和胆管癌等)如考虑免疫治疗应进行MSI状态检测。有何临床指导意义？1.MSI检测作为林奇综合征初筛手段在结直肠癌(CRC)领域，更多专家推荐对所有患者进行林奇综合征普筛即MMR蛋白/MSI检测。《NCCN结直肠癌临床实践指南2019V1》和《CSCO结直肠癌诊疗指南2018版》均推荐所有CRC患者进行MMR蛋白和(或)MSI检测。《NCCN子宫肿瘤临床实践指南2019V3》亦推荐所有子宫内膜癌(EC)患者进行林奇综合征普筛。《遗传性结直肠癌临床诊治和家系管理中国专家共识》(2018)推荐，有条件的医疗单位可对所有CRC患者进行肿瘤组织的4个MMR蛋白免疫组织化学(IHC)或MSI检测，以进行林奇综合征的初筛。对于经初筛确定的dMMR/MSI-H患者，再考虑林奇综合征相关基因的胚系突变检测，以明确诊断。2.MSI是II期结直肠癌预后因子临床上推荐对高危Ⅱ期 CRC患者进行术后辅助化疗，而具有dMMR/MSI-H表型的CRC虽然往往分化较差，但通常预后较好，被归为低级别腺癌。3.MSI是II期结直肠癌辅助化疗疗效预测因子多项临床研究表明dMMR/MSI-H表型的II期CRC患者不能从5-FU单药辅助化疗获益，对长期生存产生不利影响。国内外权威指南均明确提出，具有 dMMR/MSI-H表型的II期CRC患者预后较好，不建议使用氟尿嘧啶类单药辅助治疗。4.MSI是晚期实体瘤免疫治疗疗效预测因子MSI-H表型的晚期实体瘤对于免疫检查点抑制剂(PD-1/PD-L1)治疗具有显著疗效。早在2016年，欧洲临床肿瘤协会(ESMO)转移性结直肠癌共识指南已提出，MSI检测对转移性CRC患者免疫检查点抑制剂治疗具有强烈的预测价值。FDA于2017批准免疫治疗药物帕姆单抗(Pembrolizumab)用于治疗MSI-H或者dMMR所有转移性实体瘤患者，同时也批准了纳武单抗(Nivolumab)用于治疗MSI-H或者dMMR结直肠患者。在《中国结直肠癌诊疗指南》（2017版）的组织病理学检查部分，增加了MMR或MSI的检测作为复发或转移性结直肠癌的推荐检测方法，“确定为复发或转移性结直肠癌时，推荐检测肿瘤组织K-ras及N-ras基因、BRAF基因、错配修复蛋白表达或微卫星状态及其他相关基因状态以指导进一步治疗。”参考资料1.《结直肠癌错配修复蛋白和微卫星不稳定检测的对比分析》2.《中国局部进展期直肠癌诊疗专家共识》3.《结直肠癌及其他相关实体瘤微卫星不稳定性检测中国专家共识》

≥4枚腋窝淋巴结转移；原发肿块位于中央或内侧象限，且存在腋窝淋巴结转移；年龄≤35岁，且存在腋窝淋巴结转移；治疗前影像学诊断内乳淋巴结转移可能性较大或者经术中活检证实为内乳淋巴结转移。区域淋巴结放疗：