重庆市人民医院

外科营养治疗起始于上世纪60年代，与抗生素、麻醉学、器官移植及重症监护等一起被列入20世纪的重大医学进展。20世纪80年代，免疫营养(immunonutrition)有了很大的创新和进步。在常规营养制剂中给予特殊营养底物，如ω-3多不饱和脂肪酸（ω-3PUFA）、谷氨酰胺、精氨酸等，有助于协助调控机体炎性反应，维持机体适度的免疫应答，保护肠黏膜屏障功能完整性，减少细菌易位等作用，即称为免疫营养或药理营养（Pharmaconutrition）。一、ω-3多不饱和脂肪酸（ω-3PUFA）在鱼油中含量丰富，尤其是深海鱼（但是深海鱼也有重金属集聚，权衡利弊）。ω-3具有抗炎作用，ω-6有促炎作用，但二者都不可缺少，临床常用的鱼油中ω-3/ω-6比值是1:2-4；2006-2009年美国肠外肠内营养学会（AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition，ASPEN）、欧洲肠外肠内营养学会（EuropeanSocietyofParenteralandEnteralNutrition，ESPEN）的临床营养指南中均曾推荐重症患者使用含有ω-3PUFA的营养制剂，基于多项研究发现，添加鱼油能显著降低感染相关的并发症，而对非感染并发症及降低死亡率似乎效果不显著。二、谷氨酰胺谷氨酰胺是人体内含量非常丰富的一种氨基酸，占总游离氨基酸的50-60%，储存于骨骼肌、肝脏中，其中2/3在骨骼肌；但是在严重创伤、脓毒血症和IBD条件下，谷氨酰胺被迅速消耗，自身合成的谷氨酰胺不足以满足机体需要，因此谷氨酰胺也被称为“条件必需氨基酸”。谷氨酰胺是肠道代谢活跃的细胞如：肠上皮细胞、免疫细胞的重要供能底物，促进肠黏膜的增殖修复，维护肠黏膜屏障的完整，减少细菌移位；谷氨酰胺是机体重要的氮元素来源，是机体合成氨基酸的重要氮来源；谷氨酰胺还是机体重要化合物的前体；多数研究认为上述情况下接受谷氨酰胺治疗可改善机体的氮平衡和蛋白质代谢，减少胰岛素抵抗，降低感染并发症发生率、减轻器官损伤、缩短机械通气时间和住院时间，但对患者病死率无明显影响。ESPEN推荐重症患者进行肠外营养支持时，每日氨基酸制剂应包含0.2-0.4g/kg体重谷氨酰胺。三、精氨酸精氨酸是一种广泛参与细胞代谢的条件必需氨基酸，参与维持T淋巴细胞、B淋巴细胞和巨噬细胞的功能，在调节机体免疫中发挥着重要作用。2016年美国胃肠病学院（ACG）住院成人营养治疗指南及ASPEN成人重症营养支持指南，已不推荐含有精氨酸的营养制剂常规应用于内科重症病人，但术后的外科重症患者可以使用；2017年欧洲肠外肠内营养学会ESPEN在手术患者临床营养指南中提出，并不推荐单独肠内或肠外营养补充精氨酸。四、其他免疫营养素膳食纤维在防治腹泻和便秘、缓解肠易激综合征症状、减轻胰岛素抵抗、调节血糖、保护肠黏膜屏障等方面均有重要作用，在临床应用也较广泛。但是在重症患者中，并不能改善预后，不推荐常规使用。（上述图片均取自网络，若侵权请联系作者删除）