海南医学院第二附属医院

胆囊结石那点事儿随着人们生活水平的提高，胆囊结石已成为一种常见病、多发病。在肝胆外科门诊就诊的患者大致分两类：一是无症状的胆囊结石患者，这些患者通常是在做常规体检时发现的。其次是反复出现右上腹部疼痛或伴有其他相关症状的患者。这些患者的就诊过程中，常常会咨询一些相同热点问题，我把这些问题归纳如下，并一一解答。NO.01无症状的胆囊结石需要手术么？有这种疑问的患者，多为体检时无意发现胆囊结石的患者，平时无任何症状或者症状轻微。至于需不需要做手术，就要结合实际、因人而异。那么就先说说需要手术的情况：首先，研究证实，胆囊癌的发生与胆囊有着非常密切的关系。胆囊结石越大，胆囊结石存在时间越久，胆囊癌发生的概率就越高，所以对于胆囊结石大于3cm、病程超过10年的患者，建议手术治疗；其次对于胆囊萎缩、充满型胆囊结石、胆囊壁钙化或瓷化胆囊、胆囊结石合并胆囊息肉的患者亦需要手术治疗；另外对于糖尿病合并胆囊结石的患者，建议早期行胆囊切除手术。对于除上述情况以外的无症状胆囊结石患者，可通过饮食调节，定期复查。NO.02胆囊泥沙样结石，结石较小需不需要手术治疗？很多泥沙样胆囊结石胆囊炎的患者都会有这样的疑虑，觉得自己的结石比别人的小，做手术有些吃亏。总有结石小危害就小的错觉。这个时候，我总会帮他们回忆在动物世界里面，草原上的豹子追赶长颈鹿的画面，其实胆囊结石对人的危害，和结石的大小真的是不成比例关系的。恰恰相反，越是泥沙样的结石，由于体积小，越是容易发生移动，由胆囊沿着胆囊管掉入胆总管就可能出现胆道梗阻、化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎，甚至感染性休克。往往小病拖成大病，小手术变成大手术。因此对于有症状的泥沙样胆囊结石患者，建议手术治疗。NO.03胆囊切除术后，就再不能吃鱼吃肉了么？很多患者在行胆囊切除手术之前都会非常纠结，觉得一旦切除了胆囊，就没有了胆汁，会严重影响到自己的消化功能。其实事实并非如此，胆囊只是一个储存胆汁和浓缩胆汁的器官，它并不分泌胆汁。肝脏分泌了胆汁先存储在胆囊，进食后，再从胆囊通过胆囊管、胆总管，排到十二指肠参与消化。胆囊切除术后，失去了胆囊的储存胆汁的功能，2-3周内建议进食低脂饮食，以避免消化不良、腹泻的发生。大部分患者在胆囊切除术后3个月左右，胃肠道等消化器官对胆囊功能的缺失逐渐适应，进食后胆管排出胆汁的浓度及胆汁酸盐的量均有所增加，此时便可逐渐恢复有鱼有肉的正常饮食。NO.04对于无症状的胆囊结石患者平时饮食需要注意些什么呢？首先可适量食用禽蛋类，大部分患者认为胆囊结石患者不能吃鸡蛋，觉得鸡蛋中含胆固醇较高，可能会刺激胆囊引起腹痛发作。其实一个鸡蛋含胆固醇大约292.5mg，主要集中在蛋黄内，而蛋白中含有的蛋白质很丰富，只要不采取过于油腻的烹饪方式，如煎、炸等方式的话，采取水煮或蒸的方式还是可以少量食用的。其次，忌吃含胆固醇高的食物，忌吃高脂肪食物，忌辛辣刺激的调味品，忌烟、酒、油菜和咖啡。这些都会引起胆囊收缩，导致疼痛。最后，胆囊结石患者不要暴饮暴食，大量食物进入胃，会在短时间内需求大量消化液，明显加重胆囊和胰腺的负担，出现胆囊剧烈收缩，胰液强烈分泌，造成胆囊炎、胰腺炎。

患者在做血管造影前需要进行肾功能评估，以确定是否适合接受该检查。如果患者的肾功能已经受损，那么是否就不适合接受血管造影了？因为血管造影需要使用大量的造影剂，而这些造影剂是通过肾脏代谢的，如果患者肾功能不全，可能会引起肾脏急性衰竭或其他更严重的并发症。不得不做时，医生也会让你签字画押，后果自负。真的就无解了吗？还有两个解决办法，MRI血管成像和二氧化碳造影。很多人说磁共振的血管成像也要用造影剂，其实不然，磁共振血管成像不一定用造影剂，利用特殊的成像序列，特别在颅脑、肾脏、盆腔的动脉、静脉显示方面均可不用造影剂。二氧化碳与常用CT或MR造影剂不同，二氧化碳分子量低、比重小，密度低于周围组织，所以可以形成对比而显影。二氧化碳造影的优点是无肾毒性，无过敏原性，且价格便宜。尽管上述两种血管成像方法的成像效果不如传统造影剂，但是对于常见血管的诊断，完成相应治疗已经足够了。

潘医生今天拿到陈德松教授的第二版《局部封闭》，内心是相当激动的。记得当年的第一针封闭就是从这本书的第一版学到的。后来从药物配比到进针要领；从手指、前臂、打到颈部、腰部、瘢痕治疗，按图索骥不断深入。再后来又结合超声技术，延伸了针尖所能达到的范围。而效果往往立竿见影，出乎意料！可以说局部封闭是潘医生酷爱的一项技术，手里的一个法宝。有很多朋友听到封闭就畏惧，会和医生说“人家告诉我，封闭不能打”。我问他为什么不能打？那个“人家”又是谁？然后他就沉默了。这是大众心心理学中普遍的一种现象，会相信子虚乌有的东西、相信偏方治大病、越是离奇的越信以为真，更会相信阴谋论（其实我也相信，呵呵）。所谓封闭（localblock）就是用注射器将局部麻药和糖皮质激素的混合液送到疼痛部位，有将疼痛与中枢隔离的意思，就得了封闭这个名字。是20世纪50年代维什涅夫斯基创立的“局部注射”疗法的延伸。与中医的针灸区别在于：①针灸瞄准穴位，封闭找痛点或肌肉②针灸是干针，封闭会把药物从针尖推送到组织里。封闭为什么能立竿见影，它有几方面的作用：①局麻药的作用，局麻药会将疼痛阻断②糖皮质激素的强大抗炎作用，它会使水肿的神经根、组织迅速消退，这样就去除了压迫神经的因素以及炎性因子的释放③液压扩张作用。比如狭窄性腱鞘炎封闭时高压液体打入腱鞘，这种机械扩张作用会使狭窄的腱鞘扩大。局麻药：利多卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因等。因后两者药效较长，风险较低（尤其是颈部封闭，引起呼吸抑制的风险较低），现应用较广泛。糖皮质激素：地塞米松、曲安奈德、复方倍他米松（也叫得宝松，以其优良的效果为现在封闭的主力药物）。因激素的副作用比如骨质疏松、股骨头坏死等使大家非常抵触。但局部封闭用量很少，并不是全身应用，这种副作用可以忽略不计。肉毒素：这种药物现应用最火的领域是美容，原理是把它注射到相应的肌肉里面，肌肉就萎缩了，于是就变美了（我也不知道为啥这就变美了）。同理，把肉毒素注射到痉挛的肌肉里面，疼痛也就缓解了，所以对于肌肉痉挛性问题或者需要松弛肌肉以缓解神经压迫的时候，肉毒素就派上用场了。其他辅助药物：比如糜蛋白酶、弥可保等。任何治疗方法都不是万能的，封闭也一样。封闭对于有些问题能彻底解决，有些也只能缓解或者效果不良。腱鞘炎：早期的腱鞘炎，效果相当不错，尤其是桡骨茎突狭窄性腱鞘炎神经卡压性疾病：腕管综合征、肘管综合征等等，这类疾病早期神经水肿，糖皮质激素会使神经水肿迅速消退肌肉止点痛：比如网球肘、高尔夫球肘，这类问题本质上是无菌性炎症腰背疼痛：腰背肌筋膜炎、第三腰椎横突综合征、棘上韧带炎等等瘢痕增生：药物高张力注射到瘢痕疙瘩内部，瘢痕就会慢慢变小变平本文旨在消除朋友们对封闭的疑虑和恐惧，这种治疗应用得当是非常好的治疗手段。当然还是那句话，任何治疗都有它固有的局限性。要尊重科学、理性认识、合理应用。