妇产科

1病例一 　　小王， 女33岁 已婚未孕。于2015-9-11就诊。 2014年1月体检发现HPV16型阳性， TCT 阴性。因为是单纯HPV感染，医生建议阴道用干扰素， 同房用工具套， 观察一年复查。2015年1月份复查HPV16型仍然是阳性， TCT 显示：非典型细胞，不明确意义（ASCUS）. 阴道镜下多点活检显示CIN I。医生建议宫颈物理治疗 。 　　本人考虑尚未怀孕，不愿意做治疗，仍旧观察，间断阴道用干扰素， 锻炼身体提高免疫能力。因为计划怀孕，故今年9月份再次复查： TCT显示仍然为ASCUS， HPV16型仍然阳性， 再次阴道镜下做四个点活检，其中6点和12点显示为CIN 2 ，当地医生建议宫颈LEEP手术。 　　前来就诊的目的是：咨询是否可以不手术，先怀孕生育后再手术。另外有没有快速去除HPV的办法？ 　　2病例二 　　李女士 53岁，2013年底因为月经不规则（绝经过渡期），做TCT检查为阴性，HPV16型感染。 尊当地医生医嘱，阴道用干扰素3个月， 观察， 一年后复查。此后月经不规则的情况消失了（已绝经一年半）， 就没有按时复查。 2015年8月份在女儿的催促下， 复查TCT为低度病变， HPV16型仍旧阳性， 做阴道镜下多点活检显示： 3点、6点、9点为CIN 2/3，12点为CIN 1。 　　来就诊的目的是：了解下一步怎么办？ 　　点评 　　HPV16型属于高危型病毒之一， 与HPV 18型一样，其致癌的能力强，是十几种高危型里面致癌能力最强的类型。因此国际通行的宫颈阴道镜病理协会ASCCP指南建议：对HPV6型和18型感染，尽管TCT阴性， 也建议做阴道镜检查， 必要时进行宫颈多点活检， 以除外宫颈高度病变。 而对其它高危类型的感染，可以观察一年，然后复查ＴＣＴ和HPV。 　　HPV感染的清除，主要依靠感染者自身免疫能力，大约经过8-14个月的时间，有80%的人ＨＰＶ可以自行消失。另外２０％的患者，HPV可能持续存在。感染超过一年者，我们称之为“HPV持续感染”。持续感染者，发生宫颈癌前病变的看机会增加。 　　宫颈癌前病变可以人为地分成３个阶段， 即CIN１， CIN２，CIN３。到了 CIN 3的阶段，如果病变继续发展，就可能成为真正的宫颈癌。宫颈癌前病变的进展，平均每一个阶段大约需要３－５年的时间。但是研究显示，宫颈HPV16型的致癌能力强，自然消退的机会较少，一旦导致癌前病变发生，其进展的速度较快。 　　从以上2个病例来看， 病人发现了HPV感染之后，都选择了观察，用干扰素的作用是很微小的， 研究显示应用干扰素和不用干扰素比较，只有10%左右的益处。两位患者都经过将近2年的时间，都由单纯的HPV16型感染发展为高度病变 （CIN 2和CIN 3 为高度病变）。当宫颈高度癌前病变发生之后， 自然消退的机会非常小 （年龄小于24岁者除外）， 应当采取适当的切除性治疗 （Excision）， 切除癌前病变的组织， HPV病毒也可能通过切除病变组织而消除干净， 也即“治病即治毒”。 　　第一例患者， 因为想要孩子，迟迟不予治疗， 甚至发展到CIN 2， 也不想治疗，是对病情的认识不足，是对自己生命的不负责任。 她在2015年初，发现宫颈CIN1 的时候， 应该予以宫颈表面物理治疗（Ablation），即宫颈激光或电灼术，可以有效地去除病变和病毒，治愈效果达85%左右，并且不影响生育。 　　她可于月经干净后3-7天， 不同房，去医院做这个手术。这只是一个小的治疗，不需要住院， 不影响生育能力。 现在发展到CIN 2, 她应当采用宫颈切除性治疗， 即宫颈LEEP 或者小的锥切， 切除部分宫颈，可以达到80-90%的治愈效果，并且不会影响妊娠。她可于月经干净后3-7天， 不同房，去医院做这个手术。 　　宫颈LEEP也是一个小的门诊手术，做完后3个月复查TCT和ＨＰＶ，如果阴性，她就可以试着怀孕了！ 反之如果她还是不去采取积极的治疗方法切除CIN２病变，一两年的时间里，可能会出现CIN３，甚至发展到癌，那时候，就要做大的手术，保留生殖功能就困难了。假如她带着CIN２的病变怀孕，在孕期１０个月的时间里，病变可能会进展，带来不可免回的生命危险。 　　第二个病例，发现了HPV6型感染后，应定期复查TCT和HPV，必要的时候做阴道镜下多点活检。切忌不可忽略不管。幸亏她的女儿关心她，强迫她去复查，及时地发现了高度病变，没有耽搁到癌的出现。她只要住院做个锥切，病变通常就会治愈。 　　切下来的标本要仔细多点取材，看看有没有忽略掉癌的可能，切缘有没有干净。如果病理显示没有癌，并且切缘干净了，她的病通过锥切就可以治愈了。如果病理显示有癌，或者切缘有高度病变提示残留，她需要进一步手术。 　　总之， 对于HPV16型感染， 由于病毒较强的致癌能力，由于病毒不易自然消退，我们不能掉以轻心，不能像其它类型的病毒一样处理，而是应当更积极的观察或者治疗。 北京协和医院 孙晓光教授 　　专家介绍 　　孙晓光，主任医师，副教授，美国纽约大学做博士后，从事妇产科临床工作30年。对反复流产有丰富的诊治经验，能够对80%以上患者查明原因并获得75%成功率。对不孕症和其他妇科疑难杂症有丰富的临床诊治经验。

孕检遇到磁共振(MRI)，到底能不能做？父母都希望宝宝生出来是健康平安的，于是有些孕期的检查不得不做。可是有一种检查却令准妈妈们犹豫，那就是MRI。它有什么用?会不会对孕妇和孩子造成伤害呢?前三个月原则不应该做，以后根据病情需要可以做，对胎儿没有大的影响！

（一）煎药程序1、低于60℃温水浸泡，水量高出药面2-5cm，不少于30分钟，不要随意加水、抛弃药液2、煎煮过程中常搅动，若煎干则加新水重煎，若煎糊另取饮片重煎，先武火烧开，后文火煎煮，解表药多用武火，补虚药多用文火3、煎煮时间，从水烧开计时一般药：一煎20-30分，二煎20-25分解表、清热、芳香类：一煎15-20分，二煎10-15分滋补药：一煎40-60分，二煎30-40分4、煎好后趁热及时滤出，压榨药渣，使药液尽量滤净，两次煎液合并混匀，分2-3次服。5、总煎出量，成人400-600mL，儿童100-300mL，胃不好的少量多次服用（二）特殊煎服法先煎矿物、动物骨甲类饮片（水牛角先煎3小时），有毒饮片（乌头、附子）后下气味芳香类饮片（沉香、降香、薄荷、砂仁、白豆蔻、鱼腥草）久煎后成分易被破坏的饮片（苦杏仁、生大黄、钩藤、徐长卿、番泻叶）包煎①黏液较多（车前子、葶苈子）②富含绒毛（旋覆花、枇杷叶）③花粉微小（蒲黄、海金沙、蛤粉、六一散）烊化阿胶、鳖甲胶、鹿角胶、龟鹿二仙胶另煎贵重中药饮片：人参、西洋参、西红花（也可泡服）、羚羊角等兑服液体中药（黄酒、竹沥水、鲜藕汁、姜汁、梨汁、蜂蜜）冲服用量少，贵细中药宜先研成粉末（雷丸、蕲蛇、羚羊角、三七、川贝、琥珀、鹿茸、紫河车、沉香、金钱白花蛇）煎汤代水质地松泡、用量较大，泥土类不易滤净药渣的药物（葫芦壳、灶心