芜湖市中医医院

生活中有很多的朋友自身或见证身边人经历过肩部疼痛的折磨，有时痛起来真的要人命啊，我也时常听到患者诉说疼起来想把自己了结了，可以想象疼痛的剧烈程度。 前两天在省立医院参加住培医师的师资培训，恰好进行骨科教学查房时遇到一例肩痛患者，引发些许感想，特记录下来，既对有肩部疼痛的朋友们有一定的帮助，同时对我们临床医生也会有不错的启发。 先说说该患者情况，女性，60多岁，因“右侧肩部疼痛半年”入院。患者自诉的非常详细，期间就医过程着重描述，非常有意思。患者是个羽毛球爱好者，经常较高强度的打羽毛球。半年前突然出现右肩部疼痛，疼痛发生时可能与打羽毛球有关。之后几次就诊于各级医院骨科，得到的诊断都是肩周炎，医生都要求她回去加强锻炼，再给开一些消炎止痛的药物口服，患者说胃不好，不能吃药，于是医生说那只有加大锻炼，不要怕痛，练练爬墙运动、打打羽毛球什么的。于是之前因为疼痛而停下来的打羽毛球活动就又开展起来，这一开展不要紧，麻烦更大了，再一次的疼痛来了，并且比之前的痛苦增大了许多倍，到达了无法忍受的地步了。患者因为深受肩痛折磨，自学（包括参加相关讲座）相关医学知识，后来听了省立医院骨科赵主任的一个讲座，知道了“肩袖损伤”的病名，于是认为自己的这个病痛就是肩袖损伤，而非肩周炎，因为听赵主任说这个疾病必须要做肩部MRI检查才能明确，于是乎就要到医院做MRI。说起来也是有意思，据患者说，去了几个骨科门诊，说是要做肩关节MRI，门诊医生都告诉她，你这是肩周炎，吃点消炎止痛药，回去加强锻炼就可以了，不需要做MRI，要不就给你拍张X线片。后来患者就诊时就直接告诉门诊医生，说她的病是“肩袖损伤”，不是“肩周炎”，拍X线片是看骨头的，没用，必须要做MRI。她也不能吃消炎止痛药，更不能锻炼，因为听之前的那位医生的嘱咐，后面的打羽毛球锻炼让她加重了病情…说这话时还能感觉到她的心有余恨。几经周折，终于以“肩袖损伤”被收住入院。患者住上院并被安排好手术之后的心情，给我的感觉是，心情稳定甚至是高兴甚至是兼杂着一些幸运。 好了，不厌其烦的介绍这位患者是为了引出本文的重点讨论内容：“肩袖损伤”是神马玩意儿？肩部疼痛难道不是“肩周炎”？临床上为什么这么多医生都会容易将“肩袖损伤”误诊为“肩周炎”，从而后面的错误运动指导会给患者带来更大的伤害，该如何避免？ 先说说“肩袖损伤”。 我们针灸科也经常接诊肩痛患者，所以这个病的教学查房引起了我的极大兴趣，我也门诊治疗过“肩袖损伤”患者，记得前不久还有一例也是因打羽毛球所致的肩袖损伤患者，加上之前多年的教学，本人对此病并不陌生，为了更好的更完善的说明以上问题，我也检索了近两年的几篇相关文献。 肩袖是由四组功能相似肌群的肌腱在肱骨头前、上、后方形成袖套样肌样结构，其主要功能是在任何运动或静止状态下维持肱骨头在肩胛盂关节面上的旋转轴心的稳定。 简单一点说，肩袖损伤中的“肩袖”就是四块肌腱围成的像袖子一样罩在肩部肱骨头上，它在肩部稳定和运动中起着非常重要的作用。 那“肩袖”损伤指的就是这四块肌腱的损伤，比如撕裂，最严重的是完全性撕裂。既然损伤那必然有肩部的疼痛咯。在这四块肌腱当中，有研究表明其中85% 是冈上肌损伤。冈上肌的位置从上图中可以看到是在肱骨头的上方、肩峰的下方之间的缝隙穿过，所以主要影响到的是肩关节的外展运动。冈上肌的损伤（不完全性断裂）（下俩图）有一个典型的外展受限弧度，就是在外展60°--120°之间会出现明显疼痛。当然，如果是完全性冈上肌肌腱断裂，那患者的外展功能丧失，强行外展时会出现明显的“耸肩”现象。 另外三块肌腱的损伤会出现相应的症状，在此略过。 再来说说“肩周炎”。 谈到“肩周炎”，相信很多的朋友都觉得不陌生，因为这个病名太有名气了。但是，有时候，太有名气也不好，所谓“物极必反”，在她的光环照耀下，很多东西便显现不清了，或者说看不清了，这便是“耀眼”或者说“亮瞎了眼”。所以，我想，这也是上面这位患者为什么会遇到那样的情况的一个原因。 那么，我们来看看所谓“肩周炎”是怎么解释的。肩周炎又称肩关节周围炎，以肩部疼痛和肩关节活动功能受限为主要特征，是存在于肩关节囊及其周围韧带、肌腱和滑囊的慢性特异性炎症性疾病。 所以，好了，只要肩痛和活动受限（肩部疼痛必然或多或少伴随着活动不利），人们便开始觉得自己得了“肩周炎”了，就像只要腰痛就是“腰椎间盘突出症”一样。 其实，狭义点来说，严格点来说，“肩周炎”更多的是指粘连性肩关节囊炎，又称“冻结肩”，是由于肩关节退变、慢性损伤、肩部制动、急性损伤治疗不当或受其他肩部疾病长期累及等原因引起盂肱关节僵硬所致，是以肩关节周围疼痛、各方向活动均受限为主要表现的一种慢性炎症性疾病。粘连性肩关节囊炎患者常有肩关节活动受限症状，且主、被动活动度均明显减小，尤以外旋外展和内旋后伸时最为明显。 当然，如果非常宽泛的描述，所有的肩痛活动受限都属于肩周炎，包括“肩袖损伤”。（这不在我们今天讨论的范围。） 所以，我们区分“肩周炎”和“肩袖损伤”的关键点是什么？ 发病原因？外伤史？慢性劳损史？ 病程长短？年龄？个人史？ 或者其他？ 我们知道，“肩周炎”本身和外伤没有直接关系，有的也只是外伤后的后遗症。那“肩袖损伤”与外伤应该有很大的关系咯。像上面这位打羽毛球的患者就是运动所致损伤啊。其实， 90%的肩袖损伤为慢性损伤，有学说考虑主要为肩袖的退变、血运和撞击原因所致。而另外10%为急性损伤，多为运动损伤。 但是，俗话说，胖子不是一口吃成的。修道悟道之人也讲究渐悟和顿悟，现实情况下，真正顿悟的有几人呢，禅宗六祖慧能算是一个吧，但我想这跟六祖无数世的修行积累也是有密切关系的吧。所以，我想说的是，肩袖损伤，不管是否有明确急性损伤，其与慢性积累性劳损密切相关，这一点要尤其注意。 据流行病学调查，所有的肩关节疼痛患者中，肩袖损伤占 17～41％。而上肢过顶类运动项目（如打羽毛球）中肩袖损伤占33.68%。肩袖撕裂在60岁以上的人群中发病率为25%以上。 当然，临床中，还会有相关的辅助检查作为区别判断，还有影像学检查，比如MRI。 我们谈一些普通朋友都可以立即明白的判断方法： 1、看疼痛持续时间，如果该患者肩部疼痛好多年，甚至几十年了，期间也做过很多的保守治疗，不能很好的缓解，或者时好时坏。这往往并非“肩周炎”，哪怕是患者口口声声说自己是老肩周炎。要考虑“肩袖损伤”。 2、看活动范围，如果主动活动、被动活动均同样受限，考虑为“肩周炎”，如果主动活动受限明显，而被动活动范围明显加大，要考虑“肩袖损伤”。（所谓被动活动，是别的人帮助他进行肩关节的活动。） 3、肩部的活动受限与明显的运动损伤直接相关，则要考虑“肩袖损伤”。 谈了这么多，我们接下来看看“肩袖损伤”的治疗情况如何。 通过前面的了解，我们知道，“肩袖损伤”主要是肌腱的撕裂伤，那既然涉及到撕裂，大家肯定会想到要开刀，要手术缝补，其实不然。要看撕裂的程度，当然，完全性撕裂没有保守治疗办法，只能手术治疗。 但是大多数的撕裂伤并非完全性撕裂，完全可以先通过保守治疗，实在无效，再选择手术。有研究表明，非手术综合治疗 4—6w 仍不能基本恢复肩关节的外展活动时，需接受手术治疗。 非手术综合治疗主要包括：如休息制动、内服药物（中药、非甾体抗炎药等）、外用药物、针灸、封闭、理疗、牵引、康复治疗等。 主要说一下第一条，“休息制动”是肩袖损伤患者的主要治疗方法，而如果当作肩周炎的话，则要求加大运动，正如上面的这位打羽毛球患者，再次加大运动后确实导致了病情的加重。所以，这个运动指导就显得尤为重要了。像什么“爬墙”“甩胳膊”之类的运动，大家在没有搞清楚状况之前一定要小心。 好了，那么，到现在为止，以往都是走纯中医路线的王迅大夫怎么一点中医的内容都没有呢？哈哈，作为一名针灸医生，我还是主要使用中医思维来诊疗的。 好，我们抛开以上的知识，免得有先入为主的观念，从纯中医的角度来分析。患者来诊主要是因为肩部疼痛和活动受限，紧紧抓住这两点来分析。 第一肩痛，为什么会有肩部的疼痛，疼痛的病因病机是什么？ “痛则不通，通则不痛”这句话相信大多数朋友都知道，这里的“通”和“不通”其实说的就是我们身体中的经络，我们知道，经络指的是经脉和络脉。 经络循行于我们身体，沟通内外，循环无端，这里要说明的是，经络本身只是道路，是供营血卫气通行的通道，《黄帝内经》云：“营行脉中，卫行脉外”，这个道路（脉）是气血走行的通道，脉里面走的是（营）血，脉外面走的是（卫）气，“血为气之母，气为血之帅”，气血互为阴阳，密不可分。《黄帝内经·灵枢·本藏》：“经脉者，所以行血气而营阴阳、濡筋骨，利关节者也”。所以前面说的经络不通导致疼痛，其实是气血的运行出现了问题，相应的筋骨关节失却气血濡养，从而导致关节疼痛和活动不利，这是中医的根本病机。 那为什么会出现气血的运行问题而致相应部位失却濡养，这就是病因了。病因有很多，简单来说，比如患者全身气血总体亏虚，加上局部关节使用过度所以气血不够；比如全身气血尚可，但由于局部受风寒湿侵袭阻塞经脉形成所谓痹症（风寒湿三气杂合而至）等等。 所以我们中医（针灸）看病，最最根本的要点是“气血”，不论是何种病症，做何种治疗，治疗得当与否都是要看你的气血情况是否好转，简单点说，看你的面色，也就是气色。这个不难，普通大众稍微用点心都会分辨出来，如果一个人治疗后的面色更加健康，说明治疗方法得当，反之，如果治疗后的面色变得更加晦暗，精气神更加萎靡，说明这个治疗是有问题的，哪怕是所谓的最先进的治疗手段恐怕都是忽悠，有损气血的。当然，还有几个自身感受也同样说明这个道理，要充分相信和宁心静气的感受自己的身体，比如大小便是否正常，手脚是否温热，吃饭是否更香，睡眠是否更好等等。而不是仅仅盯着检查的数字（血糖值、血压值、各项检查数值等）来判断。切记切记啊。 啰嗦了这么多，再回来到我们的肩痛上来，首先看一下经过肩部的经脉都有哪些？手三阳经手三阴经分别经过肩部的上下左右前后，然而经脉的运行是如环无端的，所以涉及到的经络其实包含十二经，甚至是包括奇经八脉的，从这个理论上来看，就不难理解我们中医常说的“头痛医脚、脚痛医头”的治疗原理了，也会明白为什么肩痛的患者有时临床会在下肢取穴扎针也能起到很好的治疗效果了。当然，肩痛的程度也有层次的区别，比如我们说的痹症从层次来分，可以有五类，由浅入深分别是皮痹、肌痹、脉痹、筋痹和骨痹。受侵犯的层次不同，所选择的治疗方法也会不同，所运用到的针具也会有所不同。最深层的骨痹患者用针刺治疗时是需要深入进去磨骨的。具体选择治疗方案、确定穴位要通过“审切循扪按”来检查身体经络腧穴的。 说一个临床实例，前段时间的一个肩痛患者，女性，70多岁，也是右侧肩部疼痛剧烈，穿脱衣困难，因为是右肩，右利手，所以家务一点也不能操持，很是苦恼。患者本身有慢性疾病，长时间激素使用，左侧髋部疼痛，行走负重困难，经我市三甲医院诊断为右肩周炎（不排除肩袖损伤）、左侧股骨头坏死等。因为患者女儿和我是老朋友，对我比较信任。门诊针刺治疗，按照上述思维，循经取穴，几次针刺后情况大为改善，患者不经意间自行穿好上衣竟然没发觉右肩的疼痛，甚为惊异，同时左侧髋部疼痛也得到很好改善，负重行走功能均得到较大提高。 第二，再来简要说下“活动受限”。因为疼痛，所以必然会同时存在活动受限，大多数的活动受限是因为这个原因，所以解决了疼痛，活动自然也会改善。筋受损比较严重的情况下，要进行理筋整复的，不用过度担心受损的筋骨，因为一旦气血的濡养充足了，筋骨也会得到改善的。也有一些急性运动损伤的活动受限患者，当然，所占比例很小，同样可以采用以上方法。 谈了这么多，朋友们会问，如果肩痛了，应该怎么办呢？是看西医呢还是看中医呢？是看骨科呢还是针灸科呢？是不管三七二十一，先做个肩关节的MRI检查呢？还是先针灸治疗呢？是要搞“爬墙”等运动呢还是要制动休息呢？ 其实，我想，通过上述的中西医两套理论阐述，各位朋友，大家应该比较清楚的了解了“肩袖损伤”和“肩周炎”了。考虑到我们的思维习惯，更容易接受的，或者说，更关心的，其实是形而下的解剖结构方面问题，也就是这个肌腱的撕裂程度决定了我们下一步的选择，对吧？所以，我个人的建议是，自己先按照我前面所说的判断方法（共3点）进行自查，大概能判断出是否肩袖损伤，若是肩周炎的话，自不必说，第一时间来针灸。 大概是“肩袖损伤”的话，找有经验的医生（无论中西医，骨科还是针灸科还是其他科），关键是有经验（这个不好判断，那我也没有办法），进行详细的查体以进一步判断肌腱的断裂程度，必要时，这个有经验的医生会结合如MRI检查方法的。确实撕裂程度过大或者完全断裂，必须立即手术的，归骨科管。如果没有到达这个必须立即手术层次，包括其他的所有的情况只有一条路，统统到针灸科来针灸，这也是必须即刻进行的。 最后，谈一下所谓的预防性检查和手术干预，这是西医的内容。 因为绝大多数的肩袖损伤都是冈上肌的损伤，而冈上肌是在肩峰下方穿过，所以西医从解剖学角度考虑患者肩峰的形状可能会对冈上肌活动有摩擦损伤的影响。所以拍冈上肌出口位X线片，可观察肩峰形态，一般分为三型，Ⅰ型肩峰为平坦型，Ⅱ型为弧形，Ⅲ型为钩状肩峰。钩状肩峰由于他的钩子样的形状最容易摩擦损伤冈上肌肌腱，所以此型发生肩袖撕裂的几率较高。所以西医认为如果属于钩状肩峰则需要手术铲平以减压，并希望能在一些特定工作岗位（如上肢过顶性运动）做普查，一旦确定要做手术干预性治疗。 我认为，钩状肩峰并非为畸形发育，而是自然形成的状态。因为自然形成的，所以是完美的，不能轻易叫人改变了去。如果医者轻易改变，那就越俎代庖地取代了“造物主”的角色了。其实这是非常明显的“人为”，人为即是“伪”，不值得提倡。 与其如此预防，倒不如专注于平时的保养，凡事不可过力，也就是量力而行，这样才能身心不累。所谓避风寒，调情志，适劳作，才可长久。《黄帝内经》云“恬淡虚无，精神内守，病安从来。”正所谓也。 解剖结构方面的改变，这属于形而下的，西医解决形而下的问题有很大的优势。中医（针灸）是基于形体，追求形而上的真理，理解起来必须要有较深传统中华文化才可以。 【参考文献】 [1]高天昊,白玉龙. 肩周炎的鉴别诊断和康复治疗[J]. 上海医药,2017,(01):25-30. [2]高天昊,白玉龙. 肩袖损伤康复治疗进展[J]. 中国康复医学杂志,2016,(11):1264-1268. [3]于建秀,陈香卫,林明强. MRI诊断肩袖损伤的临床价值[J]. 医学影像学杂志,2016,(08):1511-1513. [4]廖成静,廖章渝,曾宪辉,游先菊. 肩袖损伤病因的研究概况[J]. 哈尔滨医药,2016,(01):85-86. [5]陈建海. 肩袖损伤的诊断与治疗[J]. 中华肩肘外科电子杂志,2016,(03):191. [6]宫恩强. 肩袖损伤的诊断与治疗[J]. 临床医学研究与实践,2016,(06):83. [7]王安利,黄鹏. 肩袖损伤预防锻炼的研究进展和实践[J]. 中国学校体育(高等教育),2015,(07):76-82. [8]黄帝内经 善存 完成于2017-03-14 丁酉年癸卯月庚子日 周二 补注：这篇文章专业又显得专业性不够，科普又显得高于科普。所以专业人士读起来觉得太浅，而非专业人士读起来又有些费劲。所以总体上本人给予差评。谢谢！芜湖中医院针灸二科王迅大夫原创，原评。

治疗激素皮炎要有恒心，耐心，治疗加恢复时间一般需要半年到一年时间。激素依赖性皮炎主要发生在颜面部，以红斑，毛细血管扩张、毳毛增生、色素沉着为主要表现，有的伴有酒糟鼻，痤疮等，严重影响容貌。激素依赖性皮炎还易反复发作，情绪波动大，对患者的工作生活都带来极大烦恼。 我们怎么摆脱激素脸可怕的魔咒呢？下面简单介绍一下治疗方案。但是需要提醒各位的，还是需要到皮肤科就诊。这个是分阶段治疗的，根据当时的情况制定个性化的方案，治疗一段时间后定期复诊。 一般治疗 长期外用糖皮质激素可导致皮肤屏障功能的破坏，皮肤对外界各种理化刺激的敏感性增高。因此，应注意避免日晒、热刺激，不要食用刺激性食物。不要去海边，汗蒸，桑拿，不要去高温或密闭的环境。 内服和外用药物 ①立即停止外用激素药或者可疑产品，也不要口服使用激素类药物。 对病程长、停药后反应剧烈者，采用激素递减法，直至停用。由强效制剂改用弱效制剂。由高浓度改为低浓度制剂。逐渐减少用药次数，延长使用间隔时间。对病程及用药时间较短，停药后反跳较轻者，可停止使用激素制剂。 ②充分进行医患沟通: 明确告诉患者在停用激素后的 三天左右开始症状会出现反跳，但此症状会在 2 周左右明显好转。 ③外用保湿修复皮肤屏障护肤品。 使用医学护肤品 使用不含色素、香料及致敏防腐剂的具有保湿、舒敏、抗炎作用的医学护肤品，以修复皮肤的屏障功能 ④灼热难受时，配合局部冷敷或冷喷。 ⑤口服药物。 口服抗过敏药、非特异性炎药物及抗光敏药物加中药。 中医对此也有很好的效果。主要治疗原则是清热解毒，凉血，疏风止痒。建议找有经验的中医皮肤科师开具处方 强脉冲光及红光 使用较低能量、较长波长的强脉冲光（590-1200nm）及红光（635nm），对激素依赖性皮炎进行非剥脱性、非介入性治疗可达到修复皮肤，减轻炎症的目的。 原发病治疗 待激素依赖性皮炎症状消除后，应规范治疗原发皮肤病，如：痤疮、黄褐斑等。 本文系严静医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

Rigidfix与Intrafix螺钉在前交叉韧带重建中的临床应用钱利海 梁清宇 陈先进 钱辉 祝劲松【摘要】目的：探讨关节镜下应用可吸收Rigidfix横穿钉与Intrafix膨胀挤压螺钉固定4股单束自体腘绳肌腱，重建前交叉韧带(anterior cruciate ligament ACL)的手术方法和临床疗效。方法：2009年7月～2012年7月我科共诊治45例ACL损伤患者，取自体腘绳肌腱4股单束在关节镜下使用Intrafix膨胀挤压螺钉固定胫骨端，Rigidfix横穿钉固定股骨端，重建ACL。观察术后膝关节的稳定性及疗效。结果：本组45例患者术后均得到随访，随访12～48月，平均28月。关节功能良好，Lysholm评分，术前42.30±4.20 ，术后12月92.54±2.10，术后评分明显提高，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论：关节镜下使用可吸收Rigidfix横穿钉与Intrafix膨胀挤压螺钉固定4股单束自体腘绳肌腱，重建ACL，疗效肯定，操作简单，能够提供早期的初始稳定性和后期的生物稳定性，适宜基层医院临床应用推广。【关键词】 关节镜 前交叉韧带 Rigidfix横穿钉 Intrafix膨胀挤压螺钉 腘绳肌 The clinical application of arthroscopic Rigidfix cross pins and Intrafix screw for anterior cruciate ligament reconstruction Qian li hai Dept of Orthopaedics, the traditional Chinese medical hospital of Wuhu City,AnHui province.【Abstract】Objective:To assess the clinical effects and surgical methods on application of absorbable Rigidfix cross pins and Intrafix screw of single-bundle reconstruction of anterior cruciate ligament(ACL) with autografts from tendons of the semitendinosus-gracilis muscles under arthroscope.Methods:Between July.2009 and July.2012,45 patients with ACL injury underwent treatment in our department by ligament single-bundle reconstruction with autogenous semitendinosus-gracilis muscles.Arthroscopic fixation was performed in tibia epiphysis with sheathed absorbable crushing screw and in femur epiphysis with two transverse screws.All patients were observed for postoperative stabilityOf the knees and treatment effects.Results:Follow-up ranging from 12 to 48 months showede that the total 45 patients obtained better recovery of jiont function.Lysholm score before and after the surgery was 42.30±4.20 vs 92.54±2.10 ,which was statistically different(P＜0.01).作者单位:芜湖市中医院关节二科, 安徽 芜湖 241000作者简介:钱利海, 主治医师 主要从事骨与关节损伤专业Conclusion:arthroscopic on application of absorbable Rigidfix cross pins and Intrafix screw of single-bundle reconstruction of anterior cruciate ligament with autografts from tendons of the semitendinosus-gracilis muscles can lead to better curative effect,with easy performent and fewer complications and thus can offer to the early initial stability and the later biological stability.worthy of wider clinical application in the Basic level hospital.【Key words】arthroscopy; anterior cruciate ligament; absorbable Rigidfix cross pins; Intrafix screw; semitendinosus-gracilis 前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）是膝关节的静力稳定结构，对膝关节的稳定起着至关重要的作用。ACL损伤后可以产生明显的膝关节不稳，严重影响膝关节功能，随之继发关节软骨、半月板等结构损害，导致关节退变和骨关节炎的早期发生。ACL重建的关键是尽可能恢复生物力学特性，从而恢复膝关节的功能。ACL重建已成为膝关节外科的主要手术之一，研究表明ACL重建术后骨隧道会发生不同程度扩大，骨隧道扩大被认为是ACL重建的并发症之一。ACL移植物在骨道内横向及纵向微动，产生的雨刷效应及蹦极效应是引起骨道扩大的重要因素。可靠的固定方式，能最大程度上减少ACL移植物在骨道内微动，降低骨道扩大发生率。目前固定移植腱的方法各异，包括界面螺钉、Endobutton固定等。我科自2009年7月～2012年7月采用关节镜下自体腘绳肌腱4股单束重建，胫骨侧采用intrafix膨胀挤压螺钉及股骨侧采用Rigidfix横穿钉重建ACL，手术固定可靠，取得良好的效果。1、资料与方法1.1一般资料：本组45例，男26例，女19例；年龄21～58岁，平均33岁；均为膝关节ACL损伤患者，左膝28例，右膝17例；致伤原因：运动伤21例，车祸伤18例，其他外伤6例；陈旧性断裂原因：疼痛5例，不稳11例，运动功能障碍4例，术前检查Lachman试验（+）者38例，前抽屉试验（+）者35例，术前诊断38例，术中关节镜诊断7例，合并外侧半月板损伤25例，内侧半月板损伤8例，合并后交叉韧带断裂8例，合并内侧副韧带损伤11例。记录术前Lysholm【1】膝关节评分，国际膝关节评分委员会（IKDC）评分。 1.2手术方法：1.2.1移植物制备：在胫骨结节和胫骨内侧缘中点处建立2～75px纵行切口，分离显露鹅足。暴露缝匠肌筋膜，触及股薄肌，游离股薄肌腱后定位深层的半腱肌和浅层的股薄肌,剥离肌腱胫骨止点，轻柔地用取腱器顺肌腱方向取出肌腱。用2#爱惜邦缝线编织缝合肌腱30mm，对折肌腱成4股，返折端牵引，近端重叠编织缝合30mm,测试编腱的直径约为7～8mm,长度约为10～300px，置于盐水中备用。1.2.2胫、股骨隧道的建立:关节镜下修整ACL残端，保留1～2mm长的ACL止点残迹，前内侧入路置入胫骨隧道定位器，选取外侧半月板游离缘延长线与髁间窝中线交点稍前为前交叉止点，将胫骨定位器与胫骨矢状位呈20°～25°，与胫骨平台呈50°～55°，钻入定位导针，与胫骨定位器呈“点-弯头”，取与腱等直径空心钻建立胫骨隧道；将膝关节屈曲100°～120°，经前内侧入路置入ACL5mm直径股骨偏距导向器勾住股骨外髁的后壁，然后将股骨偏距导向器进行外展调整后,定位股骨ACL起点于右侧10：30、左侧14:30位置置入导针。使用带针眼导针沿股骨偏距导向器钻入股骨髁远端皮质，退出股骨偏距导向器，顺导针用7mm带套管钻过扩30mm，建立股骨隧道。1.2.3韧带重建与固定:将股骨瞄准器的隧道杆经导针插入股骨隧道内，安装连接杆、套筒，股骨外髁皮肤切2小口，置入套筒。依次钻孔，并保留横向钉套筒于股骨外髁上，移去隧道杆及连接杆。用编织好的自体4股腘绳肌腱穿入带眼导针拔出将移植物引入关节内，拉紧保持张力，于外侧髁切口拧入2枚Rigidfix横穿钉，牵拉移植物有明显张力，缝线与每个肌腱打结形成闭合环，套入环形缝合导引器，导针于导引器中心4股肌腱缝线中央安装可膨胀挤压钉外鞘，拧入intrafix膨胀挤压螺钉固定，去除环形缝合导引器，可吸收缝线缝合肌腱残端，伸屈膝关节无撞击，关节镜下探查重建肌腱张力。1.3术后锻炼：术后1d进行踝泵锻炼，2d后逐渐进行股四头肌收缩及直腿抬高锻炼，3d开始CPM机屈曲膝关节锻炼，从自然屈膝30°开始锻炼，每天增加5～10°，4d加强负重及平衡练习，1周后膝关节屈曲至90°，2周可扶拐部分负重，膝关节屈曲至110°，强化股四头肌等肌力锻炼，4周后加强膝关节屈伸锻炼，角度达正常，6周后完全负重，逐渐尝试下蹲，3月后恢复日常生活，6月逐步恢复运动或剧烈运动。1.4术后随访：所有患者均得到随访，进行术后1、3、6、12月门诊复查及随访，术后复查膝关节X线片及Rolimeter测量膝关节胫骨前移度；所有患者均进行客观指标检查，包括：Lachman试验、前抽屉试验和Rolimeter测量，应用IKDC膝关节功能评分表、Lysholm膝关节评分表对患者运动功能进行主观评估。1.5统计学分析：应用SPSS16.0对Rolimeter测量结果进行F检验，各组数据使用均数两两比较（SNK法）；对术前、术后的Lysholm评分、IKDC评分进行统计学分析，应用配对t检验。2、结果全部病例随访12～48个月，平均32月。切口均一期愈合，无一例发生膝关节僵硬、神经血管损伤、膝关节感染等并发症。除其中一例患者胫骨侧intrafix挤压螺钉尾端露出过多至皮肤切口处疼痛，经二期手术切除后愈合外，其他所有患者经X线片检查显示重建肌腱固定螺钉位置满意，无断裂、松动滑脱等表现。末次随访时膝关节屈曲120°～140°，平均128°。Lachman试验、前抽屉试验均阴性，术后6个月Lysholm、IKDC膝关节功能评分较术前有明显改善（P＜0.01），至术后12个月时功能评分最高，见表1。膝关节胫骨前移度Rolimeter测量值见表2，使用均数两两比较（SNK法）进行统计推断，术前患者双侧膝关节之间、患侧膝关节术前与术后1个月之间比较胫骨前移度的差异有统计学意义（P<< span="">0.01），患侧膝关节术后1个月与术后12个月比较胫骨前移度的差异无统计学意义（P>0.05）。表1手术前后患膝Lysholm、IKDC功能评分比较（±s，n＝45）评分时间 Lysholm评分IKDC评分术前 42.30±4.20 48.65±1.42 术后3月 60.06±1.37 65.96±1.34 术后6月 78.00±1.40＃ 75.95±1.33＃ 术后12月 92.54±2.10＃ 90.26±1.65＃手术前与术后6月比较 t=54.09,P<< span="">0.01 t=94.19,P<< span="">0.01 手术前与术后12月比较 t=71.77,P<< span="">0.01 t=125.46, P<< span="">0.01与术前评分比较＃P<0.01< span="">表2 Rolimeter测量膝关节胫骨前移度（±s，n＝45）健侧 患侧术前 患侧术后1月 患侧术后12月 胫骨前移度（mm) 2.135±0.701 8.675±1.012 2.028±0.692 2.214±0.860 F 值 2.084＃ 2.139＃ 1.544＊＃P<< span="">0.01 ＊P>0.053、讨论ACL是膝关节重要的前向稳定结构，其损伤后自行愈合能力较差，影响运动功能。因此ACL损伤后通常在关节镜下重建。韧带止点的固定是手术中最关键的步骤，韧带重建失败多为固定不牢靠造成的。目前我们完成的本组45例患者经随访未见固定不牢靠导致重建失败的。Kurosaka【2】等指出前交叉韧带重建失败多发生在固定侧而不是韧带本身，并指出使用挤压螺钉固定可以获得术后即刻最高刚度。良好的固定可以术后早期下床活动及负重，有利于腱骨愈合，使用合理的固定方法，可以增加固定强度和刚度。目前ACL重建固定方法为三种【3】：①远离关节面的间接固定，如纽扣钢板、门形钉等；②骨隧道内靠近关节面的类直接固定法，包括各种横钉，自外向内植入的界面螺钉和嵌压固定等；③直接固定，即自关节内采用不同材料的界面螺钉。间接固定由于远离正常ACL解剖止点，移植物与骨道间纵向运动产生“蹦极”效应和横向运动产生“雨刷”效应，骨隧道扩大，滑液浸泡影响腱-骨愈合。而直接固定和类直接固定减少间接固定的上述缺点。骨隧道内类直接固定的可吸收界面螺钉其属于生物材料具有可吸收性，柔韧性较好，对移植肌腱损伤小，术后核磁共振检查时影像不受影响，翻修时不需取出。Rigidfix固定系统及intrafix固定系统为类直接固定法，Rigidfix固定系统是一种双横栓式固定系统，通过2根横穿钉垂直交叉穿过以固定重建ACL股骨端止点，使肌腱与股骨隧道之间为软接触，股骨隧道不容易发生崩裂。intrafix固定系统为固定在原ACL止点处、骨隧道入口、接近关节线，移植肌腱尾端成四束利用钉鞘分开进入胫骨隧道，挤压钉与骨隧道达到360°接触，挤压匹配、分布均匀，钉鞘将螺钉与肌腱隔开，避免挤压螺钉的切割作用，可以防止肌腱的断裂，使肌腱与骨道更加紧密结合，促进其愈合，也防止关节液的渗出。钉为可吸收的聚乳酸（polylactic acid,PLA）,2-3年后可完全吸收，避免2次手术。Kousa及Joshua【4】等研究认为，应用横钉固定可以产生较小的骨隧道扩大，股骨端应用横钉固定效果最佳，明显优于挤压螺钉，胫骨端应用Intrafix固定最佳。本组资料均股骨侧应用Rigidfix横穿钉，胫骨侧应用intrafix膨胀挤压螺钉，经术后3、6、12、24月随访，并进行膝关节功能评分显示较术前有明显改善，说明在ACL重建中应用Rigidfix及intrafix固定系统进行固定手术创伤小、固定可靠，恢复快、临床效果满意。股骨端使用Rigidfix可吸收横穿钉是一种可靠的固定方法，相比纽扣钢板简便，缩短手术时间，但对于术者操作有一定要求，我们认为术中应注意：①、股骨端隧道建立要求尽量解剖位置重建，我们所有病例均经前内侧入路(anteromedial,AM)，采用股骨偏距导向器勾住股骨外髁的后壁，然后将股骨偏距导向器进行外展调整的方法建立股骨隧道。②、安装隧道杆和连接杆固定应牢靠，横穿钉套筒位于股骨前外侧髁上。③、横穿钉孔道建立后注意观察应有冲洗液流出，并且两端使用克氏针探查是否通畅。④、重建肌腱应保证进入隧道内深达30mm，横穿钉固定后屈曲膝关节牵拉移植物检查是否有张力。Zantop【5】等研究发现，ACL重建术后6周，挤压钉的强度即下降81%，刚度下降67%，而作为对照组的Rigidfix强度下降48%，刚度则上升52%。多项研究表明，移植物（生物螺钉）与骨道均匀紧密结合，有利于移植物的愈合。本组病例对于胫骨端肌腱固定采用intrafix膨胀挤压螺钉，移植肌腱尾端成四束先挤入钉鞘建立挤压螺钉的膨胀通道，再拧入挤压螺钉，使挤压钉与骨隧道达到360°接触，挤压匹配、分布均匀，钉鞘将螺钉与肌腱隔开，术中操作时应注意：①、钉鞘尽量位于环形缝线导引器下四束移植肌腱的中央。②、拧入可膨胀挤压螺钉不易用力过猛，适可而止，否则宜挤崩胫骨隧道，导致手术失败。本组未见挤崩胫骨隧道。③、挤压螺钉尾端露出不宜过多，可导致皮肤切口处疼痛，本组有1例尾端过多，经二期手术切除后愈合。④、可吸收缝线加强缝合隧道外肌腱残端，但不宜留有大的缝合结节。 ACL重建移植物的选择必须具备足够强度、克服循环负荷下移植物位移和有利于肌腱移植物与骨隧道愈合。自体腘绳肌腱作为移植物具有良好的生物力学特性，抗拉强度和刚度足够生理功能的需要。前交叉韧带在正常活动中需要承受500N左右的张力，因此固定的初始强度要不低于此值。经编织的四股腘绳肌腱联合移植体的最大载荷为4090N，为前交叉韧带的229%，具有强大的抗张力载荷，对供区影响小，在结构上更接近原前交叉韧带的解剖结构及生物活性，有利于腱-骨愈合。Catalin【6】等收集37例病例，利用自体腘绳肌腱与早期利用BPB重建ALC进行比较，认为前者创伤小，恢复更快更好。我们所有病例均采用自体绳肌腱移植无一例发生膝前痛，且经随访未发生移植失败，能够满足高强度活动，承受过度的应力。膝关节胫骨前移度Rolimeter测量值，使用均数两两比较（SNK法）进行统计推断，术前患者双侧膝关节之间、患侧膝关节术前与术后1个月之间比较胫骨前移度的差异有统计学意义（P<< span="">0.01），患侧膝关节术后1个月与术后12个月比较胫骨前移度的差异无统计学意义（P>0.05）。4、结论关节镜下使用可吸收Rigidfix横穿钉与Intrafix膨胀挤压螺钉固定4股单束自体腘绳肌腱，重建ACL，能够迅速恢复膝关节的稳定性和减少疼痛，创伤小，并发症少，可以提供早期的初始稳定性和后期的生物稳定性，适宜基层医院临床应用推广。对于移植物及固定生物材料之间的腱骨愈合影响因素和生物力学研究及实验研究尚存在许多研究空间。参考文献1. lysholm J,Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale[J].Am J Sports Med,1982,10(3):150-154.2. Kurosaka M, Yoshiya S, Andrish JT. A biomechanical comparison of different surgical techniques of graft fixation in anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 1987;15(3):225-229.3. Voigt C,Schonaich M, Lill H.Anterior cruciate ligament reconstruction:state of the art[J].Eur J Trauma,2006,32(4):332-329.4. Joshua A,Baumfeld B,David R, et al.Tunnel widening following anterior cruciate ligament reconstruction using hamstring autograft:A comparison between double crosszp in and suspensory graft fixation [J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2008,16:1108-1113.5.Zantop Weimann A,Wolle K,Musahl V,et al.Initial and 6 weeks postoperative structural properties of soft tissue anterior cruciate ligament reconstructins with cross-pin or intrference screw fixation:an invivo study in sheep[J].Arthroscopy,2007,23(1):14-206. Catalin Cirstoiu,Gheorghe Cirstoiu,Corina Panaitescl,et al.The advantage of arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction with autograft from the tendons of the semiten-dinosus-gracilis muscles for the recovery of the stability of the knee [J].Maedica-a Journal of Clinical Medicine,2011,6(2):109-113.