手足踝外科

Lisfranc损伤是最常见的中足部损伤之一，我国目前没有具体的统计数据。参考美国的数据统计，每年发生Lisfranc骨折脱位患者的超过55，000例。约20%在初次治疗时被漏诊，特别是有韧带变异的患者。 职业足球运动员中，Lisfranc损伤是第2多见的足损伤。损伤程度变化较大，有明显的骨折脱位，也有隐匿性非移位的中足扭伤。通常漏诊后会造成足部功能障碍和长期慢性疼痛。 早诊断和恰当的治疗是减少此病症致残疾的基本治疗原则。解剖 Lisfranc关节，又称为跖跗关节。指的是连接前足与中足部分的跖骨与跗骨组成的关节。包括5个跖骨与相应的中足部的跗骨，组成的关节有内、中、外跖楔关节，楔骨间关节和舟楔关节。其中第1-3跖骨与相应的楔骨关节，第4跖骨与外侧楔骨及骰骨关节，第5跖骨与骰骨关节。除了骨性结构，Lisfranc韧带连接于内侧楔骨的外侧和第2跖骨基底的跖面内侧，是中足部分唯一的1、2跖骨间韧带。与此不同的是，在2-5跖骨间，都存在跖骨间韧带。这些复杂的结构的稳定性以自身的结构和坚强的骨间韧带为基础。由于良好的稳定性，中足相对活动较为僵硬。这一关节的“楔石”是第2跖骨基底部，它在第1、第3跖骨间形成凹槽。向近端的解剖，通常把3块楔骨，舟骨，骰骨包括到Lisfranc关节中。 横截面上，中足部分的足横弓由多块不对称形态的骨骼组成。第2、3跖骨基底是楔形，背侧面最宽大，韧带联系一同形成了拱门形结构，是中足部的承重结构。第4、5跖骨与骰骨形成的关节在矢状面上有10到20度的活动度，越向内侧，跖楔关节的活动度就越来越低。足横弓稳定次要结构包括：跖筋膜、内在肌、外在肌腱。Lisfranc关节损伤时远端与近端的这些结构，也会伴有合并损伤。历史回顾 Lisfranc（读作 [lis`frn]，法语来源，“C”不发音）关节的名字来源于法国外科医生、妇产科医生Jacques Lisfranc de St. Martin (April 2, 1790 – May 13, 1847)。他曾是拿破仑军队中的军医，在俄国前线服役时，记录了一项通过5个跖跗关节的截肢手术方法，手术过程中不需截骨。这种手术方式治疗足冻伤后前足坏疽时截肢操作很快捷。此后这一个解剖部位被称作Lisfranc关节。这一名词在现代骨科学中用于描述跖跗关节周围的损伤，Lisfranc本人并没有描述过此关节的损伤机制。而这一关节的损伤，从单纯的扭伤，到骨折、关节脱位严重程度变化很大。现在，这一损伤还出现于骑马人从马上摔落时，脚还卡在马镫中造成的足部损伤。损伤的原理 Lisfranc损伤可因直接或间接的损伤出现。隐匿性Lisfranc损伤通常由间接暴力造成。间接暴力指的既可是前足的扭转力，也可是作用于跖屈足的轴向力量。Myer等人报道了16名隐匿性Lisfranc损伤的运动员受伤机制。50%是扭转损伤，只有37.5%是由轴向力量作用于足跟，跖屈状态的足被固定于地面从而造成损伤。跖屈足部受到的轴向力量以如下的方式依次形成损伤： 1)前足部过度跖屈撕断了脆弱的足背侧韧带； 2)坚强的跖侧韧带断裂； 3)跖骨基底游离，向背侧移位。 扭转损伤时，前足部处于被固定状态，随着患者体重力量形成的扭转力，在中足部造成损伤。损伤时力与扭转的方向决定着跖骨脱位的方向和损伤程度。最后，挤压性损伤是直接作用于足背部的创伤，向下的力量使足部结构向跖侧方向移位，造成各种不同程度的骨与韧带损伤。损伤分型 通常来说，Lisfranc骨折脱位根据中足部分的3柱结构理论，被分为同侧损伤，分离损伤和离散性损伤，每种损伤分为不同程度。中足部3个柱从纵向区分，分别是：内侧柱，第1序列；中间柱，包括第2、3跖跗关节；外侧柱，由第4、5跖跗关节组成。Myerson注意到了近端损伤变异，这一理论扩展了3柱理论，提出内侧柱的一种类型的损伤穿越内侧与中间楔骨关节，并达到舟楔关节。分型方法： 低能量损伤通常发生在体育运动时，造成隐匿性的损伤仅有少量或没有移位。Nunley和Vertullo最先介绍了用于隐匿性Lisfranc损伤的分型方法，基于临床检查，骨间隙和负重X线的失去足弓高度进行分型。此外还采纳了骨扫描结果。 Nunley分型如下：第1期是Lisfranc韧带拉伤。没有骨间隙出现，没有足弓高度丢失，但是骨扫描有阳性结果。背侧关节囊受累，常常撕裂，而Lisfranc韧带没有受累。第2期，可见第1、2跖骨间有2到5mm的骨间隙，没有足弓高度丢失。第3期，患者跖骨间隙大于5mm，并有足弓塌陷表现。治疗方法 治疗的首要目标是保持中足的对位与形态，以得到一个无痛的跖行的足。解剖复位和螺钉内固定是治疗脱位的Lisfranc损伤的金标准。但是穿过关节的螺钉内固定造成关节面破坏。理论上讲，穿过关节面的螺钉固定增加了出现创伤性关节炎的风险。Ardoin等人报道了使用接骨板固定跖跗关节，他们认为强度与穿关节螺钉固定Lisfranc损伤是一样的，并且不损伤软骨，但是目前还只有少数研究报道。 韧带损伤为主的内侧柱、中间柱的Lisfranc损伤曾经使用一期融合治疗，效果较好。采用一期融合治疗隐匿性Lisfranc损伤是可以的，但是具有争议，特别是对于运动员。融合失败的风险让患者难以接受，而融合后再重返职业运动的可能性也很少。通常，仅当切开复位时发现有关节软骨严重损伤时才可以行关节融合术。 临床查体、辅助检查与诊断 隐匿性Lisfranc损伤时表现多样，有中足部疼痛，也可表现为足部不能负重。如果伤后继续运动，则运动过程中会造成持续作用于足部的低速间接损伤。隐匿性Lisfranc损伤的临床表现与症状为中足肿胀，外侧跖面瘀斑，压痛，受伤区域也有疼痛。如果压痛延伸至舟楔关节水平，要注意有无近端的Lisfranc变异型损伤。轻柔地在前足施加跖屈和/或旋转（旋前和旋后）可以加重足部疼痛。患者有隐匿的近端变异型损伤时，内侧柱急性不稳定，造成足部严重疼痛，不能推进。 怀疑有Lisfranc损伤的患者应当拍摄患足的正、侧、斜位的X线。有时X线无异常表现。此时拍摄负重位X线非常关键，但是由于患者疼痛，可能不能完成拍摄。Nurley的隐匿性Lisfranc分型是通过负重位X线进行分期的，所以只有取得了负重位像，才可以进一步分期，以指导治疗。患者疼痛不能负重时，可以进行局部麻醉或是踝关节阻滞后再拍片。如果判断有一定困难，为了明确诊断，要拍摄对侧足的X线。 正位负重片中第2楔骨的内侧边与第2跖骨基底部总是成一直线。在内斜位上，第4跖骨基底与骰骨的内侧边缘成一条线。在侧位片上，第1跖骨与第2跖骨背侧与它们相对应的楔骨是成一条线的（不一定是直线）。如果X线表现失去以上这些对线关系，要警惕Lisfranc损伤。 很多细微的X线平片线索，可引导着医生作出Lisfranc关节损伤这一诊断。这些线索包括第2跖骨基底部的骨折，骰骨的压缩性骨折，或是“果壳碎裂”样表现，第2跖骨基底部小撕脱骨折，中足软组织肿胀，跖趾关节脱位/半脱位，跖骨颈骨折。如果在X线上看到这些现象，一定要引起高度重视。 Hammit和Anderson报道，近端Lisfranc变异损伤可以在负重X线上看到轻微的半脱位，舟骨内侧面有内移，第1、2楔骨间隙增宽。 如果患者不能忍受负重拍X线时的疼痛，还需要进行进一步的检查。制动后再进行X线拍摄可以在7到10天后进行，以待急性疼痛缓解。这一短暂的延迟诊断也将给恰当的治疗带来足够的时间。然而，有的患者并不接受延迟的诊断（如职业运动员）。 CT主要用来从3个平面检查跖侧骷骼结构和关节对合度（图2）。但是不能提供准确的韧带损伤的信息。MRI可以检查出跖侧Lisfranc韧带和其他韧带结构的部分或全部断裂。但是MRI对放射科医师的技术水平要求较高。 手术指征和禁忌证 临床医生应当针对隐匿性Lisfranc损伤制定个性化治疗方案，根据脱位和不稳定的程度决定是否进行负重X线，应力像，或是MRI检查。多数研究支持以下的观点，解剖复位与稳定内固定是Lisfranc损伤达到最好疗效的必需条件。 通常情况下，非手术治疗只用于Nurley分型第1期（稳定的扭伤），负重像上不伴有第1、2跖骨间脱位的患者。并要建议患者4到6周内禁负重。足部用短腿石膏或是行走靴固定。2周后重新拍摄负重位X线，以检查有无进展性出现的骨间隙增宽。禁负重期之后，如果患者可以忍受，可允许患者负重或进行日常活动。建议穿有足弓支持的支具4个月。完全康复可能要6个月。 手术治疗建议针对急性隐匿性损伤，伴有脱位和不稳定的患者。脱位位于跖楔、楔骨间和或舟楔关节，大于1到2mm或更大时，是不可接受的。其他的手术指征包括急性损伤，神经血管损伤，开放骨折，足筋膜室综合征。这些在隐匿性Lisfranc损伤中较少见到。 禁忌证有严重的外周血管疼痛，或慢性损伤时间大于12周。一期融合手术应当考虑放在最后再进行。相对禁忌证包括已经伴有退变性关节病或严重的软组织肿胀。 进行隐匿Lisfrnac损伤治疗时，切开复位可以让医生直视下确认解剖复位情况，评价关节的稳定性。术中在复位之前要清理关节内的小的、游离的碎片，再进行固定，不要破坏软组织连接。尽量避免关节面的损伤，保留正常关节面。手术技术 隐匿性Lisfranc损伤的切开复位内固定常规术前准备。 首先处理内侧柱与中间柱。切开皮下组织，伸肌支持带纵行切开，以充分利用切口。之后找到并保护腓深神经和足背动脉，它们位于拇短伸肌腹的内侧。检查第1、2跖跗关节不稳定的情况，和第1、2楔骨间关节的情况。检查时用一个起子加上作用于前足部的内收/外展，旋后/旋前的力量。跖跗关节的稳定性可以在直视下或是透视下见到。 确定了不稳定的特点后，向下切开骨膜到达受累关节。清理关节内游离骨块或软骨碎片，然后进行解剖复位。软组织保留，以辅助韧带愈合。外侧跖骨通常在第2跖骨复位之后变得稳定。如果不稳定，还要在足背行第2个切口，进行临时固定。复位时，在第1楔骨和第2跖骨基底部用一个巾钳复位钳固定，然后临时克氏针固定。如果内侧柱损伤累及到第1、2楔骨间关节，那么复位这一个关节时内旋第1楔骨然后也使用克氏针临时固定。 完成了解剖复位之后，再进行内固定。根据患者体格大小，可以使用全螺纹的皮质骨螺钉，3.5到4.5mm直径，在第1楔骨到第2跖骨间固定，然后3.5mm螺钉固定楔骨间关节。螺钉从内侧向外侧打入。也可作用接骨板固定。内固定完成后，临时固定的克氏针可以去除。 第3跖跗关节如果受累，也可以用螺钉或桥接板固定。大直径的螺钉可以用在体格较大的患者。第4、5跖跗关节复位后用1.5mm的克氏针固定，作为支持性固定。复位的调整和固定的牢固程度通过直视或是透视来判断。皮下组织用可吸收线缝合，尼龙线用于皮肤缝合完成标准的缝合过程。包扎，术毕后用短腿石膏固定足部于中立位。术后处理 术后包括禁负重和石膏托固定14天，然后拆线，患者再继续在短腿非负重石膏或是术后支具中固定4周。换成行走靴或石膏再继续固定6周。优秀的运动员术后可以在靴子中固定2周，然后开始康复锻炼。 可以选择鞋内定制支具，为患者提供良好的足弓支持，伤后应当穿6个月。螺钉是否也要去除一直具有争议，也可以延迟4到6个月再去除，以保证韧带愈合。穿过任何一个跖跗关节的螺钉都要去除。但是没有症状的可以不去除。穿过楔骨间关节的螺钉应当永远保留，因为有再次出现骨间结构分离的风险。结果 很少有研究报道简单的Lisfranc损伤不一定有好的治疗效果，部分患者会渐进展为陈旧性Lisfranc损伤。 治疗第2期的患者最关键的步骤是做出正确的诊断。通常行负重检查后就可以诊断。患者诊断为第2期损伤时，进行切开复位内固定治疗效果很好。如果患者有大于2mm的移位和不稳定，进行非手术治疗疗效很差。 Lisfranc损伤后康复的时间长，特别是有移位的损伤。许多患者中足疼痛时间平均长达1.3年。报道中提示，术中没有达到解剖复位是造成长期慢性足部疼痛与畸形的风险。源自创伤性关节炎的慢性疼痛需要进行融合治疗（原位融合或复位后融合）。并发症 Lisfranc损伤后进行切开复位内固定，可能有以下并发症出现：神经炎和神经瘤。术前要告知患者此类风险。 内固定物断裂，复位失败。患者术后6周内配合医生保持非负重可以减少此类风险。建议保留楔骨间的螺钉。 关节融合是此类治疗的并发症之一。当使用穿过关节面的螺钉固定时，应当避免通过跖跗关节加压固定。 其他并发症有不愈合，或畸形愈合，术后创伤性关节炎。判断损伤的类型，并准确复位可以避免不愈合。要观察有无近端变异型损伤，复位楔骨间关节时要内旋第一楔骨。这一动作可解剖复位第一序列。 创伤后关节炎是Lisfranc损伤后非常常见的并发症。检查受累关节时可以通过造影穿刺帮助判断。确定了受累关节后，可行融合术。职业运动员在融合术后也可能重返赛场，不过这样的情况很少见。 无论是哪一个关节，认识不稳定的机制比判断间隙的大小更重要。隐匿型Lisfranc损伤有多种表现，医生要保持对此类损伤的警惕性。确定了不稳定的机制后，再进行手术干预。参考文献：[1]http://www.foothyperbook.com/trauma/lisfranc/LisfrancClass.html[2]http://emedicine.medscape.com/article/1236228-overview[3]http://en.wikipedia.org/wiki/Lisfranc_joint[4]G. Troy Ardoin, Robert B. Anderson. Subtle Lisfranc Injury. Techniques in Foot & Ankle Surgery. Vol 9(3), 2010:100-107.[5]王正义, 张建中, 俞光荣. 足踝外科学, 第二版, 北京, 人民卫生出版社, 2006. 33-41.[6]张建中. 足踝外科手术操作与技巧, 北京, 人民卫生出版社, 2008. 101-105.

1、痛风是指人体内的化学物质嘌呤代谢异常引起血尿酸增高，以关节炎、痛风石和肾脏病变等为主要表现的一类疾病。2、痛风好发于40～50 岁的男性，发病率持续升上，越来越年轻化，20岁的年轻小伙子也很多，但女性绝经期之前几乎从不得痛风。3、我国1958 年前很少，随着人民生活水平的提高，发病率才开始猛增，说明与饮食很有关系，常伴发肥胖、高脂血症、糖尿病和高血压病等富贵病共存，而痛风又是“富贵病”核心之一。4、痛风分为无症状期、急性期、间歇期和慢性期。无症状期长达数年至十数年，此时多有高尿酸血症。5、高嘌呤食物、饮酒、受冷或劳累等因素易诱发痛风急性发作，夜间发病较多，首次发作足第一跖趾关节最常 ( 50%～90% )，其次为足背、足跟、踝关节；5年左右膝关节发作；10左右手腕和掌指关节发作；第一次发作不会仅从上肢开始。6、发病关节局部发红、皮温升高、肿胀发亮、疼痛剧烈难忍，常伴有全身不适和发热。发作间期短者数周，长者5～10 年，半数于1年内复发，最终关节及其周围组织破坏致畸致残。7、单独查体发现尿酸升高，绝对不代表痛风，痛风一定要有关节红、肿。8、急性痛风性关节炎易误诊为化脓性关节炎、丹毒或淋巴管炎，以致滥用抗生素者非常普遍。9、假性痛风与痛风急性发作有颇多相似之处，但前者为焦磷酸钙结晶沉积关节而引起，女性略多于男性，好发年龄60 岁以上，多见于膝关节，血尿酸在正常水平。10、适当限制饮食对控制痛风急性发作和预防复发有重要意义。限制总热量防止过胖，饮食以米面碳水化合物为主，辅以适量蛋白质和低脂肪。11、避免高嘌呤食物如动物内脏、海鲜、酵母及啤酒等。但适量饮用葡萄酒对痛风无害、甚至有益处。12、多饮水2000毫升以上，以水、矿泉水、汽水和果汁等为好，不推荐浓茶、咖啡、碳酸饮料。13、不能只吃疏菜、水果，反而更容易痛风发作，应该适当补充牛奶、鸡蛋、精肉等蛋白质，豆制品也不是绝对禁忌，否则会因为饥饿、乳酸增加，痛风更容易发作。一些海产品对痛风发作没有影响，例如，海蜇头。14、痛风发作首选药物已经不再首选秋水仙碱，应该依次是非甾体抗炎药、糖皮质激素，秋水仙碱的用法用量明显减少，每日0.5-1mg即可。15、痛风发作禁用抗生素如青霉素和先锋霉素，不能使用苯溴马隆等降尿酸的药物，发作期和预防期用药截然不同。16、大约10%的高尿酸血症发展为痛风，所以，高尿酸血症与痛风不一样。痛风发作与高尿酸血症有关，血液尿酸水平的忽高忽低更容易引起痛风发作。17、无症状的高尿酸血症的危害是增加血管壁损伤，已经成为冠心病、心肌梗塞、脑梗死等的独立危险因素。18、大约90%的高尿酸血症主要是肾脏排泄功能障碍引起的，高嘌呤饮食只是雪上加霜，痛风发作期，有时候检查尿酸反而不高。19、痛风、肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病等，应该同时治疗，否则不佳，痛风早期发作不是疑难问题，关键是肾脏、血管的损伤和晚期的广泛关节变形更可怕。20、新的进展还有生物制剂，尿酸酶等可以快速溶化痛风结石，但容易过敏、效力不长。