河南省洛阳正骨医院

50岁是股骨头坏死人群治疗方法的分水岭，一般小于这个年龄的病人积极保髋(手术）；大于这个年龄则不轻易保髋，毕竟骨修复能力不如年轻人，保头手术折腾下来费时费钱费神，医生更容易落埋怨，所以普天之下更倾向于选择关节置换。所以，这个阶段非常考验病人和医生，尤其在保头治疗中，病情出现略微加重时，很难做出果断取舍。下面的病例可以提供一些借鉴。男性，49岁，无特殊原因发生股骨头坏死，于2020年12月入院治疗。入院时的影像如下：X光片可见股骨头大面积坏死、骨密度减低，磁共振可见头颈部广泛骨髓水肿：提示预后不良。这个年龄、这个病情，可以考虑髓芯减压术，或者微创陶瓷棒植入术。我们选择的是无创冲击波＋中西药物综合疗法。出院后5个月复查：上述Ｘ线片显示，骨密度较前增加，但磁共振显示骨髓水肿面积没有缩小，反而信号强度增加。矛盾，如何取舍？好在病人并没有感觉疼痛加重，那就骑驴看唱本——走着瞧瞧吧。又过了６个月，再次复查Ｘ线片：骨盆正位片很悬乎，股骨头中间柱、内侧柱骨密度似乎更降低了，但好在骨小梁增粗、外侧柱也还好，而且蛙位片还不错，继续治疗吧。出院17个月复查：比比看，是不是比原来强？有人会问，中间怎么隔这么长时间才复查？病人的确没有来复查——不影响日常生活、轻体力劳动，也不怎么疼，所以就一直没来医院。很多农村的病人都是这样，轻了就不来医院复查；要么，就拖重了。上述检查显示，股骨头骨密度达到历史最好水平，骨密度均匀增高，无论正位还是蛙位都不错。更重要的是，磁共振显示骨髓水肿明显消退，这就让人很放心啦！好险吧，治疗过程中但凡有些犹豫恐怕就植骨、或者进行关节置换了。所以，股骨头坏死的治疗必须心平气和，既要不断琢磨病变特点，又要坚定信心，还要有不怕输的大无畏精神，不然，就早早投降进行关节置换吧！一起看看病人的功能情况：呵呵，股骨头坏死就是这样令人难以琢磨，经常不按规律来事，所以治疗上也不能生搬硬套。“大夫，我是２期怎么治？”不好回答，回答不好。具体一个股骨头坏死的具体治法要看具体年龄、病因、坏死的部位、坏死的面积、股骨头骨密度、患者关节功能和疼痛、以及一定时期内病情的变化等，综合分析，预测未来发展趋势......如此，才有可能把握住股骨头坏死的方向，不至于犯极左、或极右的错误。

无论内科、骨科，这些年都流行行业指南，一些爱学习的病人在不断的搜索、问询中学习到很多知识，对股骨头坏死的分期分型多多少少也都知道点了。然鹅，就是因为知道点皮毛知识，往往张嘴就来：我的是2期，怎么治？你们那有什么药能不能寄些过来？这些问题、这些情况往往令医者哭笑不得：好比相亲，男女双方仅看对方的照片，能不能把亲事定下来？股骨头坏死的治疗绝非依据分期就能确定具体的治疗方案，需要权衡病因、全身状况、影像特点、关节功能、发展规律、工作生活等诸多具体细节问题进行考量。所谓指南，是大体方向而不是具体方案。如指南针导航，不是一个弯不带拐的直撞南墙，大体方向对就行：可以先往北兜个圈再往南，也可以先向西再迂回往南；直线往南走的是捷径，那是需要看运气滴。话归正传，今天的主角是39岁男性，长期应用激素导致股骨头坏死，经服用我院药物有所缓解，为求进一步治疗入住我科。关于成人斯蒂尔病（adultonsetstilldisease，AOSD），或称Still综合征，是一个比较糊涂的疾病，没有特异性诊断标准，只能通过排除法确定，感兴趣的可微信搜索或者百度百科。强调一点：AOSD的治疗措施是需要长期、大量应用糖皮质激素！该病人3个月前确诊股骨头坏死，在我院中医门诊口服药物治疗有效，后来听说还有“神奇的”冲击波，遂来碰碰运气。废话不多说，直接上图：X线片：右侧股骨头明确坏死，左侧股骨头没有明显异常。划重点：蛙位可见前侧关节软骨面节裂，其内可见负重区密度降低，这样的坏死类型手术修复成功率不是特别高。磁共振检查如下：双髋关节CT：重点部位还是要给个特写的：有没有下面这种感觉？如果说很多医生第一眼看到X光片有植骨冲动的话，恐怕看了CT之后会有80%的要打退堂鼓：太不容易了！欢迎持不同政见的同道留言讨论。早些年，类似的病例，我们也是硬着头皮进行植骨（如果病人不接受关节置换的话），当然也经常颜面尽失——谁做谁后悔！好在有了冲击波这把不流血的手术刀从体外对股骨头“敲山震虎”发功，加上特色系列药物的“内功”加持，对于类似的病例，我们又多一个备选方案。“冲击波+药物”治疗2个月以后：右侧股骨头密度提高，断裂的关节面似乎是消失了；当然，有同行会质疑是否因为体位的原因看上去好些。病人自觉右侧症状减轻不少，但左侧似乎又开始疼痛加重了：事实上，这种情况非常多见：得到重视的股骨头在恢复、好转的同时，另外一侧往往悄然加重——定期复查是多么地重要!初次就诊半年后复查：怎么办？真不好办！股骨头坏死的治疗就是这样，很难精准预测未来。是否继续治疗，很多时候由病人决定：眼见成功无望进行关节置换的确可以及时止损，但也只有病人能身临其境地体会其中的艰难与不舍。调整药物、继续再打打冲击波，上周来做冲击波治疗时再次复查：双侧股骨头居然都有所改善，尤其是右侧蛙位片前外侧原来裂开的边缘、囊变区周围骨质均得到了明显改善！右侧股骨头蛙位放大、对比图：功能也是蛮好：看动图，品味病情的变幻莫测：愿病友们不断创造奇迹！