肿瘤内科

原发性肝癌（以下简称肝癌）是我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，肝癌术后5年复发率高达40-70%以上，术后高复发率是严重影响病人长期生存的主要因素。令人遗憾的是，预防肝癌术后复发仍是医学难题，目前还没有成熟的具有指南意义的治疗方案和措施。本人经过三十多年的临床实践，初步总结了几个预防复发的策略，现与大家分享。策略一、重视合理治疗1、抗病毒治疗:我国是乙肝大国，80%以上的肝癌是乙肝病毒引起的，剩下的就是丙肝、酒精肝所致，还有一些是黄曲霉素等致癌物引起。病毒性肝炎引起的肝癌，有效的抗病毒治疗是预防复发的关键。临床上见过不少病人经长期抗乙肝病毒治疗后，乙肝表面抗原滴度降到很低的水平，有些还转阴了，同时观察到，这部分病人很少复发。说明有效抗乙肝病毒治疗，能显著减少乙肝所致肝癌的复发风险。特别要注意的是，抗病毒治疗一定要在专业医生指导下使用，决不能随意停药或自行换药，否则造成病毒耐药，就一发不整收拾了。2、积极治疗肝硬化:肝癌病人大多是在肝硬化基础上发生的，因此，肝癌切除后，重点是要治疗肝硬化，改善肝功能，合理使用保肝药。3、胸腺肽治疗:乙肝引起的肝癌，术后适当使用胸腺肽对降低复发有一定的作用，一般需使用半年以上。临床发现有些注射过胸腺肽的病人，复发的危险就低于没注射的病人，但也有少数病人注射后仍反复复发，说明肝癌复发的机理很复杂，单靠注射胸腺肽并不能确保不复发。4、合理的中药治疗:肝癌病人都有肝硬化，肝功能不好，是否可以使用中医药治疗，很多西医专家持不支持态度，担心中药引起药物性肝炎，损害肝功能，得不偿失。这种担心不无道理。因为肝脏本身是解毒器官，所有药物都要经肝脏分解代谢，中药也不例外。如果过份强调中药的抗癌效果，大量使用以毒攻毒、破血化瘀之类的中药，对肝脏的损害是肯定的。因此，肝癌术后应用中医药，更应重视健脾扶正、软肝保肝、增强免疫治疗，而且处方要精练，尽量使用“药食同源”类中药。策略二、重视健康饮食，加强营养健康饮食对肝脏的修复、机体的康复都非常重要。多吃有益肝脏修复的食物，忌食损肝或可能诱发肿瘤的食物，具体如下:多吃富含优质蛋白质食物如鱼、瘦肉、蛋、豆腐、牛奶等，以鱼为佳。肝脏的修复需要充足的蛋白质，通过进食补充优质蛋白质，可以为肝脏修复提供的原料。但高蛋白食物也不能过量，过多的蛋白质会转化为脂肪堆积在肝脏，形成肝脂肪浸润，反而造成对肝的损害。另外，肝硬化失代偿期的病人不能摄入过多高蛋白食物，否则可能引起血氨升高，诱发肝昏迷。多吃水果蔬菜，水果以苹果为佳，蔬菜以叶菜、十子花科菜如西兰花等为佳，多吃香菇等食用菌类，但食物要多样化，且要新鲜易消化，不可拘泥于专吃某一种食物。肝癌病人多有脾虚湿困，可适当多吃些药食同源的莲子、薏仁米、红枣、淮山药。莲子健脾养心，薏仁米健脾渗湿，红枣健脾养血，养心安神，淮山药健脾补肾，均对肝脏修复有帮助，这些都是食物，可以长期吃。推荐每天早晨吃莲子大米粥，食五六枚红枣。4、绝对禁酒，要做到滴酒不沾。酒精伤肝众所周知，如果生了肝癌还继续饮酒，无异于自杀。5、尽量不吃腌制食品，不吃或少吃精制糖（白糖）及含精制糖的加工食品，这些都可能会增加复发风险。6、肝硬化严重、脾脏很大者要避免吃坚硬食物，还不要吃杨梅等太酸的食物，以免引起上消化道出血。策略三、控制情绪，调整心态中医认为，“怒伤肝”、“百病皆生于气”，愤怒、忧愁、思虑、急躁等不良情绪会对肝脏造成损害。这些不良情绪非常不利于肝脏的修复，而且很有可能诱发肝癌复发。因此，控制情绪非常重要。病人应调整好心态，广交朋友，融入社会群体，积极参与各种有益的娱乐活动，拓展兴趣，身体条件允许还可从事力所能及的工作，在交友、娱乐、工作中获得乐趣。适当放弃一些东西，想方设法使自己开心，始终保持良好的情绪，对于免疫功能的保护及肝脏的修复很有帮助。另外，家属也要努力帮助病人保持良好情绪，积极营造和睦温馨的家庭氛围，关心体贴病人，让病人在家人的关爱中走出阴影，走向康复。策略四、保证充足睡眠睡眠状态下，血液大量回流并储存在肝脏，为肝脏修复提供充足的原料。充足良好的睡眠有很好的保肝养肝的作用，这种作用甚至超过保肝药物。要让自己睡得好，就要排除一切杂念，减少事务，按时睡觉，绝不熬夜。保证每天睡眠七八小时为佳。策略五、合理休息与锻炼肝癌术后初期，应充分休息，可以让肝脏得以再生与修复，让免疫力得到恢复与增强。这一阶段不要过分强调所谓锻炼，只需要适当走走就行，以不觉疲劳为度。待体力恢复，肝功能完全正常后，可以加大锻炼强度，但仍以健步走为佳，不宜强度过大的运动。以上策略不妨试试。最后提醒一句，无任肝癌手术之后多少年，无论怎样预防，都不能完全排除复发风险，所以，肝癌手术后，终身都要复查。建议3-6个月做一次肝脏碰共振和抽血查肝功能、甲胎蛋白。这样，万一有复发，也可以早期发现，能够及时手术切除或微创消融治疗。

患乙型肝炎后肝硬化多年的陈先生，这年已经七十多了，肝功能经常查到胆红素有升高，偶尔还会有少量腹水。医生说这已经是肝硬化失代偿期了，一直忙于保肝护肝治疗，却有半年多没去做B超或磁共振了。直到2021年7月，B超发现肝里长了两个瘤子，接着就是CT、磁共振、抽血一阵查，证实肝里长了两个直径都是2公分多点的肝癌。一家人急急忙忙找到某三甲医院的专家，毫不犹豫地于2021年8月和10月做了两次肝动脉介入化疗栓塞术。10底复查增强磁共振，那两个肝癌瘤子还有很多血供，提示瘤子还是活的。这时候老人家肝功能更差了，胆红素升高了不少，不仅腹水增多了，下肢也有水肿。考虑到老人已是肝硬化失代偿期，再做介入已耐受不了，介入专家就建议肝移植。换肝？这个手术就大了，子女不甘心，于是便开始四处打听哪里有更好的办法。找着找着，子女找到我们医院的一位主任，这位主任直接就带着心急如焚的子女找到我。翻阅资料，果真是肝硬化失偿期，但腹水量并不多，胆红素转氨酶都略有升高，白蛋白低但没低于30g/l，肝功能应该是Child-PughB级。看看病人的状态，PS评分是1分（0分没症状，1分有轻微症状，生活能自理）。再看看磁共振片子，两个瘤子分布在两个肝段，最大直径都只两公分多点，诊断肝癌已没问题。再仔细看看，没有门静脉癌栓，也没有其他地方转移，这个肝癌分期最多也只是个Ib期，还算早期啊！应该还有外科治疗机会的，还没必要着急肝移植啊！外科能怎么治呢？手术切除？微创消融？两个瘤子在不同肝段，一个距肝包膜一个多公分，一个距离有两三公分，如果手术切除，需要切掉两片肝，但病人肝硬化严重，肝体积已经缩小了，再切掉两片肝，剩下的肝就不够用了。如果肝硬化没有这么严重，手术切除当然可以考虑。那老陈现在只能做微创消融术了。用射频消融或微波消融技术，将肿瘤加热，把癌细胞烧死，可以达到与手术切除相同的效果，最适合治疗不能耐受手术、直径小于3公分的肝癌。再看看那两个肝癌的位置，完全能在B超引导下完成消融术，建议子女带老人到上海去做微波消融术。说得挺有道理，但你一个中医院老中医，怎么就知道这么多外科的事呢？初次见面的子女眼里流露出疑惑的神色。我自然看得明白，于是就叫他们通过远程会诊方式咨询一下大城市大医院的微创专家。咨询结果是:请肝胆外科看看能否手术，如不能手术，再肝穿活检，明确病理再做打算。子女们懵了，这可是他们都不愿接受的处理方式啊！再争求我的意见，考虑到子女的顾虑，我就建议老人先住院保肝治疗一两周，待肝功能好转，腹水基本消退后，就立即去做消融术。在我科住院一周后，老陈前往上海找上海东方肝胆外科医院陈夷教授成功做了肝癌微波消融术，术后一个月复查磁共振，肝肿瘤已完全毁损了，癌细胞全烧死了，手术非常成功！半年多过去了，老陈现在仍然是无瘤状态，现在的重点是治疗肝硬化，预防复发，定期复查监测了。肝癌治疗的成功首先是早期发现，再选择最合适的治疗方法。手术切除是早期肝癌首选治疗方式，微创消融术也可用于早期肝癌的根治性治疗，其效果与手术切除几乎相同。不过近期有研究显示，手术切除的复发率较消融术低，但消融术具有创伤小、手术风险小、手术时间短、肝功能影响小、恢复快、经济方便等优点，非常适合不能耐受或不愿手术切除的病人以及中央型肝癌（肿瘤长在肝的深部，离肝包膜很远）的病人，象老陈这样的情况，消融术是最优选择。顺便透个秘密，我年轻时在东方肝胆外科医院短期进修过，虽然没能完全掌握微波消融这门技术，但学会了看磁共振片，且对肝癌治疗方式的选择了如指掌。黄兆明肿瘤团队由核心专家黄兆明主任中医师、陶玉主任医师、陈后良副主任医师领衔，有夏盛主治中医师、医学硕士林赛艳主治医师、医学硕士李谦毅医师、李文旭医师等医疗骨干。团队病房设在温州市中医院大士门老院区（温州老年病医院）住院部五楼，床位42张。学科开展了中医药治疗恶性肿瘤、中医药预防肿瘤术后复发与转移，中医药联合化疗、分子靶向治疗、PD-1免疫治疗等项目，开展了胸穿、腹穿、肺穿、骨穿、心包穿刺、腔内化疗、CVC及PICC置管等肿瘤内科常规项目。2021年，黄兆明肿瘤团队门诊量超2.5万人次，出院病人超1600人次，平均住院日低至8.2天。为众多肿瘤病人提供了优质的医疗服务，显著降低了术后复发转移率，改善了生存质量，延长了晚期病人的生存期和生存质量，在中医中西医结合治疗肿瘤方面，黄兆明肿瘤团队赢得了社会的广泛赞誉。黄兆明，温州市中医院肿瘤科主任，主任中医师，教授。1984年中医本科毕业，1990年研究生毕业，从事中医、中西医结合肿瘤临床三十余年，发表学术论文二十余篇，完成课题多项。年门诊量超1.5万人次。擅长：中医、中西医结合诊治肺癌、胃癌、肠癌、食管癌、肝癌、胰腺癌、乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌、鼻咽癌、恶性淋巴瘤等多种肿瘤，有效预防肿瘤复发转移。对肺结节的研判有独特经验。门诊时间地点:周一、四上午，中医院大士门老院区226诊室周二全天、周五周六上午，中医院大士门老院区名医馆4号诊室搜索并关注我名字的公众号可以直接预约门诊号。

82岁被诊断肺腺癌晚期，有胸水，已经淋巴结转移，基因检测提示没有口服靶向药治疗机会，辗转就医病情仍在加重。吴老先生（化姓）和绝大多数肿瘤患者一样，已经不抱什么希望了，最后想到找我这个老中医试试，吃点中药缓解症状。四个月过去了，如今他对治疗充满了信心。今天和大家分享这位八旬老翁的抗癌经历，相信他可以活得更好、更久。辗转就医2021年3月，吴老先生在省城大医院被诊断肺腺癌晚期，有胸水，纵隔和锁骨上淋巴结转移。基因检测提示没有口服靶向药治疗机会。由于是高龄患者，医生和家属都担心老人承受不了化疗，在抽完胸水后，给老人用了较为稳妥的免疫治疗加静脉注射抗血管靶向药治疗。2021年8月，完成了第五次治疗，状态还算稳定，9月却因严重肺部感染住进另一家大医院，检查发现肿瘤明显增大。在肺部感染控制后，同样由于担心吴老先生高龄不能耐受化疗，便改用了口服抗血管药，可是两个疗程后出现咯血副反应，无奈停药。2021年12月初，老人咳嗽咳痰加重，胸闷气促厉害，在医院抗感染、抽胸水后症状缓解出院。到了12月底，咳嗽咳痰、胸闷气促的症状再次加重，胸闷气促到了不能平卧的地步，咳嗽剧烈咳痰量多，老人非常痛苦。经过多方打听，最后找到我这个老中医想吃点中药试试看。全面了解病情后，得知吴老先生是肺腺癌晚期，伴大量胸水，肺部感染，好在没有糖尿病和心血管病等基础性疾病，想要控制住肿瘤，就应该创造条件尝试化疗。我决定先收入住院抗感染、抽胸水、中医扶正抗癌治疗，看看能不能为化疗创造条件。毋庸置疑，高龄癌症患者化疗风险比非高龄者大很多，但当除中医外没有其他选择只有化疗一条路时，化疗打还是不打呢？这是临床肿瘤医生经常需要面对的课题。治疗抉择经过抗感染、对症支持、中医扶正治疗后，吴老先生肺部感染及胸水得到控制，症状明显减轻，精神状态也明显改善。考虑到吴老先生本身没有心脑血管疾病、无糖尿病等基础疾病，体质状态尚好，无明确的化疗禁忌，我和团队的医生们评估了他的身体状况，一致认为已经达到化疗条件，向家属建议在中医药支持下化疗。其实，高龄并不是化疗的绝对禁忌，如果病人没有太严重的基础疾病，而病情又需要并适合化疗，在没有更好的办法时，可以在中医药支持配合下进行化疗。医疗团队除了和患者家属做好沟通，还要谨慎选择化疗方案，调节好剂量，做好密切监测和副反应处置预案。这并不是盲目的搏一搏，而是有充分准备下的规范治疗。我们团队已经为许多高龄老人成功地在中医药支持下实施了化疗，让高龄患者获得治疗机会，生活质量得到明显改善，生存期也大为延长。我们和老人及其子女沟通时，他们起初都很犹豫，担心害怕。因为省城医院的医生没有建议化疗，转诊到其他大医院也没有建议化疗，而且网上关于化疗的负面报道又很多，家属的担心很正常。我们耐心解释，在对症治疗和中医药支持下，吴老先生的状况已经有了明显好转，现在是难得的化疗时机。我们过去有很多成功的经验，不会盲目为老人打化疗。充分解释与沟通之后，吴老先生和家属又得到同病区病友们的正向反馈，最后还是决定先打一个疗程看看。收获信心老人一边喝着中药，一边打着化疗，治疗非常顺利，并没有出现严重的副反应，一个疗程下来，老人感觉轻松了许多，在家中药调理和饮食调养了十余天后，效果超出了他们的预期。2月20日爽快地做了第二程化疗，吴老先生再也不像第一次那样纠结和恐惧了。3月4日，复查了胸部CT，发现肺部癌块缩小了一半以上，不张的肺也张开了，胸水也只剩下一点点。3月7日和3月29日，老人又分别做了第三、第四程化疗，并加上了免疫治疗，中药也一直喝着。现在老人家对治疗充满了信心，对我们团队也充满了信任。吴老先生的抗癌之路还在继续，今天复查CT显示肺内癌块进一步缩小，明天就要打第五程化疗加免疫治疗了，期待老人的治疗效果会维持更长时间，他会活得会更久更好。一点感悟今天和大家分享这个故事是想告诉大家，肿瘤治疗最怕的是直接放弃。晚期就要放弃治疗吗？高龄就要放弃吗？从吴老先生的抗癌经历来看，显然是不应该轻易放弃的。我们团队有中医、西医、中西医结合专家，如能融汇中西的西医肿瘤内科专家陶玉主任医师、精通肿瘤内科治疗手段的陈后良副主任医师。我们还有复旦大学中山医院肿瘤内科刘天舒主任和周宇红主任及其团队的支持，在中西医结合治疗肿瘤方面具有明显优势，积累了不少经验。只要病人有一线生机，我们团队都会尽百分之百的努力，吴老先生只是我们救治的一个具有代表性的病人。生命中的每一天都是崭新的起点，生活中的每一刻都要充满希望去迎接。每次想到像吴老先生一样重拾希望的案例，我总是觉得很欣慰，看着窗外的天，春意盎然，我的心里阳光明媚。