神经外科

糖尿病（DiabetesMellitus）作为全身系统性疾病，可影响全身各重要器官，高血糖是糖尿病及其相关代谢疾病的特征性表现，其中血管病变是糖尿病的最主要并发症，血管内皮功能受损是诱发DM心脑血管事件的始动环节。血管内皮细胞主要通过产生血管收缩剂如一氧化氮(N0)内皮素-1（ET-1）、血管紧张素-2（Ang-2）、活性氧因子(ROS)、内皮源性超极化因子(EDHF)等来保持血管完整性，进而调节血管收缩，抑制生长、促进生长、抗血栓或促血栓、抗炎或促炎、抗氧化促氧化等来维持血管系统内环境的稳定。然而，长期高血糖状态可导致脑血管损伤，增加脑卒中、认知功能障碍和神经退行性疾病的风险。其病理和分子机制涉及内皮功能障碍、血脑屏障（BloodBrainBarrier，BBB）损伤、炎症反应、氧化应激、血管重塑异常及神经变性等多个方面。1.高血糖诱导血管内皮功能障碍脑血管内皮细胞在维持血管稳态和屏障功能中起关键作用，高血糖通过以下机制损害内皮细胞：(1)内皮一氧化氮（NO）功能障碍NO是血管舒张的关键分子，由内皮型一氧化氮合酶（eNOS）催化合成。高血糖通过蛋白激酶C（PKC）通路和氧化应激抑制eNOS活性，导致NO生成减少，损害血管舒张功能。NO生成减少会加剧内皮炎症和血管收缩，使脑血流调节受损。(2)活性氧（ROS）和氧化应激高糖环境下，线粒体电子传递链超负荷运转，导致过量活性氧（ROS）生成。ROS诱导脂质过氧化，破坏内皮细胞膜，导致内皮凋亡。氧化应激还可激活核因子-κB（NF-κB）通路，引发炎症反应，加速血管损伤。(3)蛋白激酶C（PKC）激活高血糖可激活PKC通路，导致内皮细胞粘附分子（VCAM-1、ICAM-1）上调，促进白细胞粘附，引发炎症。PKC还可增加血管通透性，使血脑屏障受损。2.高血糖诱导血脑屏障（BBB）损伤BBB由内皮细胞、星形胶质细胞和周细胞组成，其主要功能是防止有害物质进入大脑。高血糖会破坏BBB，导致大脑暴露于炎症因子和毒性代谢产物。(1)糖基化终产物（AGEs）及其受体（RAGE）激活高血糖促进AGEs生成，AGEs可与其受体RAGE结合，激活NF-κB介导的炎症通路，导致BBB通透性增加。RAGE激活还可刺激基质金属蛋白酶（MMP-9）释放，破坏BBB结构。(2)基质金属蛋白酶（MMPs）过度激活MMP-2和MMP-9在高血糖环境下表达增加，可降解BBB主要成分，如IV型胶原和层粘连蛋白（laminin），使BBB受损。BBB破坏后，促炎细胞因子（如TNF-α、IL-6）和外周免疫细胞（如单核细胞、T细胞）可进入大脑，进一步加剧神经炎症。3.高血糖促进脑小血管病（CSVD）发展CSVD主要表现为白质病变、微出血、腔隙性梗死和动脉硬化，其主要病理机制包括：(1)毛细血管基底膜增厚高糖环境可诱导IV型胶原和层粘连蛋白过度沉积，使毛细血管壁增厚，导致血流受阻，造成慢性缺血和脑白质病变。(2)微血管周细胞丢失高血糖可导致周细胞（pericytes）损伤，削弱毛细血管稳定性，使脑小血管易于渗漏和破裂，导致微出血和脑损伤。(3)血流自动调节功能障碍正常情况下，脑血管通过NO介导的血管舒张适应血压波动，高血糖破坏NO途径，导致脑血流调节能力下降，使脑组织更容易受到低灌注损伤。4.高血糖加速神经退行性病变(1)胰岛素信号紊乱与阿尔茨海默病（AD）胰岛素在中枢神经系统中调控突触可塑性和学习记忆，高血糖诱导胰岛素抵抗，导致突触功能受损。胰岛素降解酶（IDE）负责清除β-淀粉样蛋白（Aβ），高血糖状态下，IDE被过度消耗用于降解胰岛素，使Aβ清除受阻，促进阿尔茨海默病进展。(2)Tau蛋白异常磷酸化高血糖诱导GSK-3β活性增加，导致Tau蛋白过度磷酸化，引发神经纤维缠结（NFTs），加速神经元退化。5.高血糖增加脑卒中风险并降低恢复能力(1)促炎反应与血栓形成高血糖可增加纤维蛋白原和血小板聚集，诱导血液高凝状态，增加脑卒中风险。NF-κB介导的炎症反应进一步促进血管内皮损伤，增加血栓形成风险。(2)溶栓治疗效果下降糖尿病患者tPA（组织纤溶酶原激活物）溶栓效果较差，且更容易发生出血转化，使卒中治疗更加困难。6.剪切应力异常对内皮功能的影响(1)剪切应力在正常血管功能中的作用剪切应力是血流对血管壁施加的切向力，对维持血管内皮稳态至关重要。适度的高剪切应力（如运动时）可激活内皮型一氧化氮合酶（eNOS），促进一氧化氮（NO）生成，维持血管舒张和抗炎环境。低剪切应力或剪切力波动（如动脉分叉处）易诱导内皮功能障碍，促进动脉粥样硬化。(2)高血糖对剪切应力的影响高血糖可增加血液黏稠度，降低血流速度，使剪切应力下降，导致内皮细胞失去机械信号刺激，影响eNOS活性，减少NO生成。高血糖还可改变血流模式，导致湍流增加，促进血管炎症和动脉粥样硬化。(3)剪切应力异常诱导炎症反应低剪切应力可激活NF-κB信号通路，诱导促炎细胞因子（IL-6、TNF-α）和细胞粘附分子（ICAM-1、VCAM-1）表达，使单核细胞更容易粘附到内皮上，形成粥样硬化斑块。剪切应力异常还可激活氧化应激，增加活性氧（ROS）水平，进一步破坏内皮功能。7.高血糖诱导的血流灌注异常(1)血管舒缩失调正常情况下，血管可通过NO介导的舒张机制调节血流灌注。高血糖通过抑制eNOS 和 激活内皮素-1（ET-1） 使血管舒张功能受损，导致微循环灌注减少，使组织长期处于慢性缺血状态。(2)高血糖引起血流动力学不稳定急性高血糖可能短暂增加血流灌注，但长期高血糖可导致血管反应性降低，无法适应血压变化，增加脑小血管病（CSVD）风险。高血糖状态下，血管对CO₂的反应性降低，影响脑血流自动调节，使脑组织更容易受到缺血性损伤。8.微循环障碍及毛细血管损伤(1)毛细血管灌注不足高血糖会导致毛细血管闭塞，减少微血管网中的血流灌注，增加组织缺氧。这种低灌注状态会诱导内皮凋亡，进一步加重微循环障碍。(2)周细胞丢失和血管通透性增加高血糖诱导血管内皮生长因子（VEGF） 过度表达，导致毛细血管异常扩张，破坏血管屏障完整性。VEGF过度激活还会导致周细胞（pericytes）凋亡，使毛细血管失去支撑，导致微血管渗漏和微出血。9.高血糖引发的血流动力学改变与脑血管病(1)动脉粥样硬化加速由于剪切应力异常和慢性炎症反应，高血糖可加速颈动脉和脑动脉粥样硬化，增加缺血性卒中的风险。内皮损伤和脂质沉积形成动脉粥样硬化斑块，使血管腔狭窄，进一步影响脑血流供应。(2)脑小血管病（CSVD）高血糖导致微血管硬化、白质病变和腔隙性梗死，使患者更容易发生认知功能障碍。由于微循环障碍，脑组织长时间处于低灌注状态，加速神经退行性疾病的发生。(3)缺血再灌注损伤加剧高血糖患者在脑卒中后，即使血流恢复，受损的血管内皮仍会发生二次损伤（缺血-再灌注损伤），加重脑损伤范围，影响预后。结论高血糖对脑血管的损伤涉及多重病理和分子机制，从血管内皮功能障碍到神经退行性病变，其影响是长期且不可逆的，此外还通过改变血流动力学特性，如剪切应力（shearstress）、血流灌注和微循环功能，进一步加剧血管内皮功能障碍。这些改变可导致血管重塑、动脉粥样硬化、血脑屏障（BBB）损伤，并增加脑血管疾病的风险。综上所述，控制血糖对于维护脑血管健康非常重要，糖尿病患者应采取综合措施，包括控制血糖、血压、血脂，以保持健康的生活方式来降低脑血管疾病的风险。参考文献Brownlee,M.(2001).Biochemistryandmolecularcellbiologyofdiabeticcomplications. Nature,414(6865),813–820.DeSilva,T.M.,&Faraci,F.M.(2020).Effectsofdiabetesoncerebrovascularfunction:Oxidativestress,inflammation,andremodeling. JournalofCerebralBloodFlow&Metabolism,40(1),28–46.Biessels,G.J.,&Despa,F.(2018).Cognitivedeclineanddementiaindiabetesmellitus:Mechanismsandclinicalimplications. NatureReviewsEndocrinology,14(10),591–604.Cai,W.,Zhang,K.,Li,P.,etal.(2016).Dysfunctionoftheneurovascularunitindiabeticstroke:Implicationsforpathophysiologyandtreatment. AgeingResearchReviews,30,39–50.Sena,C.M.,Pereira,A.M.,&Seiça,R.(2013).Endothelialdysfunction—amajormediatorofdiabeticvasculardisease. BiochimicaetBiophysicaActa(BBA)-MolecularBasisofDisease,1832(12),2216–2231.Brownlee,M.(2001).Biochemistryandmolecularcellbiologyofdiabeticcomplications.Nature,414(6865),813–820.Zhao,Y.,Rempe,R.G.,Hartz,A.M.,etal.(2015).Diabetes-induceddisruptionofblood-brainbarrierpermeabilityismediatedbymatrixmetalloproteinases. JournalofCerebralBloodFlow&Metabolism,35(3),543–553.DeSilva,T.M.,&Faraci,F.M.(2020).Effectsofdiabetesoncerebrovascularfunction:Oxidativestress,inflammation,andremodeling. JournalofCerebralBloodFlow&Metabolism,40(1),28–46.Biessels,G.J.,&Despa,F.(2018).Cognitivedeclineanddementiaindiabetesmellitus:Mechanismsandclinicalimplications.NatureReviewsEndocrinology,14(10),591–604.

脑血栓的治疗方法是按照脑血栓的分期来实现治疗的，主要分为急性期跟恢复期，如下：一、急性期：以尽早改善脑缺血区的血液循环、促进神经功能恢复为原则。1、缓解脑水肿：梗塞区较大严重患者，可使用脱水剂或利尿剂。2、改善微循环：可用低分子右旋糖苷，能降低血粘度和改善微循环。3、稀释血液：①等容量血液稀释疗法：通过静脉放血，同时予置换等量液体；②高容量血液稀释疗法：静脉注射不含血液的液体以达到扩容目的。4、溶栓：①链激酶。②尿激酶。5、抗凝：用以防止血栓扩延和新的血栓发生。①肝素。②双香豆素。6、扩张血管：一般认为血管扩张剂效果不肯定，对有颅内压增高的严重患者，有时可加重病情，故早期多不主张使用。7、其他：本病还可使用高压氧疗法，体外反搏疗法和光量子血液疗法等。二、恢复期：继续加强瘫痪肢体功能锻炼和言语功能训练，除药物外，可配合使用理疗、体疗和针灸等。此外，可长期服用抗血小板聚集剂，如潘生丁或阿斯匹林等，有助于防止复发。

颈动脉狭窄是一种缺血性脑血管疾病，许多缺血性脑卒中祸起颈动脉狭窄，如果突然出现说话不清、视物模糊和肢体无力等现象，需要高度警惕，因为这些往往就是有颈动脉狭窄存在的信号。颈动脉狭窄可造成脑梗死：颈动脉最常见的病变是颈动脉狭窄，引起的危害是很容易导致脑梗死的发生，就是老百姓常说的脑血栓。脑血管堵塞引起的缺血性脑梗死，如果严重的话首先可以出现昏迷甚至死亡，根据所堵塞血管的不同部位和发生梗死的不同脑区，有不同的症状。有的时候可以出现偏瘫、失语、半身麻木或偏盲等等...颈动脉超声可初步筛查颈动脉狭窄：首先最基本的检查就是颈动脉超声，也最便宜，无创，很快，甚至很多医院病人排队比较少当天出结果很快。这是一个初步的最基本的筛查手段，也比较准确。一旦颈动脉超声发现存在颈动脉狭窄的问题，那么可能还要做进一步更精确的检查来决定采取哪种手段治疗。颈动脉狭窄70%以上需手术治疗：现根据狭窄的程度在70%以上算重度狭窄，我们将采取干预的治疗措施，比如植入支架或做手术切除斑块。如果狭窄70%以下则是轻中度的狭窄，一般用内科药物治疗来延缓狭窄进一步加重。阿司匹林、玻利维、他汀类药物。抗血小板的阿司匹林、玻利维是抗凝的药，他汀类药物是非常好的，具有降低血脂的作用，同时也有稳定斑块的作用。颈动脉狭窄支架成型术创伤小但再狭窄率高：支架和斑块切除手术各有优缺点。支架的缺点，一个是也有风险，从目前风险上来讲，支架的治疗风险并不低于手术，但是总体来讲支架和斑块切除手术两种方法相比较安全性非常接近，但是目前的报告支架的风险稍微比手术略高一点点，但是高的非常有限，基本上差不多。支架的另一个缺点是并没有把血管里积存的斑块垃圾直接清除掉，只是把狭窄的地方撑起来，只要垃圾还在这儿，再狭窄的可能性要高于狭窄斑块的切除手术...颈动脉狭窄手术的风险远远低于不治疗而发生卒中的风险：所谓安全性就是并发症发生率，我们用并发症的发生率评价安全性。颈动脉内膜剥脱术的风险大概是在3%—5%，相对来说不是很高，总的来讲要低于不治疗病人发生脑卒中的危险。颈动脉重度狭窄的病人，大概每年要有10%左右会出现脑梗死。手术并发症的风险大概是3%—5%，尽管这个手术是有风险的，但是这个风险还是远远低于发生卒中的风险。所以颈动脉狭窄的外科手术干预对于预防脑卒中还是很有意义的。