南京市浦口人民医院

中华医学会外科学分会胆道外科学组，中国医师协会外科医师分会胆道外科专家工作组．腹腔镜胆囊癌根治性切除专家共识[J]．中华外科杂志，2024，62（4）：265-272．腹腔镜胆囊癌根治性切除专家共识中华医学会外科学分会胆道外科学组中国医师协会外科医师分会胆道外科专家工作组摘要近年来，胆囊癌的发病率呈增高趋势。根治性手术仍是胆囊癌患者最有希望获得治愈的手段。目前腹腔镜胆囊癌根治术所需的各项技术虽已日渐成熟，报道呈增加趋势，但胆囊癌的腹腔镜治疗仍存在一定争议。为规范腹腔镜胆囊癌根治术的开展，中华医学会外科学分会胆道外科学组和中国医师协会外科医师分会胆道外科专家工作组组织讨论并制订了腹腔镜胆囊癌根治术的操作流程相关建议，从安全性、术前评估、适应证、手术团队、患者体位布孔、术中冰冻病理、淋巴结清扫、肝切除方式、胆管切除等多方面提出了建议，此外，在延迟诊断的胆囊癌行再次根治术的处理原则、操作流程和注意事项等方面也提出了建议，为腹腔镜胆囊癌根治术的规范性开展提供指导性意见。胆囊癌指起源于胆囊（包括胆囊底部、体部、颈部及胆囊管）的恶性肿瘤［1］。虽然腹腔镜手术在肝癌、胰腺癌、胃癌、结直肠癌等腹部肿瘤的外科治疗中已得到普遍应用［2,3］，但胆囊癌的腹腔镜手术治疗仍有一定的争议，主要争议焦点在于腹腔镜下能否达到与开放手术相似的R0切除率、能否获得足够的淋巴结清扫数目、是否增加腹腔内肿瘤播散风险、能否达到与开放手术相当的近远期疗效［4］。目前腹腔镜胆囊癌根治术（laparoscopicradicalresectionofgallbladdercancer，LRRGC）所涉及的主要技术已十分成熟，文献报道例数呈增加趋势，但目前我国尚无相关的操作流程及专家共识。为了规范LRRGC的临床诊疗，中华医学会外科学分会胆道外科学组和中国医师协会外科医师分会胆道外科专家工作组讨论了目前LRRGC的应用现状与安全性，制定了相关的适应证、注意事项和操作流程的指导性建议，并对延迟诊断的胆囊癌（术后病理学检查发现的胆囊癌）行再次根治术的处理原则和注意事项给出了临床指导建议。共识的目标人群本共识适用于接受胆囊癌根治性切除手术的成年（年龄≥18岁）患者。共识的使用人群各级医疗机构中从事胆道疾病相关工作的临床医师、护理人员、技术人员及从事相关教学、科研等工作的人员。检索策略针对胆囊癌患者是否适合行腹腔镜根治术的临床问题进行文献检索，检索时间截至2023年6月。以胆囊癌（gallbladdercarcinoma）、腹腔镜（laparoscopic）、微创（minimallyinvasive）为检索关键词，检索PubMed、MEDLINE、EMBASE和Cochrane系统评价数据库等综合数据，共检索到文献6002篇，剔除重复、基础研究、读者来信、评论、会议等文献后，共得到102篇临床相关文献。推荐意见和评论的说明推荐意见均采用德尔菲法形成推荐等级。同时，通过“9分李克特量表”量化工作组专家对每条建议的认可程度（1分最低，9分最高）。一致性强度分为强（>80%的投票≥7分）、有条件（65%~80%的投票≥7分）、弱（<65%的投票≥7分）。一、LRRGC的安全性与疗效评价早期文献报道，LRRGC术后穿刺孔转移率及腹腔转移率高的原因主要与术中胆囊破裂、胆汁污染腹腔有关［5,6］。近期相关研究结果显示，术中规范操作、避免胆囊破裂及常规使用取物袋，能够降低穿刺孔和腹腔转移的发生率［5，7］。理论上，所有腹腔镜恶性肿瘤手术均要面对CO2气腹的“烟囱”效应和超声刀汽化作用的质疑，目前对胃癌、结直肠癌、肝癌等的大量相关研究结果表明，CO2气腹并未增加肿瘤腹腔转移的风险，腹腔镜与开放手术的安全性和肿瘤学结局相似。但对恶性程度较高、转移特性明显的胆囊癌是否适合腹腔镜根治术，仍需多中心大宗病例研究予以明确。适应证选择不严格、操作流程不规范的LRRGC有增加肿瘤播散的可能性。胆囊癌虽有多种侵犯和转移途径，但并非所有的胆囊癌患者预后均较差；Tis、T1a期胆囊癌患者术后5年总体生存率可达100%［8］；T1b期胆囊癌患者术后的5年总体生存率可达87.52%［9］；T2期胆囊癌肝脏侧肿瘤5年总体生存期为42.6%~80.7%，腹腔侧肿瘤为64.7%~96.0%［10,11］。由此可见，T2期及以下胆囊癌的生物学特性和预后相对较好，侵袭和转移特性也不突出，可能更适合腹腔镜根治术。近年来，随着腹腔镜技术的发展，越来越多的国内外大型医学中心开展了LRRGC。AlMasri等［12］（n=680）的研究结果显示，T1b~T3期胆囊癌行腹腔镜根治术后1、3、5年总体生存率与开放手术相仿，两组在R0切除率和淋巴结清扫数目无差异；Zhao等［13］（n=1217）、Nakanishi等［14］（n=1792）、Ahmed等［15］（n=4988）对T1~T3期患者的大宗病例系统分析结果显示，腹腔镜组术中出血量更少、术后住院时间更短，生存率与开放手术相仿。以上结果均提示，T1b期、T2期及部分T3期胆囊癌患者可能从腹腔镜根治术中获益。在严格筛选病例的情况下，LRRGC可获得不亚于开放手术的近远期疗效，但仍需大宗病例和多中心研究进一步验证。二、LRRGC的规范化操作流程及技术要点LRRGC应遵循开放根治术的基本原则。LRRGC的目的是在加速康复外科的基础上获得与开放手术一致的生存获益。因此，有必要建立同质化的操作流程，从术前、术中、术后3个维度进行严格的质量控制，指导LRRGC的规范化有序开展。（一）术前评估与适应证LRRGC的术前评估与开放手术一致，可参见《胆囊癌诊断和治疗指南（2019版）》［16］。应注意结合术前CT、磁共振胰胆管成像（magneticresonancecholangiopancreatography，MRCP）等检查结果严格筛选接受LRRGC的病例［17,18,19］。结合目前LRRGC相关文献的报道主要集中于T1b期、T2期和部分T3期患者，现阶段LRRGC的适应证主要定义为T1b期（术中冰冻病理学检查明确）、T2期且无明显肝十二指肠韧带淋巴结转移的患者；除开放根治术的禁忌证外，LRRGC的禁忌证还包括不能耐受气腹或无法建立气腹、多次手术导致腹腔广泛粘连或腹腔镜下暴露困难等情况。进展期胆囊癌存在较高的腹膜转移、肝转移和周围器官侵犯的发生率，开放根治术仍是进展期胆囊癌的首选术式，手术操作相对复杂，因此，建议先行腹腔镜探查，避免不必要的开放手术。虽然目前部分文献报道，T3期胆囊癌行LRRGC的近、远期疗效不亚于开放手术，而且对部分T3期病例（肿瘤侵犯肝脏<2cm、无明显肝十二指肠韧带淋巴结转移者），国内外腹腔镜经验丰富的中心也在尝试性开展LRRGC，积累多中心临床经验；但考虑到T3期胆囊癌的生物学特性和手术复杂性，仍需谨慎选择，建议条件不成熟的中心选择开放根治术，以确保患者的围手术期安全和远期疗效。【推荐1】对于胆囊癌或疑似胆囊癌患者，术前的处理原则参考《胆囊癌诊断和治疗指南（2019版）》中的推荐意见，建议常规行全腹部增强CT和胸部CT检查；可考虑联合超声造影、MRCP、三维可视化技术及PET-CT进行综合评估，排除转移后制定手术方案（推荐强度：强；一致性强度：强；α得分：95%）。【推荐2】开放手术是进展期胆囊癌的首选手术方式。T1b期和T2期、无明显肝十二指肠韧带淋巴结转移者，可在腹腔镜手术操作经验丰富的中心接受LRRGC（推荐强度：中；一致性强度：有条件；α得分：65%）。（二）手术团队资质和学习曲线开展LRRGC的团队应具备常规开展腹腔镜辅助肝切除和腹腔镜辅助胰十二指肠切除的手术条件，具备熟练的腹腔镜辅助肝切除、淋巴结清扫和消化道重建技术，具备丰富的开放胆囊癌根治术经验，建议根据学习曲线，遵循由易到难的原则逐步开展，在保证患者安全的前提下，制定医师的技术准入标准，规范学习曲线中的病例选择、镜下操作时长和中转开放手术的指征。【推荐3】建立固定的手术团队，手术团队需具备常规开展腹腔镜辅助肝切除和淋巴结清扫的经验，具有丰富的开放胆囊癌根治术的经验，建议初期开展时根据学习曲线由易到难逐步扩展适应证（推荐强度：强；一致性强度：有条件；α得分：75%）。（三）患者体位、布孔与腹腔探查患者取仰卧头高脚低略左倾体位，同时优选分腿位。根据患者的体形和肝切除范围在脐上或脐下建立观察孔，若需行胆肠吻合，建议将观察孔设于脐下。辅助操作孔一般以病变切除范围为中心，呈扇形分布。总体原则根据术者习惯、术前规划的术式，个体化布局操作孔。需兼顾肝切除、淋巴结清扫与胆肠吻合等综合因素，以利于手术操作，必要时增加辅助操作孔，以确保手术顺利进行。建立观察孔后应全面探查腹腔，排除影像学检查可能遗漏的腹腔转移。术中超声检查对发现肝内转移灶、判断胆囊癌侵犯肝脏的深度等有一定帮助。【推荐4】操作孔需兼顾肝切除、淋巴结清扫与胆肠吻合等操作，一般以病变切除范围为中心，呈扇形分布，可根据患者体型、术前手术规划确定（推荐强度：强；一致性强度：有条件；α得分：70%）。【推荐5】术中应仔细探查腹腔，结合术中超声检查对患者进行再评估，有助于发现潜在肝转移灶，并指导手术策略（推荐强度：强；一致性强度：强；α得分：92.5%）。（四）规范的术中冰冻病理学检查对怀疑有胆囊癌变的病例，术中均需行冰冻病理学检查，注意规范的手术操作，避免胆囊破裂。胆囊管断端需常规送检，常规使用取物袋；注意对胆囊标本进行全面的视诊和触诊，从胆囊底部沿肝床-浆膜交界线纵行剖开胆囊，多点取材，应包括肿瘤浸润的最深处及肿瘤与正常组织交界处［16，20］。根据术中冰冻结果，明确诊断，指导手术切除范围，需注意鉴别黄色肉芽肿性胆囊炎。若术前高度怀疑肿瘤侵犯肝实质，则单独切除胆囊不符合肿瘤切除送检原则，建议将胆囊连同周围2cm的肝实质做整块楔形切除并送检。【推荐6】注意规范胆囊切除和送检的流程，高度怀疑侵犯肝实质的胆囊病变，需连同周围肝实质做整块楔形切除送检，注意避免胆囊破裂，常规使用取物袋。对胆囊标本进行规范的病理取材，根据术中冰冻病理学检查结果，指导手术切除范围（推荐强度：强；一致性强度：强；α得分：85.0%）。（五）淋巴结清扫1.淋巴结清扫范围：术前影像学检查高度怀疑第16组淋巴结阳性时，可行PET-CT检查或腹腔镜探查、第16组（第16a组或16b1组）淋巴结活检，第16组淋巴结阳性意味着有远处转移，应放弃根治术，行转化治疗后再评估。目前对扩大淋巴结清扫的争议较大，现有文献显示，扩大淋巴结清扫不能为患者带来生存获益，应谨慎选择或尝试性探索。淋巴结转移是胆囊癌的重要预后因素，区域淋巴结清扫至关重要。目前对胆囊癌淋巴结的清扫范围仍有争议，多数学者认为，对于T1b期及以上的胆囊癌患者，建议行区域淋巴结清扫：除清扫肝十二指肠韧带淋巴结外，还应附加清扫肝总动脉旁及胰头后上方淋巴结，且清扫的淋巴结数目应≥6个［16，21,22,23,24］。【推荐7】术前影像学检查怀疑有第16组淋巴结转移时，建议行PET-CT检查或腹腔镜探查活检，若发现第16组淋巴结阳性则应放弃根治手术（推荐强度：中；一致性强度：有条件；α得分：80.0%）。2.淋巴结清扫流程和注意事项：淋巴结清扫顺序可根据术者的习惯选择左侧入路或右侧入路：右侧入路清扫时，打开Kocher切口后先行胰头后上第13a组和门静脉后方第12p组淋巴结清扫，规范整块清扫胆管后方、肝右动脉周围的淋巴脂肪和纤维结缔组织，必要时向上方清扫至肝右动脉，以及门静脉右前、右后分支周围，避免肿瘤在右肝蒂周围残留。在胆管左侧清扫时，需注意充分清扫肝总动脉、肝固有动脉、肝左动脉、肝中动脉与胆管周围的淋巴脂肪和纤维结缔组织，注意清扫胃十二指肠动脉与门静脉、胰头间的淋巴脂肪组织，避免残留，同时注意保护胃十二指肠动脉，避免因超声刀热损伤或过度牵拉导致胃十二指肠动脉形成假性动脉瘤；胆管周围清扫时注意避免损伤胆管壁及3点钟和9点钟动脉导致的术后胆管缺血坏死、胆瘘［25］。采用左侧入路清扫时，先清扫肝总动脉周围淋巴结，其次骨骼化肝十二指肠韧带，再清扫第13a组淋巴结。术中也可采用“左右兼顾、从尾侧至头侧”的原则，清扫至肝门板附近，尽量做到整块切除。鉴于胆囊癌有沿神经、血管鞘膜扩散的特性，可考虑打开血管鞘，实现鞘内解剖和骨骼化。若术中发现淋巴结肿大、融合成团，难以完成整块清扫时，建议中转开放手术。【推荐8】对于T1b期及以上胆囊癌患者，建议行淋巴结清扫，清扫范围参照《胆囊癌诊断和治疗指南（2019版）》中的推荐意见，建议清扫至第2站；需达到开放手术淋巴结清扫的解剖学标准（推荐强度：强；一致性强度：强；α得分：87.5%）。（六）LRRGC中肝切除和肝断面的处理对于不同分期的胆囊癌患者，肝切除的范围尚有一定争议。LRRGC的肝切除范围和原则与开放手术保持一致，参见《胆囊癌诊断和治疗指南（2019版）》［16］中的推荐意见。根据术者习惯，选用腹腔镜下血管阻断钳或阻断带进行肝门血流阻断。T2b期以上胆囊癌的肝切除力争做到解剖性切除。行规范的肝脏4b+5段切除时，首先在肝圆韧带右侧解剖出肝脏4b段的Glisson鞘，离断后确认肝脏4b段的肝脏缺血线，沿肝门板上缘从左向右离断肝实质，显露出右前叶的Glisson鞘，向上显露肝脏5段的Glisson鞘，预阻断后沿5段肝表面的缺血区域完成解剖性肝脏4b+5段切除。扩大右半肝切除时，需充分游离右肝至下腔静脉右侧壁或前壁，Glisson鞘内解剖、分离、结扎肝右动脉和门静脉右支，减少术中出血并标记断肝线；若余肝体积足够，建议行合并肝脏4b段的扩大右半肝切除。切除肝中静脉4b段分支后向上寻找肝中静脉主干，沿肝中静脉主干行右肝切除。肝断面出血可采用百克钳、射频消融等止血系统处理，必要时缝合止血。肝实质离断、创面止血的具体操作建议见《腹腔镜辅助肝切除治疗肝细胞癌中国专家共识（2020版）》《肝脏外科手术止血中国专家共识（2023版）》［3，26］。【推荐9】LRRGC中肝切除范围参见《胆囊癌诊断和治疗指南（2019版）》，根据术者习惯选择腹腔镜下血管阻断钳或阻断带进行肝门部血流阻断。肝实质离断、创面止血的具体操作建议见《腹腔镜辅助肝切除治疗肝细胞癌中国专家共识（2020版）》《肝脏外科手术止血中国专家共识（2023版）》（推荐强度：强；一致性强度：强；α得分：87.5%）。（七）肝外胆管的处理和胆肠吻合术中胆囊管断端需常规行冰冻病理学检查，若检查结果提示胆囊管断端阳性、胆囊管癌患者或淋巴结侵犯胆管时，需行肝外胆管切除及胆肠吻合［27］。在离断肝外胆管前建议采用阻断钳或合成夹等夹闭胆管近端，避免胆汁外漏和肿瘤播散，胆管上下切缘术中需行常规冰冻病理学检查，直至切缘为阴性为止，必要时切除至胆总管分叉以上，以获取阴性切缘。需附加肝外胆管切除的LRRGC时，应根据肿瘤侵犯和转移情况，并结合各中心腹腔镜操作经验谨慎选择，如术中评估腹腔镜辅助手术困难或无法达到开放手术的解剖学标准，应转为开放手术，确保患者的远期疗效。可参照《腹腔镜肝胆外科手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识（2021版）》中的推荐意见，根据胆管直径和质地，选用合适的缝线间断或连续缝合完成胆肠吻合。根据术中胆管直径、质地、血供情况决定是否放置胆道支撑管，预防吻合口狭窄；若腹腔镜下吻合困难或吻合欠满意，可考虑应用腹部正中辅助切口完成胆肠吻合［28］。【推荐10】不建议行预防性胆管切除。对于胆囊管断端阳性、胆囊管癌或淋巴结侵犯胆管患者，均建议行肝外胆管切除，胆管上下切缘应送术中冰冻病理学检查，确保获得阴性切缘。如术中评估腹腔镜辅助手术无法达到开放手术标准，应转为开放手术（推荐强度：强；一致性强度：有条件；α得分：80.0%）。【推荐11】胆肠吻合方式及缝线选择参照《腹腔镜肝胆外科手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识（2021版）》中的推荐意见。腹腔镜下吻合困难时，可考虑应用腹部正中辅助切口完成胆肠吻合，保证吻合口质量（推荐强度：强；一致性强度：强；α得分：82.5%）。（八）中转开放手术的指征若术中出现难以控制的出血、患者难以耐受气腹、显露困难、淋巴结融合成团、术中分离困难、肿瘤累及血管需行血管切除重建、需联合多器官切除、腹腔镜下难以达到开放切除的解剖学标准、腹腔镜辅助手术时间过长等情况时，建议及时中转开放手术，保障根治术的安全性和质量；若评估开放手术也不能达到R0切除，建议放弃根治术。【推荐12】若术中出现难以控制的出血、腹腔镜下不能达到开放手术切除的解剖学标准、肿瘤侵犯器官血管等难以保障R0切除等因素时，应及时中转开放手术（推荐强度：强；一致性强度：强；α得分：97.5%）。三、延迟诊断的胆囊癌再次根治术的外科处理原则（一）延迟诊断的胆囊癌再次根治术的指征与原则延迟诊断的胆囊癌有一定的肿瘤残留率（肝脏27%、胆囊管9%、淋巴结24%），是其独立预后因素，再次施行根治术有助于延长患者的生存时间［28］。关于再次手术的时机，目前尚无大宗病例报告予以明确。既往研究结果表明，再手术时机在术后4~8周时为宜［27］；近期也有文献推荐术后4周内，甚至2周内行再次手术［29,30］。建议根据患者情况进行个体化选择，在患者状况允许的情况下，可考虑早期行再次根治术；如再次根治术前评估肿瘤进展明显，可考虑先行新辅助治疗，再评估是否可行再次手术。初次胆囊切除术的手术创伤不大，早期再次手术可能会有助于减少等待期间淋巴结转移、腹腔转移及残留的肿瘤对周围器官的侵犯。此外，早期粘连主要为炎性粘连，较易分离；而后期粘连主要为纤维结缔组织粘连，往往更为致密而难以分离，易损伤胆管、胃肠道等周围器官。再次手术时切除穿刺孔窦道并不能改善患者预后，因此不建议常规切除［23,24，31］。再次手术的淋巴结清扫及肝切除等步骤参见初次手术的胆囊癌根治术［16］。鉴于再次根治术的操作复杂性，开放根治术依然是其首选术式。随着腹腔镜再次手术经验的积累，延迟诊断胆囊癌的腹腔镜辅助再次根治术可能也是安全可行的。既往多中心回顾性研究（n=255）结果显示，胆囊癌腹腔镜辅助再次根治术的术中淋巴结清扫数目、手术切缘情况、术后并发症及术后远期生存均与开放再次根治术相似［32］。对严格选择的延迟诊断的胆囊癌（T1b、T2期，无明显肝十二指肠淋巴结转移者），可在腹腔镜辅助手术经验丰富的中心尝试性开展腹腔镜辅助再次根治术，积累多中心临床经验；如术中评估腹腔镜手术困难或无法达到开放手术标准，应中转为开放手术，确保患者远期疗效。【推荐13】开放根治术仍是延迟诊断胆囊癌的首选手术方式。对严格选择的延迟诊断的胆囊癌（T1b、T2期，无明显肝十二指肠淋巴结转移者），可在腹腔镜辅助手术经验丰富的中心尝试性开展LRRGC，必要时中转开放手术（推荐强度：中；一致性强度：有条件；α得分：70.0%）。（二）延迟诊断的胆囊癌再次根治术的术前评估及注意事项术前注意收集前次手术的完整资料，明确初次手术时手术方式、胆囊有无破裂、是否使用取物袋、是否行胆道探查及有无肝脏、淋巴结、腹膜转移等情况［33］。详细分析初次手术的病理学检查结果，明确肿瘤部位、侵犯胆囊壁的深度、胆囊管断端情况，必要时进行病理科再次会诊，结合术前检查进行TNM再次分期，协同制定手术方案。【推荐14】延迟诊断的胆囊癌再次手术之前，应全面分析初次手术的术中情况和病理学检查结果，必要时进行病理科会诊再次分期，结合术前检查，协同制定手术方案（推荐强度：强；一致性强度：强；α得分：82.5%）。（三）延迟诊断的胆囊癌术中可疑组织送检为避免初次取材偏差或等待期间肿瘤进展导致的肿瘤残留，再次手术时建议对可疑的胆囊颈管进行再次冰冻病理学检查。胆囊颈管切缘应尽量靠近胆管。再次手术时，胆囊颈管往往与周围胆管、右肝蒂、胃窦或十二指肠粘连紧密，分离过程中应注意避免周围器官的副损伤，前次手术的闭合夹可作为胆囊颈管的解剖标识。建议对一切可疑的粘连组织，包括粘连的网膜、胆管周围粘连组织、T管窦道、胃窦及十二指肠与胆囊床的粘连、右肝蒂周围组织、残留的胆囊床等区域，进行术中多点冰冻病理学检查，根据快速病理学检查结果确定切除范围：若胃窦和十二指肠周围粘连组织活检阳性，建议行胃窦、十二指肠局部切除；若胆管周围粘连组织阳性，建议加行肝外胆管切除；若右肝蒂周围组织活检阳性，在评估余肝体积足够的情况下，可考虑行扩大右半肝切除；必要时根据情况对受累器官、粘连组织进行整块切除和清扫。【推荐15】再次手术时，建议术中将可疑的胆囊颈管送病理学检查，再次手术时胆囊颈管周围粘连需仔细分离，避免周围器官的副损伤。建议对可疑的粘连组织进行术中多点冰冻病理学检查，结合术前规划综合评估，选择手术方式（推荐强度：强；一致性强度：强；α得分：85.0%）。四、标本送检与术后随访术中常规使用取物袋，避免腹膜播散及穿刺孔转移。对有腹腔播散转移可能的病例，可根据情况考虑应用低渗生理盐水和丝裂霉素等化疗药物冲洗腹腔或行腹腔热灌注，降低术后腹腔转移的发生率［34,35,36,37］。术后需对标本的各个切缘进行标记，对所清扫的淋巴结进行准确标记和分组，便于术后病理学分期。术后并发症防治参考《中国加速康复外科临床实践指南（2021版）》《肝癌肝切除围手术期管理中国专家共识（2021版）》［38,39］中的推荐意见。建议术后每3~6个月复查一次，复查内容包括肿瘤标志物检测、肝功能检查、CT或MRCP检查等。建议建立标准化的数据库，定期随访和更新，并开展多中心临床研究。【推荐16】建立标准化的数据库，定期对患者进行随访和更新；保障数据质量是判定LRRGC远期疗效的重要因素（推荐强度：强；一致性强度：强；α得分：97.5%）。LRRGC的操作复杂，应根据各中心经验严格选择病例，谨慎开展，逐步规范和优化手术操作流程，保证患者的安全和远期疗效是LRRGC开展的根本原则和目的。条件不成熟的中心建议选择开放根治术以确保手术疗效；同时需联合多中心开展LRRGC与传统开放手术的大宗病例对照研究，进一步探讨LRRGC的适应证、禁忌证、注意事项、诊疗规范、质量控制及远期疗效，共同推动腹腔镜辅助胆囊癌根治术的规范与提高。参与本专家建议讨论和撰写的专家组长全志伟（上海交通大学医学院附属新华医院）、程南生（四川大学华西医院）、刘青光（西安交通大学第一附属医院）编写组成员（按姓氏汉语拼音排序）陈亚进（中山大学孙逸仙纪念医院）、程石（首都医科大学附属北京天坛医院）、程张军（东南大学附属中大医院）、邓侠兴（上海交通大学医学院附属瑞金医院）、段小辉（湖南省人民医院）、耿智敏（西安交通大学第一附属医院）、郭伟（首都医科大学附属北京友谊医院）、何宇（陆军军医大学第一附属医院）、洪德飞（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）、李秉璐（北京协和医院）、李波（西南医科大学附属医院）、李江涛（浙江大学医学院附属第二医院）、李敬东（川北医学院附属医院）、李静（中华外科杂志编辑部）、李相成（南京医科大学第一附属医院）、刘超（中山大学孙逸仙纪念医院）、刘厚宝（复旦大学附属中山医院）、刘荣（解放军总医院第一医学中心）、刘颖斌（上海交通大学医学院附属仁济医院）、楼健颖（浙江大学医学院附属第二医院）、卢绮萍（解放军中部战区总医院）、毛先海（湖南省人民医院）、仇毓东（南京大学医学院附属鼓楼医院）、邵成浩（海军军医大学第二附属医院）、汤朝晖（上海交通大学医学院附属新华医院）、王广义（吉林大学第一医院）、王坚（上海交通大学医学院附属第六人民医院）、王剑明（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、王秋生（北京大学人民医院）、王巍（复旦大学附属华东医院）、严强（湖州市中心医院）、殷保兵（复旦大学附属华山医院）、尹新民（湖南省人民医院）、余德才（南京大学医学院附属鼓楼医院）、张成武（浙江省人民医院）、张楷（江苏大学附属宜兴医院）、张永杰（海军军医大学第三附属医院）、赵国栋（解放军总医院第一医学中心）、曾永毅（福建医科大学孟超肝胆医院）、郑亚民（首都医科大学宣武医院）、周迪（上海交通大学医学院附属新华医院）执笔李富宇（四川大学华西医院）、胡海洁（四川大学华西医院）、靳艳文（四川大学华西医院）、龚伟（上海交通大学医学院附属新华医院）参考文献（在框内滑动手指即可浏览）[1]RoaJC,GarcíaP,KapoorVK,etal.Gallbladdercancer[J].NatRevDisPrimers,2022,8(1):69.DOI:10.1038/s41572-022-00398-y.[2]中华医学会外科学分会胰腺外科学组,中国医疗保健国际交流促进会胰腺病分会胰腺微创治疗学组,中国研究型医院学会胰腺疾病专业委员会胰

筛查结果管理 1.BI-RADS 1和BI-RADS 2无需特殊处理。 2.BI-RADS 3： 乳腺X线摄影评估为BI-RADS 3，宜在此后6个月时，对病灶侧乳腺进行乳腺X线摄影复查，第12个月与24个月时，对双侧乳腺进行乳腺X线摄影复查。 如果病灶保持稳定，则可继续复查，2-3年无变化者，可降为BI-RADS 2。如果病灶复查过程中病灶消失或缩小，可直接评估为BI-RADS 2或BI-RADS 1。若复查过程中病灶有可疑发现，应考虑活检。 乳腺超声评估为为BI-RADS 3，宜3-6个月进行乳腺超声复查，2年随访无变化者可降为BI-RADS 2。 3.BI-RADS 4A：应进一步影像检查，必要时活检。 4.BI-RADS 4B：应进一步影像检查，宜进行活检。 5.BI-RADS 4C和BI-RADS 5：应进行活检。 结语 标准指出，中国女性的乳腺生理特征及乳腺癌流行特点，与西方国家有较大不同，不能照搬国外的经验。建立适合中国女性的乳腺癌筛查标准，对于提高乳腺癌筛查的科学性、可行性和实用性，降低乳腺癌的发病率和死亡率，将发挥重要作用。

心律失常是表现为心跳不齐/心率或快或慢的一组疾病，我们重点谈谈较为常见的几种，今天就先来谈谈最为常见的早搏。 早搏是咋回事？ 正常情况下心脏的跳动由窦房结（最高司令部）控制，当下级（心脏其他部位）造反啦，提前发出冲动，即为“早搏”。 早搏，提早出现的心脏搏动，因为“早到”所以心律不齐，当然脉搏也是不齐的。要说早搏那真的很常见啦，可以说我们每个人一生一定会有，只不过有些人感觉到了，有些人没有明显感觉而已。 早搏最常见的感觉是心悸。“悸”的本意是因害怕而心跳，所以有早搏的人往往心神不定，坐卧不安。 要说到早搏的病因那真是多样，大致分为功能性因素与器质性因素2大类。 1. 功能性因素：激烈运动、精神紧张、长期失眠、过量饮用茶、咖啡、烟酒等，这类早搏非常多，为一过性，可恢复，仅有些心悸，不会带来很严重后果。 2. 器质性因素：多为心脏疾病引起，包括冠心病、心肌病、高血压性左室肥厚、心瓣膜病等；心脏以外疾病也可以引起早搏：甲状腺功能异常、低钾血症、肺气肿等；一些药物也可能引起早搏：洋地黄、化疗药物、抗抑郁药等。 早搏有啥不同吗？ 早搏可以发生于心脏不同部位，一般分为： 1. 房性早搏，起源于心房； 2. 交界性早搏，起源于心房与心室交界处； 3. 室性早搏，起源于心室。其中以室性早搏最为常见，其次是房性早搏。 许多病人会担心室性早搏比房性早搏更危险，实际上，单纯性早搏无论房性，还是室性的危险都非常小，小到比马路上的交通事故发生率还要低，所以有早搏的人大可不必紧张。 真正有危险的早搏绝大多数因为存在心脏病或其他疾病，所以医生会仔细询问病史，做相关检查，许多病人不理解，觉得早搏吃点药就好啦，其实找出早搏的病因比治疗更重要！ 一般根据早搏每分钟发生多少分为： 1. 偶发早搏：指每分钟发作少于5次的早搏，通常不引起很明显的症状，有时可能不被察觉； 2. 频发早搏：指每分钟发作多于5次的早搏，常引起明显心悸等症状。 早搏需不需要吃药？ 大家在门诊会注意到，同样是早搏，医生有时会开抗心律失常药物，有时又不给病人开药，那医生给病人开药有标准吗？ 当然有了。 早搏需不需要治疗主要从以下几点来考虑： 1. 早搏是否有明显的病因？例如情绪紧张、感冒发热、喝茶饮酒、心脏疾病、甲状腺功能亢进、电解质紊乱等等；倘若有，那么当然是首先去除病因，治疗原发疾病，病因治好了，早搏自然消失啦。 2. 早搏是否引起明显的症状，影响工作生活？如果说症状很明显，时不时要给你来一阵心慌意乱，换谁也受不了，当然需要药物治疗；如果没有症状，也就不需要吃药。 这里要说明的是早搏需不需治疗不仅看早搏多少，更要看是否有症状，即使早搏很多，没有症状也可以不要药物治疗。 3. 早搏是否有危害？绝大数早搏是良性的，没啥危险；但少数类型早搏可能引起严重心律失常，这种早搏肯定需要治疗的。 此外，不管何种早搏，规律生活、放松心情、适当休息都是最好的治疗方式。 早搏怎么吃药？ 对于需要药物治疗的早搏，咱们在这里再说道几句。 1. 由心脏疾病引起的早搏，首先针对病因进行治疗，例如冠心病要先解决心肌缺血，心力衰竭要先改善心功能，高血压要先控制血压等等。 2. 没有严重疾病而症状明显的早搏，我们依据病因以及症状的轻重给予药物治疗。如：心理状态不稳定，气血虚弱，症状不太严重者可以吃一些补气安神的中成药；心率偏快，交感神经兴奋者可以吃些减慢心率、抑制交感的药物；症状较为明显而频繁的可以吃些抗心律失常药。 另外，服用抗心律失常药物有些注意事项诸君要谨记： 1. 服药要谨遵医嘱，有些药物需要服用较长时间才能发挥疗效（如：胺碘酮），千万不要三天两头地换药。 2. 有些抗心律失常药物需要一定剂量和服用次数才能达到疗效（如：盐酸普罗帕酮），不要跟着自己的感觉走，随意加减剂量，太小剂量是没有疗效的。 3. 抗心律失常药物需要一定疗程，不要随意停药，经常碰到病人刚感觉好一点，然后停药复发的情况。 4. 服药的同时仍需避免诱发因素（如：熬夜、吸烟、饮茶、喝咖啡等），调整生活心理状态有时比吃药更重要。