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痛风的诊疗规范痛风的诊疗规范一、痛风概述痛风是单钠尿酸盐沉积在关节所致的晶体相关性关节病,属代谢性风湿病。我国痛风规范化诊疗普及欠缺,中华医学会风湿病学分会制定了相关规范。二、痛风的病因及相关疾病与嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。除关节损害,可伴发肾脏病变及其他代谢综合征(如高脂血症、高血压、糖尿病、冠心病等)。三、痛风的病程及临床表现传统病程分为无症状高尿酸血症期、急性发作期、发作间歇期和慢性痛风石病变期。2018年欧洲抗风湿病联盟更新分为临床前期和临床期。急性发作期:常于夜间起病急,疼痛难忍,12小时左右达高峰,多为单关节受累,50%以上为第一跖趾关节,发作前多有诱因,部分患者有全身症状。发作间歇期:初次发作后1-2年内易复发,发作频率渐增,持续时间延长,无症状间隙期缩短。慢性痛风石病变期:皮下痛风石和慢性痛风石关节炎常同时存在,可导致关节肿痛、压痛、畸形和功能障碍等。四、痛风的并发症和伴发疾病肾脏病变:包括急性尿酸性肾病、慢性尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石。代谢综合征:易并发肥胖症、高血压、高脂血症、2型糖尿病等。心血管疾病:高尿酸血症是心血管疾病的独立危险因素。神经系统疾病:血尿酸水平与神经系统疾病关系复杂。五、痛风的辅助检查常规检查:血尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、红细胞沉降率、C反应蛋白及泌尿系超声等。血尿酸测定:正常嘌呤饮食状态下,非同日两次空腹检测血尿酸>420μmol/L(7mg/dl)诊断高尿酸血症。尿尿酸测定:正常饮食下,24小时尿尿酸排泄量小于800mg为肾脏尿酸排泄减少,不作为常规检查。HLA-B5801基因检测:阳性与别嘌醇严重不良反应相关。影像学:关节X线片、超声、双能CT等。关节腔穿刺/痛风石抽吸物MSU结晶检查:偏振光显微镜下为2-20μm负性双折光的针状或杆状MSU晶体。六、痛风分类标准1977年美国风湿病学会制订的标准:满足关节液中有特异性尿酸盐结晶、化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶、符合12条标准中的6条或6条以上即可诊断。①急性关节炎发作>1次;②炎症反应在1d内达高峰;③单关节炎发作;④可见关节发红;⑤第一跖趾关节疼痛或肿胀;⑥单侧第一跖趾关节受累;⑦单侧跗骨关节受累;⑧可疑痛风石;⑨高尿酸血症;⑩不对称关节内肿胀(X线片证实);11无骨侵蚀的骨皮质下囊肿(X线片证实);12关节炎发作时关节液微生物培养阴性2018年欧洲抗风湿病联盟推荐三步诊断:第一步关节滑液或痛风石抽吸物中发现MSU晶体;第二步通过临床诊断;第三步寻找晶体沉积的影像学证据。七、痛风的治疗非药物治疗:生活方式管理,包括饮食控制、减少饮酒、运动、减重等,控制伴发病及危险因素。降尿酸药物治疗治疗指征:根据发作次数、年龄、血尿酸水平、合并症等决定。治疗时机:既往多数指南不建议在痛风急性发作期开始使用,稳定降尿酸治疗中发作无须停用。治疗目标和疗程:目标为血尿酸<360μmol/L,有痛风石等情况<300μmol/L,长期维持,血尿酸不低于180μmol/L。治疗药物:包括别嘌醇、非布司他、苯溴马隆等。急性期治疗原则:快速控制关节炎症和疼痛。药物:一线治疗药物有秋水仙碱和非甾体抗炎药,效果不佳或有禁忌时用糖皮质激素,单药效果不好可联合治疗。秋水仙碱:建议低剂量,根据肾功能调整剂量,可能有胃肠道、肝肾损害及骨髓抑制等不良反应。非甾体抗炎药:尽早应用足量速效剂型,注意胃肠道、肾损害及心血管风险。糖皮质激素:用于特定情况,注意不良反应。痛风急性发作预防治疗:降尿酸治疗期间可预防治疗,如小剂量秋水仙碱、非甾体抗炎药、泼尼松等。其他治疗慢性尿酸盐肾病:确诊即开始非药物治疗,根据情况药物治疗。尿酸性肾结石:根据结石大小和症状选择治疗方法。痛风石:血尿酸达标维持6个月以上部分可溶解缩小,必要时手术。八、预后及早诊断规范治疗预后良好,伴发其他疾病者预后欠佳。诊疗要点痛风性关节炎夜间发作,起病急,12小时达高峰,症状可自行缓解,长期高尿酸血症可致多器官损害。认可的分类诊断标准。降尿酸药物的选择需个体化。维持血尿酸长程达标是主要原则。别嘌醇使用前可检测HLA-B5801基因。来源?医学生文献学习