精神科

近期，贾竑晓教授受邀参加了由中国医药卫生事业发展基金会、吴阶平医学基金会联合主办并实施的一项大型医学科普项目“医学微视”，从专业的角度讲述并解答了备受家属及患友关切的“精神分裂症前驱期”的诸多问题，内容涉及精神分裂症的先兆症状、发展轨迹、预后、调护等等。现分享于此，供各位患友及家属观看（扫描下面二维码）。

十条建议，了解妊娠期精神药物的使用 | 临床必备原创JN医脉通精神科2018-11-02医脉通导读妊娠期内，精神障碍的治疗面临两难处境。一方面，此时很多精神障碍（如双相障碍）的新发/复发风险显著高于非妊娠时，药物治疗对于很多患者而言是必需的；另一方面，很多患者及医生担心，用药可能造成种种不良后果，尤其是对胎儿，如畸形、早产、长期神经发育受损等。面对这一情况，除充分权衡利弊外，医患也需要可操作性较高的建议。以下基于近年来的最新循证学证据，就妊娠期精神药物的使用给出如下建议：基本原则一、首先，尽可能寻求不用药的可能性，前提是病情允许及医患充分沟通。例如，怀孕前精神分裂症经治疗后痊愈，且低剂量巩固治疗已经超过2年者，可考虑停药妊娠；对于妊娠期新发的轻中度抑郁，可考虑给予低强度（如自我疏导）及更高强度（如认知行为治疗）的心理治疗。二、担心药物影响后代可以理解，但不要忘记疾病本身（尤其是未治疗时）对母子的影响。即便不用药，患病本身即可升高早产等不良转归的风险，而病情控制欠佳则可对母亲及胎儿进一步造成严重的不利影响；很多精神疾病具有遗传性，如父母中若有一方为精神分裂症患者，子女罹患该病的风险约为10%。从量级上看，这些疾病自身相关的风险可能远远超出绝大部分药物的潜在风险。三、若必须用药，应遵循一系列原则。尽量避开妊娠前三个月，此时为胎儿器官发育的关键时期；也应避开即将临产时，此时用药可能升高胎儿发生停药症状及适应不良综合征（PNAS）的风险。使用最低有效剂量，但其重点应落在「有效」而非「最低」；若盲目追求低剂量而忽略疗效，则可使胎儿同时暴露于疾病和药物的双重风险之下。避免联合用药。产前规范密切监测。四、避免使用妊娠安全性分级较低的药物。尽管ABCDX妊娠安全性分级存在诸多问题，已被弃用，但除非别无选择，否则仍应避免使用分级为D及X的药物。主要包括：▲ D级，丙戊酸钠、卡马西平、锂盐（常被迫沿用）、地西泮、阿普唑仑、劳拉西泮、氯硝西泮、咪达唑仑、帕罗西汀、阿米替林、丙米嗪、米帕明；▲X级，三唑仑、艾司唑仑。五、注意妊娠期相关生理变化对药代动力学的影响例如，孕中期（4-6个月）血锂水平较妊娠前下降36%，可基于血锂水平酌情加量，以维持疗效；产后血锂水平在短期内较妊娠前升高，需避免过量中毒。此外，还应警惕妊娠期躯体疾病用药与精神药物的潜在相互作用。个论六、抗精神病药基于现有证据，无论是整体还是个体药物分析，第二代抗精神病药（如奥氮平、喹硫平、利培酮）似乎均不升高胎儿重大先天性畸形的风险，但仍需要后续研究进一步确认。主要潜在风险包括：代谢副作用对母亲躯体状况的影响、胎儿停药综合征、PNAS等。目前尚不确定胎儿不良转归是药物、疾病本身还是混杂因素导致，但通常程度不重，且为自限性。除非特殊情况（如患者已存在严重的心血管代谢疾病），否则一般认为，妊娠期抗精神病药维持治疗对于妊娠期精神分裂症及双相障碍患者利大于弊。然而，使用氯氮平时禁止母乳喂养。七、抗抑郁药近年来的证据指出，抗抑郁药可能升高孤独症谱系障碍（ASD）、注意缺陷多动障碍（ADHD）等不良转归的风险，但目前尚不确定是药物、疾病本身还是混杂因素导致，且现有证据高度不一致。SSRIs的总体妊娠安全性良好（帕罗西汀为D级），还可降低早产及剖宫产的风险；其他类别抗抑郁药的证据相对较少。主要潜在风险包括：新生儿持续性肺动脉高压（PPHN），风险可能仅在妊娠的后三个月用药时升高；PNAS，通常程度不重，且为自限性。有证据显示，若母亲的妊娠期抑郁得到了有效的抗抑郁药治疗，婴儿的长期情绪及行为发育可能优于母亲不治疗时。八、心境稳定剂丙戊酸钠的致畸及胎儿不良转归风险最高，尤其是神经管缺陷，指南建议不应针对育龄期女性使用该药；卡马西平也与神经发育迟滞有关，尽管证据不及丙戊酸钠丰富，也应避免使用；锂盐的妊娠安全性（尤其是心脏致畸性）存在很大疑问，且可通过胎盘进入胎儿体内，但有时可能因「无药可用」而被迫沿用。拉莫三嗪可能是相对安全的选择，但治疗躁狂的证据不足。一般建议，除非抗精神病药无效，否则不建议针对妊娠期双相障碍患者使用除拉莫三嗪外的心境稳定剂。九、苯二氮类药物多为D级或X级，可能与胎儿精神运动发育迟缓相关，妊娠期应避免使用。十、非苯二氮类助眠药唑吡坦可能升高不良妊娠转归的风险，包括早产及新生儿低体重；尽管证据并不一致，但仍建议慎用。此外，抗焦虑药与镇静助眠药可通过乳汁进入婴儿体内，需密切监测。针对妊娠期失眠，应首先采用非药物干预，如失眠认知行为治疗（CBT-I），对于妊娠期女性可能尤其有价值，但仍需针对性的研究加以验证。参考资料：1. 赵靖平等, 中国精神分裂症防治指南（第二版）. 中华医学电子音像出版社. 20152. Vigod SN, et al. Depression in pregnancy. BMJ. 2016 Mar 24;352:i1547. doi: 10.1136/bmj.i1547. Review.3. Jones SC, Jones I. Pharmacological Management of Bipolar Disorder in Pregnancy. CNS Drugs. 2017 Aug 7. doi: 10.1007/s40263-017-0452-x. [Epub ahead of print]4. Appelbaum PS, et al. Ethical Challenges in the Primary Prevention of Schizophrenia. Schizophr Bull. 2015 Jul;41(4):773-5. doi: 10.1093/schbul/sbv053. Epub 2015 Apr 22.5. Galbally M, et al. Antipsychotic drugs in pregnancy: a review of their maternal and fetal effects. Ther Adv Drug Saf. 2014 Apr;5(2):100-9. doi: 10.1177/2042098614522682.6. Wesseloo R, et al. Lithium dosing strategies during pregnancy and the postpartum period. Br J Psychiatry. 2017 Jul;211(1):31-36. doi: 10.1192/bjp.bp.116.192799.7. Tosato S, et al. A Systematized Review of Atypical Antipsychotics in Pregnant Women: Balancing Between Risks of Untreated Illness and Risks of Drug-Related Adverse Effects. J Clin Psychiatry. 2017 May;78(5):e477-e489. doi: 10.4088/JCP.15r10483.8. Becker M, et al. Depression During Pregnancy and Postpartum. Curr Psychiatry Rep. 2016 Mar;18(3):32. doi: 10.1007/s11920-016-0664-7.9. Is This the Final Word on Prenatal Antidepressants and Autism? - Medscape - Jun 27, 2017.10. Malm H, et al. Pregnancy Complications Following Prenatal Exposure to SSRIs or Maternal Psychiatric Disorders: Results From Population-Based National Register Data. Am J Psychiatry. 2015 Dec;172(12):1224-32. doi: 10.1176/appi.ajp.2015.14121575. Epub 2015 Aug 4.11. Jones SC, Jones I. Pharmacological Management of Bipolar Disorder in Pregnancy. CNS Drugs. 2017 Aug 7. doi: 10.1007/s40263-017-0452-x. [Epub ahead of print]12.McAllister-Williams RH, et al. British Association for Psychopharmacology consensus guidance on the use of psychotropic medication preconception, in pregnancy and postpartum 2017. J Psychopharmacol. 2017 May;31(5):519-552. doi: 10.1177/0269881117699361. Epub 2017 Apr 25.13. 各药品说明书（略）

如果需要在我们医院住院的话，需要注意以下事宜，1.要监护人陪伴，如果非监护人送诊住院，需要监护人写委托书。2.押金，医保有效的患者（北京），押金8000元，包括北京新农合。非医保押金20000元。外省市患者准备住院前，建议在当地办理异地就诊手续后来京就诊住院，这样可以进行实时结算，押金按20000准备吧，有可能用不到那么多。3.住院时间主要和病情缓解的时间有关，一般顺利的话4周到6周，有可能很快好转，时间会缩短，如果疗效不佳，副反应多，需要更换治疗方案的话时间会相应延长，总体来讲，一个月的费用在3万5到4万左右，住院时间长月均有可能下降一些，不会太多。4.住院环境还是不太一样的，有两个病区因为在新楼，环境好了不少，但是也因此床位会很紧张，收治病人也有限制。其他病房内一般会有8张左右的双人间床位，其余房间内有8到10个床位。双人间床位费每天贵20元。老年布局和替他病房不一样，房间内的床位有多有少。5.住院期间，可以给患者准备一张IC卡，病房里有磁卡电话，方便和家属联络。有的病房可以带手机，但需要评估后才可以，一定不要随日常物品送进病房，这样会有麻烦，毕竟算贵重物品。生活用品包括毛巾，香皂，口杯，拖鞋，卫生纸等。一定不要有玻璃和金属材质的。医院南侧的小区西边有一个小卖店，老板干了至少20多年了，我还没上班他就在这里卖水果和患者住院需要的一些用品，可以留个他的联系方式，一旦不方便给患者送东西这个老板可以帮着送到医院，至于加不加钱我就不知道了。6.病房医生一般会把办公室的电话告诉家属，但是病房医生一般早上要交班，早查房，然后改医嘱，基本需要1到2小时，晚上4点晚交班，查房，还有门诊，大查房，病例讨论，业务学习，收病人，办理出院，书写病历等等等等，除了写病历，其他时间都不在办公室，所以不要期望随时能打通电话找到主管医生。内线和外线没有分开，医生和护士，功检科，行政等部门联系也使这部电话，所以占线也避免不了。7.一般情况患者病情达到可出院时，医生会和家属商量出院时间，尽可能按照约定时间来办理，因为需要多个部门一起完成，早了家属需要等，晚了可能办理不了。出院的时候会有两张出院诊断证明，医保的办理时会有一张留在出院处结账用。 暂时想到这么多。