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- 精选 直肠癌根治手术四原则
在我国大肠癌是逐年增加的恶性肿瘤之一。就其发病部位来看约60%位于直肠,因为直肠的特殊解剖、生理、病理及生物学特征,其外科治疗也具有一定的特殊性。其中的一些问题学者们已取得了共识,但也有一些问题尚存在分歧意见。广泛开展讨论,对统一这些问题的看法,规范直肠癌的治疗有重要意义。我们认为直肠癌与其他的癌症一样,其外科治疗应该实施根治术,而直肠癌的根治术应该包括以下四方面的问题。1.充分切除原发灶与其他肿瘤一样,在进行手术时必须将其原发灶彻底切除。由于直肠癌位于狭小的骨盆腔内,与前列腺、膀胱(男性)或子宫、阴道相邻,一旦肿瘤过大、病期较晚时,很容易侵犯这些器官。此时有必要根据病人的实际情况,尽量选择联合切除,可以获得良好的疗效【1-4】。我院对浸润其他器官的27例直肠癌进行了全盆腔器官切除术,术后5年生存率达40.9%【5】。否则仅将原发灶姑息切除意义不大。另外,由于直肠下连肛管及肛门,如何保肛,如何掌握肿瘤下缘正常肠管的切除范围,也是一个重要的问题。一个理想的保肛手术应该具有最小的复发可能及良好的排控便功能。要想满足前者,就应该切除足够的肠管;而欲满足后者,就应该保持提肛肌等与排便有关结构的完整性。相反,不考虑这些,仅保持了肠道的连续性绝非理想的保肛手术。那么到底肿瘤下缘以下要切除多少正常肠管,才不至于造成术后吻合口的复发?许多人的研究表明肿瘤远端肛管的切除长度是影响复发的重要因素【6-7】。根据一些学者的研究,指出直肠癌存在着壁内逆向浸润现象。这些研究均采用直肠肠管及其周围组织作大切片的方法。20世纪70年代许多学者的研究指出:直肠癌远端肠管应该切除5㎝,当时已成为保肛手术的原则之一。但近年来的研究表明,虽然存在壁内逆向浸润,但是并不多见,而且多发生在上方淋巴管受阻时,且很少超过3㎝。因此他们主张远端肠管切除3㎝即可【8,9】。我院80年代初就对直肠癌壁内逆向浸润的距离进行了研究,结果表明仅有50%的病人存在逆向浸润,平均浸润距离为2.4㎝,最远者达4.4㎝,且逆向浸润与其病理类型、分化程度及周围浸润程度等有关。因此我们也主张在一般情况下切除3㎝远端肠管,特殊类型者(低分化腺癌及粘液腺癌等)仍需达5㎝【10】,而较早期的病例可以切除2㎝。这样才能充分切除原发灶,不至于造成术后吻合口的复发。国内也有少数学者通过详细的病理学研究指出:对于直肠癌保肛手术,传统的2~3㎝的下切缘是不安全的【11】。如果切除3㎝后不宜行保肛手术,则应行腹会阴联合切除术。尽管目前吻合器、特别是双吻合技术的广泛应用,我们也必须遵循这一原则,否则易造成吻合口的复发,导致保肛手术的失败,更谈不上生存质量。我院曾治疗207例术后局部复发病例,其中71例有吻合口复发,分析其原因多为下切端切除不足所致【12】。所以充分切除原发灶是直肠癌根治术时必须遵循的原则。2.合理清扫淋巴结淋巴转移是直肠癌主要的扩散途径之一,如淋巴结清扫不合理,将会影响生存率。80年代初我院对如何合理手术治疗直肠癌,进行了多方面的研究,其中如何根据其淋巴转移规律进行淋巴结清扫,即行扩大根治术是我们研究的重点。经过20余年的工作,完成直肠癌手术3000余例,使其生存率明显提高,5年生存率由80年代以前的50%左右提高到了65%左右。但对于是否行扩大根治术的问题,国内的同道们一直在提出异议。尤其近年来腹腔镜的应用开展,这一争论日趋激烈。根据我们的研究结果,不论是从近期形态学观察结果(上方第2、3站转移率为14%及10%,侧方第3站转移率亦为10%),还是从远期生存率情况(与80年代以前的病例相比生存率明显提高)来看,扩大淋巴结清扫是必要的。同时我们的观察结果还表明,近年来同道们所担心的扩大根治术易出现的合并症(出血多、输尿管损伤、骶前静脉出血及盆腔植物神经损伤等)除植物神经损伤外,均未增加;而植物神经损伤造成的排尿及性功能障碍,通过保留盆腔植物神经的功能性扩大根治术得到了一定的改善。所以我们认为扩大根治术在直肠癌的治疗中具有一定的优势,并没有增加并发症,对提高生存率是一理想的手术【13】。关于扩大淋巴结清扫,尤其是侧方清扫的争论尤其激烈,自从70年代***学者提出侧方淋巴结清扫之后,至今几乎全***学者主张这一术式,他们的研究结果表明侧方淋巴结转移率在5%~20%左右【14,15】,认为侧方淋巴结清扫可明显提高生存率,尤其是对腹膜返折以下的癌更具有重要意义。与之相反,欧美的学者认为侧方转移率不高,仅在2%左右,而且认为侧方转移者往往已发展为全身性的疾病,属于晚期,即使清扫淋巴结,效果也不好。甚至有的学者认为欧美人较肥胖,清扫困难。凡此种种,他们不主张侧方淋巴结清扫。我院的研究结果表明:侧方转移率在10%左右,主要集中在闭孔及髂内淋巴结;侧方转移主要发生在腹膜返折以下的癌,侧方转移与许多临床病理学因素有关【16】。上世纪20年代***学者、50年代欧美学者及70年代我国王云祥教授的研究结果均指出:直肠存在壁外的向上、侧、下三方的引流途径,并指出侧方仅为腹膜返折以下直肠的引流途径。我们的研究发现侧方淋巴转移绝大多数是发生在腹膜返折以下的直肠癌。进而提出对腹膜返折以下的癌应进行侧方清扫的观点,避免由于侧方淋巴结残留造成的复发,提高生存率。至1997年底为止,我院对543例行侧方淋巴清扫,其中52例发生了转移,5年生存率达48.1%。根据我们的经验,侧方淋巴结清扫的操作并不难,不会增加合并症,所以我们至今仍然主张对腹膜返折以下的直肠癌进行侧方淋巴结清扫。对此国内的许多同道们持有极大的兴趣,近10余年来许多人也进行了这方面的研究,均得到与我们相同的结论。熊斌【17】等人的研究结果表明:直肠癌的淋巴转移率为60%,侧方转移为6.5%,无淋巴转移者的5年生存率为65%,有淋巴转移者的5年生存率为40%左右,并指出不应该按淋巴结是否肿大决定清扫与否,而应该按淋巴转移规律进行清扫。万远廉【18】报告462例的淋巴结转移率为41.8%,侧方淋巴结转移率为5.7%,并指出年龄、浸润深度、大体分型、肿瘤的大小是影响转移的重要因素,应提高对直肠癌淋巴结转移的认识,建议进行淋巴结侧方清扫。陈万源【19】的研究表明126例直肠癌中有83例转移,转移率为65.8%,侧方转移率为8.3%,并指出术中不能准确判定有否转移,主张常规按区域进行淋巴结清扫。李万浪【20】指出直肠癌的淋巴转移率为52.8%侧方转移率为13.9%,主张对返折以下的直肠癌上方清扫须达第三站,并应同时行侧方清扫。鉴于目前我国临床上治疗的直肠癌多为进展期的实际情况,对其进行扩大淋巴结清扫具有积极意义。3.直肠系膜全切除术(TME)许多学者对直肠癌术后复发情况进行了观察,指出尽管外科医生在直肠癌手术,尤其是实施保肛手术时,进行了扩大的淋巴结清扫及足够的远端正常肠管的切除,但是其局部复发率仍然居高不下。这一事实引起了学者们的关注,为了观察研究直肠癌术后的复发情况,Heald首先提出了TME这一手术原则,而十几年前有学者将其引入到我国,从此在国内引起了直肠癌外科医生的重视及广泛讨论。其中TME的真正含义是什么?它与根治术、保肛手术的关系如何?以及如何合理实施等,大家的理解还存在很大的差异。Heald提出TME的初衷是寻找盆腔内复发的证据,他通过6例观察发现在直肠周围数厘米之外的结缔组织内存在着微小的转移灶,从而指出:直肠癌的手术必须彻底清除周围的结缔组织,而且其切除的平面应低于肠管本身切除的水平,以减少局部复发,同时在此基础上力争尽量保留肛门【21】。之后在1986及1992年的文章中也多次强调了这一点。我们仔细阅读了截止至2004年Heald的几乎所有的关于这方面的论文,发现,Heald的观点也在不断地变化,最初的观点只是指出直肠系膜中存在着扩散的癌细胞,绝非只要进行TME,所有的直肠癌就都可以保肛了,在他早期的论文中指出:“外科医生必须在肿瘤下方肠壁的切除范围和直肠壶腹保留的长度之间进行权衡…,通常判断提肛肌上方保留2~4㎝的直肠是安全的,使得大多数吻合口距肛缘的距离为5~8㎝。”言外之意如吻合后的吻合口低于5㎝者,则是不安全的,即不该保肛。但是近些年来的论文中多次强调了TME,而且提出“要埋葬Miles手术”等,我们认为这似乎不妥。国内的一些同道,片面地理解Heald的观点,认为只要进行了TME就可以无原则地进行保肛手术,而忽视了直肠的解剖、生理及其病理学方面的特点,即没有注意直肠癌术后的复发及保肛手术肛门的功能问题,尤其是双吻合技术广泛应用以来,此种现象日趋严重,致使局部复发屡屡发生。有的人提出保肛手术的比例是衡量一个医院直肠癌治疗水平的标志,甚至主张要取消Miles手术,我们认为这种说法有悖于Heald的初衷。我们认为TME是直肠癌外科治疗必须遵循的原则之一,按着这一原则进行手术肯定会降低术后局部复发率,事实上多数学者的研究都证实了这一点【22,23】。这一原则,可分为三方面内容:(1)要在骶前筋膜的脏层与壁层之间进行锐性分离。(2)不要损伤骶前筋膜,尤其强调了不要损伤脏层筋膜的重要性。(3)直肠系膜的切除平面要低于肿瘤下缘5㎝。我们一方面认为这些原则的应用以及吻合技术,器具的开发应用可以明显提高保肛手术的比例,但决不应该认为TME就是保肛手术。而另一方面我们认为这一原则的提出也并非新的理论。其要点之一‘要在骶前筋膜的脏层与壁层之间进行锐性分离’,大家都知道,锐性分离是任何癌症手术必须遵循的原则,而有过直肠癌手术经验的人,都了解应该在骶前筋膜的两层中进行游离,(因其间为疏松的组织)否则,如果仅靠肠壁进行游离的话,不仅操作困难而且极易造成出血。其要点之二“不要损伤骶前筋膜的壁层和脏层,我们觉得,只要在两层之间进行游离,轻易不会损伤筋膜,反之,如果病变较晚,已经侵犯了筋膜,有时则不得不切除部分筋膜,此时无法保证其完整性。如果病变更加严重,则无法行根治术,谈保证筋膜的完整性也就失去了意义。其要点之三“直肠系膜的切除平面要低于肿瘤下缘5㎝”,Heald等人认为肠壁内的浸润距离远远少于系膜内的浸润距离,因此多数主张切除肿瘤下缘正常肠管1㎝即可,这样在行TME时将有4㎝肠管无血供,因此他们常规做吻合口近端结肠造口来预防吻合口漏。吻合口近端结肠造瘘何以能解决吻合口处肠管的血运问题,对此我们没有经验。对此,我们认为按大多数学者对直肠癌壁内逆向浸润距离的研究结果,下切端切除3㎝的正常肠管是安全的。这样在实施TME时仅有2㎝的肠管无血供,如果做吻合手术,就不会有血供不良,造成吻合口漏的担心。70年代以来,***多数学者开展了直肠癌扩大根治手术,提出直肠周围结缔组织的清除范围可分为ABC三个范围【15,24】,而Heald提出的TME仅仅达到了A范围,而没有达到B、C范围。80年代初我院根据我们的研究结果提出了扩大根治手术,其要点之一就是要彻底清除直肠周围的结缔组织。也远远超过了Heald提出的TME的范围。可见TME并非新的理论,而仅仅强调了直肠系膜全切除在预防术后局部复发中的意义。4.保留盆腔植物神经,减少术后排尿及性功能障碍近20余年来,由于直肠癌扩大根治术的开展,使其术后生存率有所提高,对此学者们已经取得了共识。但是由于手术范围的扩大,带来的盆腔植物神经损伤所引起的术后排尿及性功能障碍的发生率也明显增多,这已经成为困扰直肠癌病人亟待解决的课题。对此,国内外许多学者进行了研究,在对盆腔植物神经的解剖分布进行仔细的观察研究的基础上,开展了保留盆腔植物神经的扩大根治术。我院也于1988年开展了这一手术,因其既进行了淋巴结的扩大清除,又保存了功能,故我们称之为功能性扩大根治术。我院1988年~2003年共行功能性直肠癌扩大根治术136例,男性124例,女性12例,年龄在31岁~60岁。DukesA期者58例、B期者46例、C期者32例。我们的观察结果表明,实施保留盆腔植物神经的根治术后,排尿及性功能明显好转,其中91%的病人术后3d内拔除导尿管,自行排尿,平均为60h。残余尿量仅28mL,最大尿意尿量为400mL。术后性功能情况通过问卷调查的形式136例中有98例予以回答,约62.3%及17.2%的病人可以勃起或部分勃起,约57.1%及19.4%的病人可以射精及不充分射精。所以我们认为只要熟悉盆腔植物神经的解剖,选择适当的病例进行功能性扩大根治术,是可以改善术后排尿及性功能的。关于对手术后排尿及性功能障碍的认识始于***学者小林为预防子宫癌术后排尿障碍的观察研究,继之***学者小松原对于直肠癌根治术后排尿及性功能障碍进行了观察,提出保留盆腔植物神经的手术,获得较好的疗效。接着佐藤对盆腔植物神经进行了详细的解剖学研究。土屋周二[25]等人首先在***推广了保留植物神经的手术。我国对直肠癌的研究起步较晚,80年代主要是致力于扩大根治术、提高疗效的研究,使生存率有明显提高,但逐渐认识到在保证生存期限的前提下应该注意到术后的生存质量及功能恢复问题,相继开展了保留神经的手术,获得了较好的疗效。对于功能性扩大根治术的适应证选择,最初***学者指出该术式仅适用于DukesA、B期的病人,以后随着对其解剖学的深入认识及淋巴结清扫技术的不断熟练及鉴于我国直肠癌多偏晚,一些学者指出DukesC期的病人也可以实施该手术。我们认为只要熟悉了解盆腔植物神经的解剖,术中仔细操作,先保护好神经,再进行上方及侧方淋巴结清扫,不论有无转移,均不至于因保留神经而影响根治的彻底性。我们建议把DukesC期的病例也列为该手术的适应证。综上所述,一个理想的直肠癌根治术应该从其生物学特性、复发转移规律及术后功能的恢复情况,即应从术后的生存期限及生存质量两方面全面考虑。我们认为应该遵循上述四项原则。其中足够的肿直肠癌根治手术四原则.参考文献1Ledesma.E.J,Bruno.sandMittelman.A.:Totalpelvicexenterationineolorectaldisease:A20- 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张临汇 主任医师 渠县人民医院 普通外科2326人已读 - 精选 -改良Kugel腹股沟疝无张力修补术的临床应用
摘要目的:探讨在局部麻醉下应用前入路改良Kugel施行腹股沟疝无张力修补术的可行性及优越性。方法:回顾性分析并随访我院近2年来在局部麻醉下施行的改良Kugel的无张力腹股沟疝修补术22例(25侧/次),对患者手术前合并症、手术时间、手术方式、术后镇痛药应用、术后并发症、术后住院天数以及平均总住院费用进行综合分析。结果:本组患者手术过程顺利,麻醉效果好,术后疼痛耐受好,术后不需镇痛药物应用,术后并发症少,平均手术时间55 min(35 min~110 min),术后住院天数3~8天,术后随访无疼痛发生。结论:局部麻醉下应用改良Kugel实施微创腹股沟疝无张力修补术是可行的,该方式具有简便、安全、快捷、患者耐受性好、并发症少、费用低廉、术后恢复快、学习曲线短等优点,尤其适合于合并多种慢性疾病的老年患者,值得推荐。关键词:疝; 腹股沟;局部麻醉Modified Kugel tension free inguinal hernia repair through anterior approach under local anesthesia. LI Junshng, ZHANG Yanan, CHEN Weidong, JU Xingtang, RUI Zongdao,TANG Whenhao. Department of General Surgery, ZhongDa hospital, Southeast University, Nanjing 210009 Jiangsu,China.Abastrct:ObjectiveTo assess the possibility and advantage of modified Kugel tension free hernia repair under local anesthesia.Methods22 cases (25 sides) of inguinal hernia were performed with modified Kugel method using local anesthesia in our department and retrospectively analyzed according to the postoperative complication, operation duration, surgical technique, hospitalization, postoperative analgesia and total cost.ResultsAll the patients recovered well without recurrence at a follow-up till 2.5 years. This technique proved to be well tolerated under local anesthesia, with less postoperative pain, no need of analgesic medication, less postoperative complications. The mean operation time was 55 min(35 -110 min), the postoperative hospital stay ranges from 3 to 8 days, there are no neural pain at follow up.ConclusionsModified Kugel hernia repair under local anesthesia is feasible, and this technique provides the advantages of simplicity, safety, less complications, sooner recovery and easy to learn, well patients toleration and satisfaction, especially for elder patients.Key words: Hernia; inguinal; local anesthesia自从无张力修补术广泛应用以来,疝的复发率已经明显降低,外科医师以及患者不再把复发率作为评价疝手术的成功与否的唯一标准,而更重视微创、并发症少、术后恢复快、费用低廉等因素。我院近年来开展的局麻下应用改良Kugel 进行的腹股沟疝无张力修补术能够满足上述要求,并且与经典Kugel手术相比,简单易学,现报道如下。临床资料1.1一般资料我院近两年来(2005年4月至2007年1月)共应用改良Kugel手术方式进行腹股沟疝无张力修补术71例,其中在局部麻醉下进行22(25/次)例。在此22例中,男性20例,女性2例,年龄36岁~80岁例,中位数66岁。在局麻下进行的均为原发疝,其中单侧疝19例,双侧疝3例,斜疝22例/侧,直疝3例/侧。按照Gilbert 分型[1],其中:II型 4例,Ⅲ型11 例,Ⅳ型3例,V型4例。1.2患者合并症在此22例患者中,患者合并前列腺增生者5例,高血压9例,冠心病3例,房颤1例,偏瘫1例,呼吸系统疾病,包括慢性阻塞性肺疾病(COPD) 5例,糖尿病3例,肝硬化2例,其中同时患有两种或两种以上合并症者7例。1.2补片材料采用美国巴德公司生产的带有弹性记忆环的双层聚丙烯补片Modified KugelHernia Patch(10.2 cm)作为修补材料。1.3术前准备 常规进行血常规和血液生化检查。服用华法令的患者要求术前停药5天,服用阿司匹林需要术前停药7天。糖尿病人要求继续原来的治疗方案,所有患者的术前2小时可以适量进食和饮水。有心脏病史或者年龄大于70岁的患者进行心电监测。术前未常规使用预防性抗生素。1.4麻醉方法术前常规应用派替啶50mg,异丙嗪12.5 mg,肌注或静推。局部神经阻滞麻醉方法如下:使用1%利多卡因。如无心血管疾病或其他禁忌证,在0.1%利多卡因中加入终浓度约1:200, 000的肾上腺素。沿切口方向先皮下后皮内注射10~15ml,在腹外斜肌腱膜下浸润注射4ml,切开腹外斜肌腱膜后,在髂腹下神经、髂腹股沟神经旁最上端分别注射1ml,于内环的内侧腹横筋膜与腹膜之间注射5ml,麻醉完毕。1.5手术方式从内环体表投影斜行向耻骨结节方向作一斜形切口,长约4-5厘米,顺纤维方向打开腹外斜肌腱膜,深面分离腹外斜肌腱膜,保护髂腹下神经和髂腹股沟神经,根据疝囊大小,小疝囊无需打开外环,即可显露内环及其周围腹横筋膜。找到疝囊后不必常规打开疝囊。小疝囊无需横断,大的疝囊横断后以可吸收缝线缝合关闭,可不作高位结扎。疝囊作高位游离至疝囊颈部,无论是腹股沟斜疝还是腹股沟直疝都要沿疝囊切开腹横筋膜一圈,露出腹膜外脂肪层,创建足够大的腹膜前间隙,内至结节,外侧至髂血管,下方超过耻骨梳韧带。将Kugel补片经内环口放入已分开的腹膜前间隙,展平,将补片定位带与腹横筋膜及腹股沟韧带缝合固定2针。1.6术后处理手术后静脉使用广谱抗生素(如二代头孢菌素头孢替安,1g, 2/日,静脉应用)一到两天。术后正常饮食、术后6 小时即可下床活动。如无并发症术后 3、4 天可以出院,一周后可以拆线。拆线后可恢复正常日常活动及工作。结果所有患者均痊愈,随访2个月至2.5年无复发。平均手术时间为55 min(35 min~110 min),术后并发症少,尿潴留1例 (为前列腺肥大患者),短期留置导尿后恢复正常。阴囊肿胀积液1例,经穿刺吸液治愈;无切口并发症发生。患者术后均不需要应用止痛药。患者在出院时疼痛均已经消失,无明显的异物感,经随访无慢性疼痛及神经痛发生。讨论经腹膜前间隙后入路进行腹股沟疝修补的Kugel手术,由于其符合Pascal 静水压原理[2],因而更符合疝修补的原则。自从法国Fruchaud医师提出了“肌耻骨孔”(Myopectineal orifice)的概念后,对腹股沟区解剖的认识更为深刻,肌耻骨孔的内侧界为腹直肌外缘,上界为横行的腱膜弓和腹横肌,外侧界为腰大肌,下界是耻骨。Kugel补片利用了这一解剖特点,将其置入腹横筋膜深面的腹膜前间隙内,封闭整个肌耻骨孔,覆盖了腹股沟区的所有可能发生缺损的部位,因此不仅仅适用于腹股沟疝,而且也适用于股疝。并且还具有如下的优点[3]:①避免了对精索的损伤,从而避免了相关的并发症的发生,如睾丸炎、睾丸萎缩。② 避免了神经组织结构的损伤,避免了神经痛的发生。同样,该手术采用的是前入路,与经典的Kugel手术不同,简化了操作步骤,易于学习,根据我们的经验,在有其他疝修补技术的基础上,进行4-5例手术后即可掌握该项技术。学习曲线很短。该手术的关键步骤是创建足够大的腹膜前间隙,并且选用足够大的补片。笔者的经验是,充分显露疝囊颈,以见到腹膜外脂肪为度,将该处的腹横筋膜游离开来,将疝囊颈部与腹横筋膜的粘连彻底离断,回纳疝囊后,可以显露腹壁下血管,并将其提起向内侧牵引,进入腹膜前间隙,以手指或纱布填塞创建足够大的间隙。其他作者报道,在应用改良Kugel 法进行类似手术时,采用的是全身麻醉或硬膜外麻醉,认为局部麻醉情况下患者不够耐受,手术难度大[4]。我们认为局部麻醉在年轻的患者中可能会比较敏感,但是术前采用派替啶异丙嗪辅助用药后,患者可以很好的耐受,无明显不适反应。我们的临床研究表明,局麻下改良Kugel进行腹膜前无张力疝修补手术具有微创、无痛、并发症少、价格低廉等优点。
张临汇 主任医师 渠县人民医院 普通外科1098人已读 - 精选 食道癌手术后出现肺部并发症
过去人们常常把食道癌呼吸道并发症的原因归结于营养状况、基础疾病、术前心肺功能、术中创伤、术后排痰差等原因,却很少注意到营养方式对呼吸道并发症的影响。 近几年,医学上有关人员通过对胸外科不同时期术后不同的营养支持方式的观察,和对患者呼吸道并发症的发生率和发生的原因的研究发现:术后呼吸道并发症发生多不是单一的因素的作用,而是复合因素的作用。无论是无营养支持组还是静脉营养组,术后痰液增多、排痰无力都是重要原因,排痰不畅进而导致了肺炎、肺不张,如果再合并气胸、脓胸、哮喘等则进一步损害患者的肺功能,最终导致了呼吸衰竭。通过本研究可以发现,痰液增多已不再是早期肠内营养组术后呼吸道并发症的主要原因。相反,在早期肠内营养组肺部感染的发病率明显低于另外两组。 统计学分析也证实:在肺部感染发生率上早期肠内营养组肺部感染的发生率与另外两组存在明显统计学差异。由此可以推测产生这种现象的原因是:不管是无营养支持组还是静脉营养支持组,由于术后严格禁食,为了维持患者对液体的生理需要量,每天不得不从静脉输入2000~3000ml液体。食道癌患者大多数老年患者,术前多有不同程度的心肺基础疾病和心肺功能不全,加之手术本身创伤极大,导致患者心肺功能明显下降,静脉输入如此大量的液体必然加重患者循环负荷,导致肺循环压力增高,甚至肺水肿,最终使痰液增多。肠内营养组不会加重患者的容量负荷,从而使开胸手术术后痰液增多的情况得到彻底的改善。肠内营养增强肠道的机械和免疫屏障功能,防止细菌和毒素易位,促进患者免疫功能的恢复也可能是肺部感染发生率下降的原因.目前,食道癌术后呼吸道并发症一直是威胁患者生命的重要原因之一,在吻合口瘘发生率已明显降低的情况下,食道癌开胸术后呼吸道并发症的发生率和死亡率已超过吻合口瘘,因此高度重视术后呼吸道并发症是提高食道癌术后患者生存质量的重要内容之一。另外肺部并发症的下降的可能不是单因素的作用,其影响因素除了营养方式外,可能还包括手术方式、术者技巧、麻醉方式、术后护理等,但营养方式确实影响食道癌术后肺部并发症的重要原因之一,因此在食道癌患者手术以后的营养上很重要,需要患者及家属重视。
张临汇 主任医师 渠县人民医院 普通外科3190人已读
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