[摘 要] 目的 观察中药通管汤和种子育翤汤联合西药治疗输卵管阻塞性不孕症的临床疗效并探讨其作用机理。 方法 将确诊为输卵管阻塞性不孕的患者随机分为2组,治疗组25例,对照组23例。治疗组用通管汤、种子育翤汤加用西医的办法消炎、通水和促排卵;对照组只用西医的方法:消炎、通水和促排卵。3-6个月经周期后评价疗效,即输卵管通畅率和怀孕率。 结果 治疗组输卵管的通畅率、怀孕率明显高于对照组(P<0.01)。结论 中药通管汤和种子育翤汤联合西药,对消除炎性组织粘连,促进炎症吸收,加强排卵,是治疗输卵管阻塞性不孕症的理想方案。[关健词]输卵管阻塞性不孕;中西医结合;通管汤、种子育翤汤输卵管阻塞性不孕是女性不孕症的重要原因之一,约占女性不孕的1/3左右,近年来,主要由于附件炎和慢性盆腔炎的增加,其发病率有上升的趋势。主要由炎症导致输卵管腔粘连、僵硬,或受周围瘢痕组织的牵拉,扭曲或闭塞,使输卵管丧失输送卵子、孕卵的功能,导致不孕。笔者本人在临床工作中经过多年的观察和探讨,总结出了一套有效的治疗方案,我们自2005年-2008年对此疗法进行了观察,总结如下。1. 临床资料1.1 诊断标准 根据<<临床妇产科子宫输卵管造影学>>的标准确定输卵管的通畅度,Ⅰ度:角部阻塞;Ⅱ度:峡部阻塞;Ⅲ度:伞部阻塞;Ⅳ度:造影剂虽然排出但输卵管有粘连,弥散差;V度:造影剂顺利到达盆底.1.2 纳入标准年龄在45岁以下,并经子宫输卵管造影证实,双侧输卵管不1.3 排除标准 ①合并结核感染,有肝、肾、心脏等重要器官病变以及合并其他不孕原因;②自行中途停药或换药、加药者;③.观察中断和失去联系者;④发生严重不良反应事件或并发症,不宜继续观察或接受研究而被迫中止者.1.4 一般资料 选取2005年—2008年来我处就诊的患者, ,排除因自行加药\自行停药\失去联系者等符合排除标准的患者共5名后,随机分为2组,治疗组25例,对照组23例.治疗组25例患者中,输卵管50条,Ⅰ度阻塞28条,Ⅱ度阻塞11条,Ⅲ度阻塞11条;对照组23例患者中,有输卵管46条,Ⅰ度阻塞26条,Ⅱ度阻塞11条,Ⅲ阻塞9条.2组输卵管的阻止程度比较,差异无统计学意义(P>0.05).治疗组有5条输卵管积水,而对照组有3条积水.治疗组年龄24—44岁,平均(28±3)岁,对照组年龄25—40岁,平均(29±4)岁;治疗组不孕时间2—8年,平均4.8年;对照组不孕时间2—7年,平均4.5年。2组病例在年龄、不孕时间、手术史及临床表现方面,差异无统计学意义(P>0.05)具有可比性。全部患者都予妇科检查、输卵管造影和彩色B超.2 治疗2.1 治疗组治疗方法 ①于月经来临见红第一天开始服自拟中药方:通管汤,每天一帖,连服3-5帖,每帖煎2次,所煎药液混合后分2次早、晚温服。药方:归尾30g,川芎10g,白芍15g,熟地20g,三棱10g,莪术10g,路路通12g,川牛膝10g,红花6g,桃仁10g,香附12g,台乌12g,柴胡10g,桂枝10g,制半夏12g,炮甲6g,蒲公英20g,甘草5g。气血虚弱者加党参、黄芪各20g .连服3—6个月经周期; ②与此同时,在月经来临见红时结合西药输液消炎,有条件者可结合药敏试验结果选择敏感药物,一般可经验性用药:5%匍萄糖注射液250ml+头孢曲松钠3g(皮试),联合0.4%替硝唑200ml,静脉点滴,每日1次,连用3-5天,与通管汤同步进行连续3—6个月经周期;;③月经干净后开始服自拟中药方:种子育翤方,每天一帖,连服7--10帖,每帖煎2次,所煎药液混合后分2次早、晚温服。药方:全归20g,川芎10g, 白芍20g,熟地20g,党参15g,黄芪20g,茯苓15g,紫河车20g,黄精20g,杜仲15g,巴吉天15g,肉苁蓉15g,淫羊霍20g,炙甘草5g.宫寒肾虚者加鹿茸3g,血热者加生地15g、黄芩10g;连续3—6个月经周期;④月经干净后3-7天内,行输卵管通水,药用地塞米松注射液5mg(浙江仙居制药股份有限公司生产,批号:060208),糜蛋白酶注射粉针(海南灵康制药有限公司生产,批号:060316)4000单位,庆大霉素注射液(天津药业有限公司生产,批号:060326)8万单位,生理盐水20ml。连用3个月经周期;⑤ 月经周期第5天开始,口服西药克罗米酚50mg,每晚一次,连服5天,连续3—6个月经周期。每一个月经周期为一个疗程。2.2 对照组治疗方法 只采用上述方法中的②、④、⑤纯西医方法,不采用中医中药的方法。3 观察指标与方法3.1 治疗3个月经周期后,行输卵管造影,比较2组输卵管的通畅情况。完成治疗后1年内受孕率,进行疗效评价。观察宫外孕的发生率,观察结束后记录临床症状的改善情况。密切观察2组患者的不良反应,以及治疗前后的肝、肾功能及心电图。3.2 疗效判定标准根据输卵管通畅度确定疗效,显效:Ⅴ度;有效Ⅳ;无效:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。3.3 统计学方法使用SPSS13.0对各项资料进行统计分析.4 结果4.1 2组患者怀孕率比较治疗结束后行输卵管造影,2组输卵管的通畅情况见表1。治疗组显效率62.0%,有效率86.0%;对照组显效率23.9%,有效率50.0%。治疗组与对照组比较,显效率、有效率差异均具有统计学意义(P<0.01表1 2组治疗后输卵管的通畅程情况(条)治疗组5条输卵管积水全部消失,对照组只消失2条。完成治疗后随访一年,治疗组怀孕22例,怀孕率88%,无1例宫外孕;对照组怀孕9例,怀孕率34.8%,宫外孕1例。与治疗组比较怀孕率差异有统计意义(P<0.01)4.2 2组患者临床表现改善情况比较 治疗后2组患者腰骶痛.腹痛.等症状均有明显改善.治疗组有8例痛经,治疗后全部消失;对照组有7例痛经,治疗后只有3例全部消失.治疗组消失率明显高于对照组(P<0.05).4.3 安全性与不良反应情况治疗组患者于用药前后检测肝肾功能、血常规及心电图均无异常.除8例患者服药后大便次数增多外,其他患者均未发现不良反应.5 讨论中医认为输卵管阻塞多属气滞血瘀、寒湿瘀滞、湿热瘀阻、气虚血瘀等型,但都离不开“瘀滞”,所以当以“通”为先,有人担心月经期过多使用活血化瘀药物是否会引起月经量增多,给患者带来恐慌和不良反应,在临床实践中,凡只要符合“瘀滞”诊断的,在月经期服用上述活血化瘀药物,均未见月经量大增和不良反应.在治疗上以化瘀通络治其标,温肾促孕顾其本.通管汤中归尾养血化瘀,三棱味辛性平,善能破血行气,消积化瘀;莪术味辛苦温,最能行气破血,消极止痛,三棱与莪术相伍,一者破血中之气,一者破气中之血,炮甲最善破血逐瘀通经,四药相伍,其消癥散结通经之力颇佳,方中血府逐瘀汤、桂枝茯苓丸均是经典的活血化瘀散结之剂,配合路路通、蒲公英共助活血化瘀、疏管通络之力;种子育翤方中四物汤合黄芪益气补血通络,紫河车、黄精、巴吉天、肉苁蓉、杜仲、淫羊霍补肾填精,温肾护阳促排卵.前后两方标本同治,先共后补,功补兼施,促进输卵管的血液循环,使炎症渗出物尽快吸收,输卵管蠕动增强,进而粘连松解,闭塞疏通.,从而使卵子顺利排出,易于受孕. 【参考文献】[⒈]刘敏如,谭万信.中医妇产科学.北京:人民卫生处版社,2001:748.[⒉]杨柯,戚延龄.临床妇科子宫输卵管造影学.天津:天津人民初版社,1994:44—45.[⒊]徐增祥,史常旭.现代妇产科治疗学.人民军医出版社,2003--278[⒋]徐春芳.刘文燕.疏管灵治疗输卵管阻塞性不孕52例临床观察.中医杂志.2008.49(9):796—799.[⒌]张玉蓉,谢波,陈小平,徐莉,中药配合克罗米芬治疗肾虚型排卵障碍不孕30例疗效观察..新中医.2009.41(6)[⒍]林秀珍.中西医结合治疗慢性附件炎22例临床观察.新中医.2009,41(5):23-24.
姓名 蔡明建 学号 20093038 研究方向 消化内科1、研究意义和现状评述幽门螺杆菌(HP)是人一种能长期寄生于人胃黏膜的微需氧螺旋形杆菌,人群感染率很高,全世界人群感染率高达50%,我国是高感染率国家,由中华医学会消化病学分会HP学组及全国HP科研协作组于2001-2004年所作的涉及全国20个省市的HP流行病学调查显示,国人HP感染率为42%-90%.HP感染与慢性胃炎、消化性溃疡(PU)、胃癌等疾病密切相关.根除HP可以促进PU的愈合、明显减少溃疡病的复发、降低胃癌的发生率、缩小甚至治愈早期低度恶性胃黏膜相关相关组织淋巴瘤.因此,HP感染的治疗一直是HP研究领域的热点和重点问题,但是随着抗生素在HP根除治疗中的广泛应用,细菌对抗生素的耐药问题日趋严重.HP发现至今已26年,对HP感染的治疗也越来越深入,HP根除治疗方案很多,其中质子泵抑制剂(PPI)加2种抗生素的三联疗法仍是当前国内外抗HP共识意见推荐的一线治疗方法,目前临床最常用于根除HP的抗生素主要有甲硝唑.克拉霉素.阿莫西林.哈诺酮类抗生素等,随着抗生素的广泛应用,HP对这些抗生素耐药率正在逐年上升,而PPI三联疗法根除失败的主要原因是由于HP对抗生素的耐药性。在2005年中华医学会消化病学分会HP学组织进行的全国HP耐药情况调查研究中显示,我国HP对甲硝唑和克拉霉素的平均耐药率已经分别达到75.6%和27.6%,而HP对抗生素耐药导致HP根除治疗失败的最重要的原因。采用中国及欧洲HP学组推荐的一线治疗方案——PPI加阿莫西林.甲硝唑或克拉霉中的2种抗生素,对HP敏感菌株根除率可达90%,而对HP耐药菌根除率则明显降低。到目前为止,尚没有更满意的新的治疗方案和克服HP耐药的方法。HP对抗生素耐药的可能机制是:1甲硝唑较为认可的耐药机智是编码硝基还原酶的基因突变导致的耐药;2阿莫西林耐药可能与青霉素结合蛋白(PBPs)的改变.膜的渗透性降低等有关;3 23SrRNA的突变与HP对克拉霉素的耐药性有关;4 细菌对喹诺酮耐药主要与gyrA基因编码区域的突变有关;5 四环素耐药是多因素造成的,包括16SrRNA基因突变与膜通透性的改变。而HP对抗生素产生多重耐药形成的原因主要与细菌中存在主动外排系统有关,该系统能够主动将扩散进细菌细胞中的抗菌药物泵出细胞外,从而使细菌获得耐药性。研究表明,与细菌多重抗生素耐药性有关的主动外排泵系统主要归于5个家族(类),其中耐受-分节-分裂家族(Resistance-Nodulation-Divisionfamily,RND类)在革兰阴性菌多重耐药中起重要作用。已有研究显示,HP中存在hefABC.hetDEF.hefGHI 3种RND类主动外排系统,而hefABC基因在Hp多重耐药机制中起重要作用。2007年8月的庐山“第三次全国幽门螺旋杆菌感染共识意见会议”依据该病治疗的现状,鉴于甲硝唑耐药率普遍提高,提出PPI三联加铋剂的四联疗法可用于一线治疗,推荐在补救治疗中加入呋喃唑酮,唑诺酮类等抗生素,疗程7d或10d,对于耐药严重的地区,可考虑延长疗程至14d,但不要超过14d。对于反复治疗失败的患者建议进行药物敏感试验。对连续治疗多次失败者,建议间隔3~6个月之后,让HP恢复其活性,尔后再作HP根除治疗,以便提高HP根除率。2 中医药对Hp感染治疗研究进展 Hp相关性胃炎,PU与中医辨证分型有一定的内在联系。HP感染与中医的舌象相关,认为不同舌苔HP感染率不同,即苔黄腻>苔薄白>苔薄腻;HP感染越重,舌苔由黄-黄厚-黄腻。中医的不同证型与HP感染率有关,脾胃湿热HP感染率高于脾胃不和和胃阴不足型。研究发现HP与十二指肠溃疡中医寒热辨证相关,热证HP感染率较寒证高。张闽光等对124例胃镜诊断糜烂性胃炎患者进行中医辨证分裂后观察JP感染情况,发现糜烂性胃炎的HP感染率以脾胃湿热型最高,肝胃不和型次之,脾胃气虚型最低。故而提出湿热之邪与HP感染在病因学上应该是等同的,属于同一病原,只不过名称不同而已。HP相关性胃病多为寒热夹杂,治疗应寒热并举。2.1 单味中药对HP的抑菌作用 目前国内不少专家.学者用体外试验的方法对具有抑制和杀灭HP作用的中草药进行了筛选。如陈芝芸等对临床上治疗脾胃病的100味常用中药进行体外抑菌实验。其中黄连 黄芩具高度抑菌作用;大黄 地榆 马鞭草具有中度抑菌作用;鹿衔草 旋覆花 银花 连翘 丹参 石榴皮 黄柏 干姜 北秦皮 旱莲草 甘草 泽兰 白花蛇舌草 葛根 桑叶 仙鹤草 败酱草 当归 元胡 赤芍 广木香有轻度抑制HP作用。徐艺等对百余中胃药常用单位中草药及方剂进行了体外抑菌实验,结果测定单味中药中,高度敏感为黄连,中度敏感为黄芩,大黄,单参,吴茱萸,延胡索,大青叶,甘草,地榆,低度敏感为陈皮,马鞭草,虎杖,玄参,枳壳,桂枝,柴胡,知母,黄柏,连翘,生地,川朴,白及,三七,丹皮,旋覆花,党参,白芍,石斛,枸杞。刘波等对单味药黄连,枳实,紫草等作体外实验,比较其对HP的杀菌率。结果显示,黄连的杀菌效果最好,当浓度为50mg/ml时,杀菌率达99.8%。上海市大黄协作组对大黄的不同提取物进行的11株HP抑菌实验结果表明,81.8%的HP对大黄的水提取物中度敏感,100%的对大黄的醇提取物高度敏感。从以上文献报道,有高度抑制HP作用的中药多集中于清热燥湿解毒药物上,清热药为苦寒之品,过用可戕伐中焦阳气,损伤胃阳,为避免过用苦寒损伤正气而犯“虚虚”之戒,所以临床用药应注意适当配伍养胃护胃药以扶正祛邪。2.2 复方中药治疗Hp感染中医药遵循扶正祛邪的治疗原则,通过辨证与辨病相结合的方法,调整全身合局部胃黏膜的功能,不仅可以改善各种胃病的临床症状,还能有效提高人体免疫功能,从而破坏HP的内部生存环境,达到抗HP感染的疗效。关于中药复方抗HP体外实验亦有较多报道。蒋振明等研究著名老中医张镜仁教授经验方清胃冲剂及双黄连口服液的体外抑菌实验,结果显示,该2个复方在一定浓度下具有对HP效果相似的抑菌作用。谭圣娥等用中成药进行抑HP的 实验,结果表明这些中成药如疡必愈止痛片,胃康胶囊,胃治灵及胃康胶丸都有较强的抑HP的作用。谢振家等报道0.048mg/ml荆花胃康培养基上,6株HP均不生长,0.024mg/ml时,6株HP用3株不生长,≤0.012mg/ml对HP无抑制作用,故其最低抑菌浓度(MIC)为0.024~0.048mg/ml。提示荆花胃康在体外对HP有强烈抑菌作用。临床也有大量文献报道中药复方对HP治疗有效。倪元芳等报道使用加味佐金汤治疗HP相关性胃炎96例,HP转阴性者为60.4%(68/96),患者临床症状消失,胃镜检查胃黏膜活动性炎症消失。季峰等报道荆花胃康胶丸与法莫替丁片治疗十二指肠溃疡的对照研究中,溃疡愈合差异无显著性,荆花胃康胶丸HP根除率48.1%(26/54),法莫替丁组HP根除率27.7%(13/47),荆花胃康组根除率显著高于法莫替丁组。刘玫等运用胃安乐胶囊治疗慢性胃炎68例,停药后3个月复查胃镜及HP,结果治疗前HP阳性46例,治疗后转阴28例,转阴率为60.9%。复方中药治疗HP有一定疗效,但是普遍根除率不高。2.3 中西医结合治疗HP感染 随着HP对抗生素耐药问题的日益严重,对于耐药的HP感染,西药目前没有太好的方案,文献报道中药与西药的联合治疗能提高HP根除率。王丙信等将PU Hp 阳性患者随机分为中药组、中西医结合组及西药组,观察3组HP根除率,随访3年,结果远期疗效中药组合中西医结合组由于西药组,其HP复发率合溃疡复发率均低于西药组。张秀刚等报道奥美拉唑,阿莫西林,甲硝唑三联疗法治疗HP相关性胃炎,HP根除率为69.76%(30/43),而联用荆花胃康胶丸后HP根除率为91.30%(42/46),联用后根除率明显升高。冯早成应用半夏泻心汤加减配合三联疗法治疗HP阳性慢性胃炎54例,
(深圳市龙岗区蔡明建中医诊所,广东 深圳 518112)【关键词】肠系膜淋巴结炎;半夏泻心汤;医案【前言】肠系膜淋巴炎是西医病名,中医文献无此病名,从临床症状上来看,颇似《伤寒论》中记载的“心下痞”的范畴,痞者塞也,“心下痞”指的是心下(相当于胃脘部)发生痞塞,这是气机不利的病变,并无实邪凝结,另外,《伤寒论》记载的“心下痞”是没有疼痛的,但临床观察,不痛与痛两种情况都有,为此不要一刀切,庶免于片面。①1病例介绍郭某,女,7岁,2008年3月5日初诊。主诉:腹痛伴呕吐5 d。患者家长代诉5 d前无明显原因及诱因出现腹痛、呕吐,无发热及腹泻等症状。遂至深圳市儿童医院检查,腹部超声描述:腹腔未见明显包块及游离积液回声,右下腹未显示明显增大阑尾回声,肠间显示散在数个增大淋巴结,最大1.2 cm×0.5 cm,未显示融合及液性暗区回声。彩色多普勒超声(CDFI)增大淋巴结局部血流信号稍丰富。超声诊断:肠系膜淋巴结炎性增大。血液常规、电解质、二便常规及肝功能等实验室检查数据均在正常范围内,结核菌素试验阴性。经儿童医院输液及口服药治疗5 d无任何好转(具体用药不详)。经人介绍,来我处就诊。症见:腹部疼痛伴恶心欲吐,腹胀,食欲不佳。体查:体温(T)=36.8℃,心率(HR)=80 次/min,呼吸(R)=18 次/min,血压未测,腹部脐周部疼痛,腹部柔软,无压痛、反跳痛,麦氏点无压痛及反跳痛,肠鸣音略活跃,8 次/min,舌淡红,苔白腻,舌作者简介:蔡明建(1970—),男,湖南省南县市人,主治医师,硕士研究生在读。边有轻微齿痕,脉沉。中医诊断:寒热互结,痞阻中焦;西医诊断:肠系膜淋巴结炎。中医方以半夏泻心汤加减,处方:法半夏10 g,党参10 g,干姜5 g,黄芩5 g,黄连3 g,炙甘草5 g,大枣5枚,佛手10 g,丹参10 g,白芍15 g。每日一剂,水煎服,七剂。药物煎好后再去渣重煎10 min,温服,每日二次。停用一切西药,嘱慎食寒凉食物及油腻难消化食物。2008年3月13日二诊:腹痛、呕吐基本缓解,各项症结均较前轻,守方进退加减治疗半个月时,疼痛症状全部消失,食欲佳,肠鸣音正常,3次/ min。嘱坚持服药2个月余复查B超示:腹腔未显示明显团块及游离积液回声,右下腹未显示明显增大阑尾回声,肠系膜淋巴结未见增大。CDFI未见异常,后每隔3个月复查1次B超,半年内复查2次均未见异常声像。判为痊愈。2 讨 论肠系膜淋巴结炎属中医学“痞证”范畴,由于感受寒热之邪互结在脾胃之间,二邪蕴结,病势缠绵,若只清热则加重寒凉,苦寒伤胃,单温中则造成胃火上炎,治宜寒热并用,分消其势,首选寒热并用法。半夏泻心汤出自张仲景《伤寒论》,由半夏、黄芩、干姜、人参、炙甘草、黄连、大枣组成,用于治疗寒热错杂于中焦、脾胃升降失常的心下痞证。寒热错杂于中焦、脾胃升降失常的心下痞证在《伤寒论》中有三种类型,本证以痰饮阻塞肠胃成结节为主,本方以半夏泻心汤加减,半夏为君药,降逆化痰,和胃散痞消结。痞因脾胃寒热,寒热之邪错杂于心下,脾胃升降失常,气机痞塞不通,不通则痛,故既用芩、连,苦寒清热和胃,复用干姜,配合半夏温中散寒。如此辛开苦降,寒热并用,正所以除寒热之错杂结聚而消痞,丹参活血化瘀散结,白芍敛阴和营,缓解平滑肌痉孪,佛手疏肝理气和胃,用党参、炙甘草、大枣甘温益气,补脾益胃,助其运化,恢复其升降之能。诸药合用,共凑厥功。本方去渣重煎能使药性合和、柔顺,较适宜胃气不得和降的寒热错杂之痞证。②本案考虑到除了腹痛、呕吐外,其他各西医检查均为阴性,且西医西药治疗5 d并无好转,遂停用西药,用纯中医中药治疗一周即获良效,巩固治疗2个月竟获痊愈,收效良好。【参考文献】〔1〕陈明、刘艳华、张保伟。刘渡舟伤寒临证指要153。〔2〕聂惠民、王庆国、傅延龄、徐苓。长沙方歌括白话解(第2版)人民卫生出版社241(收稿日期:2009-11-07)
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