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疾病： 胸椎管狭窄
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一文了解胸椎管狭窄症、胸椎黄韧带骨化、胸椎后纵韧带骨化及胸椎间盘突出胸椎管狭窄症及其相关的病理改变的治疗是脊柱外科领域的难点之一，其患病率较低、诊断困难、手术治疗风险高，尤其是在以胸椎后纵韧带骨化病变为主的情况下，治疗难度极大，术后出现下肢肌力下降甚至瘫痪的风险远高于其他常见的脊柱疾病，如颈椎病、腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症等。因此，不少患者及专科医生谈“胸椎”色变。北医三院骨科为国内乃至世界范围内最大的胸椎管狭窄症的诊疗中心之一，在相关领域做了大量研究及积累了丰富的临床经验。本文尽量以通俗易懂的形式带您了解胸椎管狭窄症及其相关病理改变胸椎黄韧带骨化、胸椎后纵韧带骨化、胸椎间盘突出等的诊断和治疗。1.什么是胸椎管狭窄症？胸椎管狭窄症的专业定义是指由胸椎椎管内韧带肥厚与骨化、椎间盘硬性突出、椎管发育性狭窄等病理改变中的一种或多种因素作用导致胸椎管容积减小、胸脊髓和（或）神经根受到压迫，而产生如下肢麻木无力、走路不稳、大小便障碍、甚至瘫痪等症状的疾病。简单来讲，就是胸椎椎管因各种原因导致变狭窄了，致使椎管内行走的脊髓受压迫，进而产生各种症状。胸椎黄韧带骨化、胸椎后纵韧带骨化、胸椎间盘突出伴骨化等均是引起胸椎管狭窄的病理因素。2.胸椎相关解剖成人脊柱由26块椎骨组成，是整个身体的中轴骨，承接头颅、胸廓及骨盆，起到“顶梁柱”的作用，由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、骶骨（5节骶椎融合而成）、尾骨（3-5节尾椎融合而成）。胸椎的典型特点是其与肋骨相连接，共同组成胸廓，位于脊柱的中间，上接颈椎，下接腰椎（图1）。胸椎英文为Thoracicvertebra,因此第1节胸椎至第12节胸椎简写为T1-T12。每一节胸椎包含椎体及后弓，椎体与后弓围成的圆环状管状结构为椎管，椎管内有脊髓走行，脊髓内包含支配躯干及下肢感觉及运动的神经纤维。因此胸脊髓的受压会引起躯干及下肢的感觉减退、无力，大小便障碍，而不会引起上肢的症状。椎体之间有椎间盘，此外在椎体后方、椎管前方分布有后纵韧带，椎管后方分布有黄韧带，上述结构均是围成椎管的软组织结构，因此其发生增生骨化等病理改变时会压迫椎管内的脊髓及神经（图2）。3.胸椎管狭窄症有哪些症状？当胸椎管狭窄的程度比较轻时，可以没有任何症状，每个人耐受狭窄和脊髓受压的程度也不同。随着狭窄及脊髓受压程度的加重，可以出现以下症状：（1）下肢广泛性麻木和（或）疼痛；（2）下肢沉、僵、无力、行走不稳、容易摔倒等；（3）胸腹部束带感；（4）沿肋间神经分布的胸壁或腹壁放射性疼痛；（5）严重者会出现瘫痪及大小便功能障碍。也有患者虽然椎管狭窄很重，却没有任何症状，其原因为压迫为长时间缓慢发生，脊髓逐渐耐受了压迫，此类患者往往在摔倒或轻度暴力受伤后突发严重症状甚至瘫痪。需要大家注意的是，胸椎管狭窄症是少见的疾病，但在日常生活中不少人会或多或少偶出现下肢沉重无力感，不一定是真的有问题，需专业医师判断，切忌给自己“扣帽子”！?4.胸椎管狭窄症的影像学表现常用的检查手段包括胸椎X线片、CT及磁共振（MR）。胸椎CT及MR能够清晰显示胸椎管狭窄的程度、胸脊髓受压程度及韧带的骨化、间盘突出等病理因素。图3为胸椎黄韧带骨化导致的胸椎管狭窄的CT和MR图像。图4为胸椎后纵韧带骨化导致的胸椎管狭窄的CT和MR图像。图3左图胸椎黄韧带骨化的CT，黄色箭头为正常的椎管，红色箭头所指的白色凸起为骨化的黄韧带，对比正常椎管，局部明显狭窄。右图为胸椎黄韧带骨化磁共振，黄色箭头所指灰色信号部分为正常未受压迫的脊髓，红色箭头显示黄韧带骨化处脊髓受压变性，并且信号产生了改变，即脊髓水肿变性。图4左图胸椎后纵韧带骨化的CT，黄色箭头为正常的椎管，红色箭头白色部分为骨化的后纵韧，对比正常椎管，局部明显狭窄。右图为胸椎后纵韧带骨化磁共振，黄色箭头所指灰色信号部分为正常未受压迫的脊髓，红色箭头显示后纵韧带骨化处脊髓受压变细、变扁。5.胸椎管狭窄症的治疗（1）对于没有症状、仅是偶然检查发现的胸椎管狭窄、胸椎黄韧带骨化、胸椎后纵韧带骨化或胸椎间盘突出等情况，或者症状轻微的患者，定期复查随访观察即可，无需特殊治疗。但对于狭窄严重却没有症状或症状轻微患者，应避免摔倒外伤等情况，以防突发的症状加重。??????因胸椎管狭窄症的本质为脊髓受骨化的韧带、间盘等受压所致，目前已有的药物或者辅助治疗措施无法将致压物消除，除非手术去除或减轻压迫。（2）当出现以下情况时应该考虑手术治疗：（1）胸脊髓损害症状明显时（如严重的下肢广泛疼痛麻木、走路不稳，下肢沉、僵无力，大小便功能障碍或瘫痪等）；（2）胸脊髓损害症状较轻时，如果发现症状呈渐进性加重趋势，也应手术治疗。（3）手术的方式复杂多样，不同病情及不同医师可能选择的术式不同。总的原则是由经验丰富的脊柱外科医师与患者充分沟通后制定合适的治疗方案。因胸脊髓一般较细，耐受缺血及牵拉较差，手术后出现术后血肿、下肢肌力变差甚至瘫痪等风险高。胸椎后纵韧带骨化等切除难度较黄韧带骨化大大增加，致压节段越长，手术风险及难度越大。6.是否可以微创治疗胸椎管狭窄症？??????随着微创技术及理念的普及，不少患者咨询能否做微创手术。总体来讲，目前微创手术在胸椎管狭窄症的治疗方面还远未达到成熟，有极少数医师尝试用微创手术治疗经过严格筛选的病例，也可取得不错疗效。因此在医师技术过关且经过严格筛选（如单节段不太严重的黄韧带骨化、偏一侧的后纵韧带骨化等情况）的病例，或者患者全身情况极差，不允许做开放手术的情况下，可考虑微创，但应谨慎实行。??????大家应明白的是，手术治疗的首要目标是安全且有效的神经减压，其次才是追求微创。如果首要目标——安全及有效减压都无法保证，为舍本逐末，强行追求微创会带来灾难性后果。（郭新虎北京大学第三医院骨科）
神经外科脊髓脊柱系列二：“涵洞塌陷法”治疗胸椎后纵韧带骨化症胸椎后纵韧带骨化症是一种因胸椎后纵韧带发生骨化从而压迫脊髓和（或）神经根，产生肢体感觉和运动障碍及内脏自主神经功能紊乱的疾病。起病隐匿、病程漫长、往往在出现严重神经功能障碍时才被诊断。因致压物来自前方，中段胸椎后凸，单纯后方减压不能解除脊髓压迫。我们通过涵洞塌陷法治疗了一例胸椎后纵韧带骨化症，获得了脊髓的环形减压，术后神经功能障碍明显改善，介绍如下：男，40岁，因“双下肢无力半年，加重1月”就诊。轮椅入院，合并二便障碍。查体：双下肢肌力3级，能站立，不能独立行走。脐平面以下感觉障碍。胸椎MRI提示胸9-10椎间盘突出，脊髓受压明显。胸椎CT提示胸9-10后纵韧带骨化。?在与患者充分沟通后，我们采用了单纯后路手术，术中行胸9-10椎板切除，磨除胸9-10椎弓根内侧，经椎弓根切除椎体后缘，将骨化的后纵韧带向腹侧移除，行胸7-12内固定。术后无神经障碍加重。复查胸椎CT提示脊髓环形减压。术后1周患者出院回当地医院康复。出院时右下肢肌力IV级，左下肢肌力V级。?出院2个月随访，患者诉稍背痛，无明显神经功能障碍，复查胸椎MRI提示骨化物移除，脊髓充分减压。?小结：胸椎后纵韧带骨化症往往表现为慢性病程，随着脊髓压迫的进展，症状逐渐加重，临床发病率低，在疾病的早期诊断存在一定困难。而随着病程进展，神经功能障碍加重，神经定位逐渐清晰，因而患者确诊时往往存在明显的神经功能障碍。目前唯一有效的治疗方式是手术治疗。但是由于术后并发症较多，且发生截瘫的风险大，对患者和外科医生都是一个极大的挑战。经“后路涵洞塌陷法”在骨化物移除的同时，不需要牵拉神经，实现了经单纯后路脊髓的环形减压，因而备受推崇。术中超声骨刀及显微镜的使用可以降低误伤脊髓与脑脊液漏的风险。综合利弊，是目前临床首选的手术方案。（以上仅代表个人观点）
颈椎胸椎联合手术治疗前 颈椎管狭窄，胸椎黄韧带骨化胸椎管狭窄，脊髓变性，髓性症状重，高血压糖尿病肥胖 治疗中 完整切除压迫脊髓的胸椎黄韧带骨化，同时行颈椎后路椎管扩大成形手术 治疗后 治疗后5天 术后症状得到改善，避免了瘫痪恶化风险，手术无并发症发生，术后第6天出院