乳腺外科

原创 杜玉堂 2021年10月25日乳腺瘘管Zuska病，病不大，事不少，反复红肿破溃，病程可达33年，其实病根就在发育不良的乳头根部。这种畸形乳头实际就仅仅是一层褐黑色的皮肤，其内没有乳头组织和输乳管，不能支撑凸起形成乳头的样子，导致乳头分裂或內翻，这样的乳头根本不能哺乳。因为没有乳头组织，输乳管不能正常发育，其胚芽只能长在內翻的乳头皮肤下，或迷走生长在乳晕皮肤上，形成很短的小芒刺。这些很短的输乳管也有分泌功能，因前后不通导致阻塞发炎，形成小的窦道，破溃在乳晕的边缘，流脓淌水，时而愈合，时而红肿，如此反复。而且总是在最关键的时刻发作，例如学生高考，月经前后，情绪不佳的时刻。因为黑色素多的皮肤抵抗力较强，也较厚实。所以乳腺瘘管的破溃多在乳晕的边缘，较少在乳晕内。这就形成了乳房中心部的慢性炎症，有人也叫它浆乳，其实与大导管扩张无关，而是发育不良迷走的输乳管的炎症。只有理解了瘘管的成因与原理，才能做好这个手术，红肿化脓是需要切开引流，但切开引流绝对不能根治，还会反反复复，因为病根就在内翻和分裂的乳头上，手术很小，但有难度，能做到术后不复发，乳头成形良好也属不易。当然也有乳头外观正常的乳腺瘘管，不需要乳头整形。瘘管Zuska手术方法图解：理解了原理，才能做好手术。正常乳头是凸出的，其内有硬韧的纤维结缔组织，少许肌上皮细胞，所以能勃起，含15根左右的输乳管，开口于乳头表面，出奶时就像小喷壶。发育不良的乳头因没有纤维结缔组织的支持所以扁平、內翻或分裂，输乳管不能正常发育找不到出口而迷走在乳头或乳晕的皮肤上，状如小芒刺，故位置不定。正确的手术方法就是清理烂肉窦道，切除病灶相连的內翻的乳头皮肤，这时乳头就像个小烟筒，上细下粗，再做成新乳头的样子，其实不能哺乳。 ​

原创作者杜玉堂“肉芽肿”和“浆乳”到底是什么病？肉芽肿性小叶性乳腺炎GLM，简称肉芽肿GLM。导管扩张症MDE，1951年以前称为浆细胞性乳腺炎PCM，我一直简称为浆乳。这在临床和病理学上是完全不同的两种疾病，虽然在病理切片上20%的肉芽肿GLM可以伴发导管扩张症，但临床上完全被GLM所覆盖，只表现GLM独特的临床病理学特征，资深的病理专家能够明确的做出GLM的诊断，一些经验不足的病理医生就可能与浆乳混淆不清。浆乳也会有肉芽肿形成，但这个肉芽肿性炎不是小叶性肉芽肿性炎GLM，不要一见“肉芽肿”三个字就认为是GLM。现在我们暂且不谈病理学上如何鉴别，只讲临床上肉芽肿GLM与浆乳的十大区别，希望对乳腺科医生有所帮助。1发病部位不同：肉芽肿GLM发生于腺小叶，即末梢导管与很多腺泡构成的腺小叶，就是制造乳汁的地方。而浆乳是发生于乳晕下集合导管或较大的导管，是输送乳汁的管道系统。正因为此，肉芽肿的肿块90%始发于乳房的周边地区，而浆乳90%始发于乳晕周边2厘米的中心区范围内。中心区是导管集中的部位，而“微腺体”可以散布很远的地方，经常深入到脂肪组织内。2炎症性质不同：肉芽肿GLM属于Ⅳ型迟发型超敏反应，是自身免疫性炎症。而浆乳属于反应性炎症，是导管内容物外溢引发周围组织的炎症反应，这在病理学上分属于两个章节。如果你有时间，可以翻阅病理学书籍。3病程长短不同：肉芽肿的平均病程仅3—4个月。浆乳的病程可长达数十年，反复发作，在数年内可以无任何临床症状。4好发年龄段不同：肉芽肿平均年龄30岁左右，很少超过40岁，除非生育过晚。一般最小的小孩2-3岁，很少超过7岁，最大12岁。浆乳的好发年龄较大，经常达到50岁以上，导管扩张症病名提出者Haagenson总结的110例，平均年龄54岁。从发病年龄上看，二者有着明显的差异。5临床过程不同，即疾病的自然史不同：肉芽肿发病突然，进展快，病情重，一夜之间全乳肿痛，或巨大肿块，一周内即可红肿化脓。有12%的双侧同时或先后发病倾向，少数病例也可有3—10个月缓解期，常被误认为是保守治疗的效果，但最终还会急剧发作。皮肤红肿破溃流脓，肿块此起彼伏或伤口长久不愈合，一些人可能倍受煎熬后自愈。我们333个乳房统计平均病程仅4、5个月，最长病程是4年。中药保守治疗的一例3年后复发。肉芽肿GLM的急性炎症表现相当严重，可谓是“爆发”，浆乳相对较为和缓。目前发现肉芽肿GLM的自然病程最长可达4年，浆乳的病程可达30年，可临床治愈数年，不发作时如同常人，以后多次反复发作，是典型的慢性炎症。6术后复发率不同：肉芽肿GLM目前所做的扩大切除或肿块切除、区段切除术，国外文献统计术后复发率是16—50%，平均38%，至于切开引流不在统计之内，这是困惑全世界的难题，至今没能很好的解决。我们不断改进手术方法，才能很好的将术后复发率控制在2%以下。尤其是皮肤溃烂导致的局部复发，一次手术难以根除。相反浆乳只要切除中心区的导管，很少复发。浆乳已经有91年(1923--2014)的历史，早已不是医学难题，与GLM不能同日而语。7侵犯真皮的倾向不同：肉芽肿GLM对真皮有特殊的亲和力，当炎症波及到皮肤时，常在真皮内形成化脓性肉芽肿性炎，局部形成皮肤的“鹤顶红”。有时皮肤颜色正常，也不能完全排除累及小片真皮，受侵犯的真皮如果术后残留，就可能局部皮肤溃烂，也就是引起局部复发的主要原因，需要再次清除。8下肢结节红斑：迄今为止，尚未发现那本医学书籍记载结节红斑与乳腺疾病有关。但是我可以证实20%的肉芽肿GLM伴发下肢乃至全身的结节红斑，特别是脚部的结节红斑，颇有点风湿病特征，但至今没有一位风湿病或皮肤科专家问津。现在，我已把下肢结节红斑作为肉芽肿诊断的重要指标。也就是说，只要乳腺的炎症伴发了结节红斑就可以肯定是GLM，而非浆乳。因为在我40年治疗浆乳的经验中，没有一例发生过下肢结节红斑。9多发关节痛和其他全身性症状：10%的肉芽肿GLM伴发多处关节痛，常累及膝踝关节，或手指小关节。关节痛或红肿不能行走，甚至需要座轮椅。还有莫名其妙的牙痛，颈部、肘部疼痛，头疼、腰疼，全身倦怠、酸懒乏力，反复的荨麻疹，脸部血管神经性水肿，全身反复出现的皮疹，还有发烧甚至40度高烧，白血球升高，血浆球蛋白IgG4升高，20%高泌乳素血症等等。而浆乳很少有全身性症状。10手术的难易程度相差甚大：尽管目前世界大多数学者倾向于手术治疗肉芽肿GLM，但是目前还没有公认的肉芽肿的最佳术式，都是处在摸索阶段。我国的肉芽肿病人急剧增加，这是我们研究肉芽肿手术的绝佳时机。而浆乳的手术治疗历史悠久，效果已经肯定，早已不是什麽难题。肉芽肿GLM的手术难度在于如何保证清除的彻底，又要保住术后乳房外形美。可以认为乳腺手术的最高境界，在GLM的手术中表现的最为突出。不同术者在切口大小，术后外形，复发率之间差异甚大。所以肉芽肿GLM与浆乳，这两种疾病的手术方式、手术范围和难易程度不能相提并论。

1.有引流管患者记录每24小时的引流量（专门的小本或一张表格），换药时评估是否拔引流管。观察引流是否通畅、漏气（观察负压装置的状态）；观察引流颜色是否越来越淡，如短时间内大量鲜红温热引流及时就诊。2.防止便秘，可进食粗纤维食物（韭菜.芹菜.玉米.红薯.香蕉.酸奶等)；3.注意休息，作息规律，不要熬夜，保持心情舒畅。4.高蛋白低脂饮食，多食富含维生素及微量元素的食物。（少食多餐，在控制血糖基础上多吃蔬菜水果、瘦肉鸡蛋牛奶，可适当服用维生素B族及维生素C片或复合维生素片。）5.如非必要，不要服用使用激素类药物、含药物的避孕环等。尽量少吃补品和保健品、少用国外成分不明的化妆品。避免动物雌激素过高的食物(羊胎素.蜂胶.羊胎素等)。6.按医嘱换药复查，出现异常随时就诊。以上建议供您参考。