肿瘤内科

一、癌痛治疗应该如何给药根据世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛患者药物治疗应遵循以下五项基本原则：1）口服给药。口服为最常见的给药途径。对不宜口服病人可用其他给药途径，如：吗啡皮下注射、病人自控镇痛、透皮贴剂等。2）按阶梯用药。指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。三阶梯止痛方案的疗效：可使90%癌症患者的疼痛得到有效的缓解，75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除。①轻度疼痛：可选用非甾体类抗炎药物(NSAID) 意施丁 扑热息痛 扶他林②中度疼痛：可选用弱阿片类药物，并可合用非甾体类抗炎药物 奥施康定 奇曼丁③重度疼痛：可选用强阿片类药（美施康定奥施康定）并可合用反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。如果患者诊断为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。3）按时用药。指按规定时间间隔规律性给予止痛药。按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。目前，控缓释药物临床使用日益广泛，强调以控缓释阿片药物和非甾体类抗炎药物。在使用阿片类药物的同时，合用非甾体类抗炎药物，可以增强阿片类药物的止痛效果，并可减少阿片类药物用量。如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良为基础用药的止痛方法，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理。4）个体化给药。指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。使用阿片类药物时，由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼痛得到缓解。同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药可能。5）注意具体细节：对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应。目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量。NCCN 阿片类药物的滴定和维持：一般原则是根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量,增加按时、按需给药的剂量，剂量增加的速度应参照症状的严重程度。次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量，次日滴定量为前24小时总固定量的10%-20%。依法逐日调量，直到疼痛评分稳定在0-3分。①疼痛评分7~10，考虑增加总固定量的50%~100%；②疼痛评分4~6， 考虑增加总固定量的25%~50%； ③疼痛评分1~3， 考虑增加总固定量的25%。持续镇痛 q12h处方,无天花板效应（无极量，美施康定、奥施康定止痛效果强），国内最大吗啡用量：1200mgQ24小时。神经病理性疼痛止痛处方建议：抗惊厥药物 — 加巴喷丁 100mg-300 mg/d起始(900-3600 mg/d) — 普瑞巴林的剂量改为150-300 mg/d，分3次给药抗抑郁药物 — 阿米替林 25mg qd 起始 — 文法拉辛的剂量改为50-75 mg/d，分2-3次给药(75 – 225)mg/d — 度洛西汀的剂量改为30-60 mg/d(60-120mg/d)局部药物 — 利多卡因贴剂 — 1%双氯芬酸钠凝胶或贴剂180mg qd or BID二、止痛药物副反应的治疗和护理1、便秘：一般可形成耐受，多饮水，含纤维素食物，长期用药时需要预防性使用缓泻剂、接触性泻药（番泻叶、酚酞）。渗透性泻药（乳果糖、硫酸镁）增加泻药用量，必要时灌肠，减少阿片类药剂量，联用其他止痛药、阿片药轮替。2、恶心、呕吐：女性、非卧床患者、消化系肿瘤、合并放化疗者易引起恶心、呕吐，用药后第1天或最初几天明显，1周后自行缓解，一般可以耐受。提前跟患者沟通，使用止吐剂。轻度：胃复安、氯丙嗪等（预防用药）；重度： 5-HT3拮抗剂（治疗用药）。3、嗜睡：少数病人在用药最初几天内，可能会出现瞌睡，一段时间后可耐受。原因：长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现；若症状持续加重，警惕药物过量。4、呼吸抑制：疼痛迅速缓解、疼痛剌激不足以抵消阿片类药物镇静作用时，就会发生呼吸抑制。预防：小剂量开始，勿把缓释片压碎、咀嚼或切半服用；医务工作者和家人密切观察病友的神智、呼吸，及时发现异常情况。处理方法：停阿片类药；建立通畅呼吸道；辅助通气呼吸；呼吸复苏，纳络酮 0.4mg＋NS10ml IV慢，纳络酮 2mg ＋NS（GS）500ml静脉滴注或加用兴奋剂（咖啡因100～ 200mg q6h po等）。5、 排尿困难：多发生于男性病人，特别是伴有前列腺增生的患者，同时使用镇静剂、麻术后将增加尿潴留发生危险性。处理措施：避免同时使用镇静剂；避免膀胱过度充盈；药物逐渐减量；诱导排尿（按摩或热敷膀胱区）；给病人良好的排尿时间和空间；必要时保留导尿。 6、 预防阿片类药物“戒断症状”。癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，可以逐步减少阿片类药物的用量，吗啡日用药剂量在30~60mg时，突然停药不会发生意外。长期大剂量用药者，突然停药可能出现戒断综合症，应逐渐减量停药，最初两天减量25~50%，继后每2天减量25%，直至日用量减至30~60mg时停药，同时观察病人的疼痛情况。

一、 疼痛定义疼痛是伴随现有的或钎潜在的组织损伤而产生的生理和心理等因素复杂结合的主观感受。强调疼痛是患者的主观感受，提示在评估疼痛强度时，应该以患者本人的主诉为依据。二、 疼痛的评估轻度（1-3分）：可忍受的疼痛，能正常生活、睡眠基本不受干扰中度（4-6分）：持续的疼痛，睡眠受干扰，要求使用镇痛药。重度（7-10分）：持续的剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用镇痛药。三、 疼痛治疗常见误区误区一：止痛治疗只要能使疼痛部分缓解即可。1）缓解疼痛是提高患者生命质量的关键。2）止痛治疗的最低要求是达到无痛睡眠。3）真正意义上提高患者生活质量的要应包括：无痛睡眠、无痛休息、无痛活动。误区二：长期服用麻醉性止痛药会“成瘾”。“成瘾性”的特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”疼痛治疗工作的开展使阿片类止痛药用量出现明显增加的趋势，阿片类止痛药物医疗用药并未增加阿片类药物滥用的危险。误区三：服用大剂量的阿片类药物会中毒。阿片类药物没有封顶剂量，恰当的止痛剂量是指在作用时间内既能充分镇痛又无不可耐受副作用的剂量。误区四：不到万不得以的时候不能使用阿片类止痛药。疼痛长期得不到有效缓解，会影响睡眠、食欲、减低病人的抵抗力，从而使疾病有进一步发展的机会。疼痛大都可通过口服药物得到很好的控制。误区五：吗啡剂量越大，说明病情越重1）疼痛是一种“主观”感受，具有显著的差异性。2）相同的疼痛强度所需要的止痛药剂量也同样不一定相同。3）有些患者需要高剂量的吗啡才能达到控制疼痛的目的。4）吗啡的剂量大小，不能反映病情的严重程度，更不能由此估算生存期的长短。四、 阿片药物副反应的预防和处理1、便秘：预防性用药、增加液体摄入、增加膳食纤维，如果条件允许，适当参加锻炼。2、恶心、呕吐：初用阿片类药物的第1周，如出现恶心呕吐，最好同时服用止吐药，4-7天缓解。3、尿潴留：避免同时使用镇静剂，避免膀胱过度充盈，给病人良好的排尿时间和空间。可让病人听流水声或用温热毛巾热敷下腹部，必要时导尿。4、呼吸抑制：一般口服阿片药很少发生，在服药期间，特别是院外服用时，家属应按时观察病人意识及呼吸情况，如果呼吸≦8次/分，应及时就诊。五、疼痛患者正确服用止痛药要点首次使用阿片类药物应从低剂量开始，逐渐增加剂量。如果疼痛评分在4分以上，或疼痛缓解的时间缩短，应考虑增加剂量。按时给药，如果出现爆发痛给即释制剂，控/缓释制剂需整片吞服，不得嚼碎。六、疼痛病人如何参与自我护理？1．如果你感到疼痛不要等到医护人员询问，应主动向他们陈述，即使是在周末和晚上。2．每天记录自己疼痛的部位、开始的时间，何时疼痛最剧烈，在何种情况下能缓解。3．学会使用0—10数字疼痛评估标尺来描述疼痛强度。4．严格按照医生的处方服药，记住如何服用、何时服用，并及时汇报药物的副作用。5．在疼痛发作前用药，因为疼痛越严重就越不容易控制。6．非药物措施可能对你有效，如放松、深呼吸、按摩、回忆一些愉快的经历等。7．参加一些康复团体的活动，告诉病友你的困惑、经验和感受，也可以从他们那里学到一些有益的东西。七、家属在给疼痛病人用药时应该注意什么？1．了解并掌握哪些药应该按时给，哪些药应该按需给，例如处方上标有“PRN”的就是疼痛加重的时候才需要用的。2．按时给病人用药，以维持稳定的血药浓度，保证病人24小时持续无痛。3．在病人疼痛发作前给药，不要等到无法忍受的时候，疼痛越严重就越不容易控制。4．制订一个合适的给药计划，既保证准确的给药间隔又尽可能避开睡眠时间。5．不要突然停药，突然停药会出现一些不适症状，而在医生的指导下逐渐减药可以避免不适症状的发生。