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田艳明
主任医师
新疆军区总医院 眼科
擅长:眼底病,眼眶病
专业方向:
眼科
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治疗甲状腺眼病,三种单抗如何选?
治疗甲状腺眼病,三种单抗如何选?甲状腺眼病(TED)是一种与甲状腺功能亢进相关的自身免疫性疾病,约25%-50%的格雷夫斯病患者会受其影响,严重者可出现眼球突出、复视,甚至视力丧失。传统治疗以糖皮质激素为主,但约20%的患者会出现耐药。近年来,利妥昔单抗(RTX)、托珠单抗(TCZ)和替妥木单抗(TPM)等单克隆抗体为甲状腺眼病治疗带来了新希望。不过,这些药物疗效和安全性如何?该如何选择?三种药物的“作战实力”比拼降低炎症活动:托珠单抗一马当先临床活动评分(CAS)是评估甲状腺眼病炎症活动性的关键指标。研究发现,三种药物均能显著降低CAS评分,其中托珠单抗表现最为突出。它可使七项临床活动评分(CAS-7)降低3.51分,十项临床活动评分(CAS-10)降低5.12分,显著优于利妥昔单抗(CAS-10降低3.02分)。替妥木单抗的CAS-7和CAS-10降低幅度分别为3.1分和4.08分,虽略逊于托珠单抗,但也明显优于传统治疗。这意味着托珠单抗能更快速、有效地控制甲状腺眼病的炎症反应,缓解眼红、眼痛等症状。改善眼球突出:替妥木单抗优势显著眼球突出是甲状腺眼病患者最困扰的症状之一。替妥木单抗在这方面表现出色,可使眼球突出度平均降低2.95毫米,托珠单抗和利妥昔单抗的降低幅度分别为1.99毫米和0.79毫米。这是因为替妥木单抗靶向抑制胰岛素样生长因子-1受体(IGF-1R),从根本上抑制眼眶成纤维细胞的异常增殖和透明质酸合成,从而减少眼眶组织容积,改善眼球突出。调节抗体水平:托珠单抗更胜一筹促甲状腺激素受体抗体(TRAb)是甲状腺眼病发病的核心驱动因素。托珠单抗可使TRAb水平降低8.29国际单位/升,显著优于利妥昔单抗的5.22国际单位/升。这可能与托珠单抗抑制白细胞介素-6(IL-6)信号通路有关,白细胞介素-6不仅参与炎症反应,还能促进B细胞产生促甲状腺激素受体抗体。安全性:疗效之外的重要考量替妥木单抗:疗效强但“副作用炸弹”替妥木单抗的突出疗效伴随着较高的安全风险,最常见的是高血糖和耳毒性。约63.6%的患者在治疗后会出现持续性高血糖,部分患者需要调整胰岛素治疗方案。此外,10%-20%的患者会出现听力下降,严重者可发展为感音神经性耳聋。其他常见副作用还包括肌肉痉挛、腹泻、高血压等,甚至可能引发炎症性肠病、颅内出血等严重并发症。托珠单抗:温和但需警惕感染托珠单抗的安全性相对较好,但仍需关注血液学和代谢问题。约30%的患者会出现中性粒细胞减少,10%-15%的患者会出现高胆固醇血症。此外,托珠单抗可能增加感染风险,如呼吸道感染、蜂窝织炎等,极少数患者可能发生过敏性休克或自身免疫性肝炎。值得注意的是,有研究报道托珠单抗治疗期间出现癌症病例,虽尚未明确因果关系,但仍需长期随访观察。利妥昔单抗:安全但“战斗力有限”利妥昔单抗的安全性是三者中最佳的,主要不良反应为输液相关反应,如喉咙瘙痒、恶心、寒战等,多为轻度且自限性。但它的“战斗力”相对较弱,治疗失败率较高,尤其是在严重甲状腺眼病病例中,约20%-30%的患者会因疗效不佳需要联合其他治疗或手术干预。临床选择:量身定制治疗方案优先考虑疗效:托珠单抗或替妥木单抗如果患者炎症活动剧烈(如CAS≥4)、眼球突出明显(眼球突出度≥22毫米),可优先考虑托珠单抗或替妥木单抗。对于以眼球突出为主要诉求的患者,替妥木单抗可能是更好的选择;若炎症症状更突出,托珠单抗可能更合适。###注重安全性:利妥昔单抗或低剂量托珠单抗对于老年患者、合并糖尿病或有听力障碍风险的患者,利妥昔单抗或低剂量托珠单抗更为安全。利妥昔单抗尤其适合对糖皮质激素耐药但病情相对较轻的患者,可作为二线治疗的首选。联合治疗:取长补短对于难治性甲状腺眼病患者,单一药物可能难以取得理想效果。临床实践中,可考虑联合使用托珠单抗和替妥木单抗,或托珠单抗与利妥昔单抗联合,以提高疗效,同时降低单一药物的剂量和副作用。但联合治疗的安全性和长期效果仍需更多研究验证。治疗中的“注意事项”无论选择哪种药物,治疗期间都需要密切监测。使用替妥木单抗时,应定期检查血糖和听力;使用托珠单抗时,需关注血常规和肝肾功能;使用利妥昔单抗时,需注意输液反应。此外,甲状腺眼病的治疗是一个长期过程,即使病情缓解,也需要定期随访,以防复发。总之,三种单克隆抗体为甲状腺眼病治疗提供了更多选择,但没有一种药物是“完美”的。临床医生应根据患者的具体情况,权衡疗效和安全性,制定个体化的治疗方案,同时加强治疗期间的监测和管理,以达到最佳的治疗效果。
上海长征医院眼科科普号
这些患者可以提前来加号找我
甲状腺眼病(TED)新疗法——替妥木单抗?甲状腺眼病,也就是TED,会让眼睛红肿、疼痛,眼球突出,严重影响生活。如果你的临床活动度评分(CAS)大于3分,眼球突出超过19毫米,而且患病时间在12个月以内,替妥木单抗能带来新希望。想用此药可周一上午来长征医院门诊五楼眼科四号找我加号。?替妥木单抗就像一位“超级卫士”。TED发病和体内异常的炎症因子有关,这种药能精准“抓住”这些捣乱的炎症因子,从根源上阻断炎症反应。炎症减轻了,眼睛的疼痛、肿胀自然缓解,眼球突出也会改善,还能避免视力进一步受损。?和传统治疗方法相比,替妥木单抗更有针对性。打针使用也很方便,不用像有些治疗那样长期服药、承受较多副作用。临床研究显示,很多符合条件的患者用上后,眼睛的不适明显好转,外观也有改善。?不过,治疗前一定要听医生全面评估。用药期间可能有一些小反应,比如感冒样症状,但大多不严重。相信随着医学发展,替妥木单抗会帮助更多TED患者摆脱痛苦,重获清晰视界。
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请问甲亢突眼中医可以治吗?
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