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治疗甲状腺眼病，三种单抗如何选？治疗甲状腺眼病，三种单抗如何选？甲状腺眼病（TED）是一种与甲状腺功能亢进相关的自身免疫性疾病，约25%-50%的格雷夫斯病患者会受其影响，严重者可出现眼球突出、复视，甚至视力丧失。传统治疗以糖皮质激素为主，但约20%的患者会出现耐药。近年来，利妥昔单抗（RTX）、托珠单抗（TCZ）和替妥木单抗（TPM）等单克隆抗体为甲状腺眼病治疗带来了新希望。不过，这些药物疗效和安全性如何？该如何选择？三种药物的“作战实力”比拼降低炎症活动：托珠单抗一马当先临床活动评分（CAS）是评估甲状腺眼病炎症活动性的关键指标。研究发现，三种药物均能显著降低CAS评分，其中托珠单抗表现最为突出。它可使七项临床活动评分（CAS-7）降低3.51分，十项临床活动评分（CAS-10）降低5.12分，显著优于利妥昔单抗（CAS-10降低3.02分）。替妥木单抗的CAS-7和CAS-10降低幅度分别为3.1分和4.08分，虽略逊于托珠单抗，但也明显优于传统治疗。这意味着托珠单抗能更快速、有效地控制甲状腺眼病的炎症反应，缓解眼红、眼痛等症状。改善眼球突出：替妥木单抗优势显著眼球突出是甲状腺眼病患者最困扰的症状之一。替妥木单抗在这方面表现出色，可使眼球突出度平均降低2.95毫米，托珠单抗和利妥昔单抗的降低幅度分别为1.99毫米和0.79毫米。这是因为替妥木单抗靶向抑制胰岛素样生长因子-1受体（IGF-1R），从根本上抑制眼眶成纤维细胞的异常增殖和透明质酸合成，从而减少眼眶组织容积，改善眼球突出。调节抗体水平：托珠单抗更胜一筹促甲状腺激素受体抗体（TRAb）是甲状腺眼病发病的核心驱动因素。托珠单抗可使TRAb水平降低8.29国际单位/升，显著优于利妥昔单抗的5.22国际单位/升。这可能与托珠单抗抑制白细胞介素-6（IL-6）信号通路有关，白细胞介素-6不仅参与炎症反应，还能促进B细胞产生促甲状腺激素受体抗体。安全性：疗效之外的重要考量替妥木单抗：疗效强但“副作用炸弹”替妥木单抗的突出疗效伴随着较高的安全风险，最常见的是高血糖和耳毒性。约63.6%的患者在治疗后会出现持续性高血糖，部分患者需要调整胰岛素治疗方案。此外，10%-20%的患者会出现听力下降，严重者可发展为感音神经性耳聋。其他常见副作用还包括肌肉痉挛、腹泻、高血压等，甚至可能引发炎症性肠病、颅内出血等严重并发症。托珠单抗：温和但需警惕感染托珠单抗的安全性相对较好，但仍需关注血液学和代谢问题。约30%的患者会出现中性粒细胞减少，10%-15%的患者会出现高胆固醇血症。此外，托珠单抗可能增加感染风险，如呼吸道感染、蜂窝织炎等，极少数患者可能发生过敏性休克或自身免疫性肝炎。值得注意的是，有研究报道托珠单抗治疗期间出现癌症病例，虽尚未明确因果关系，但仍需长期随访观察。利妥昔单抗：安全但“战斗力有限”利妥昔单抗的安全性是三者中最佳的，主要不良反应为输液相关反应，如喉咙瘙痒、恶心、寒战等，多为轻度且自限性。但它的“战斗力”相对较弱，治疗失败率较高，尤其是在严重甲状腺眼病病例中，约20%-30%的患者会因疗效不佳需要联合其他治疗或手术干预。临床选择：量身定制治疗方案优先考虑疗效：托珠单抗或替妥木单抗如果患者炎症活动剧烈（如CAS≥4）、眼球突出明显（眼球突出度≥22毫米），可优先考虑托珠单抗或替妥木单抗。对于以眼球突出为主要诉求的患者，替妥木单抗可能是更好的选择；若炎症症状更突出，托珠单抗可能更合适。＃＃＃注重安全性：利妥昔单抗或低剂量托珠单抗对于老年患者、合并糖尿病或有听力障碍风险的患者，利妥昔单抗或低剂量托珠单抗更为安全。利妥昔单抗尤其适合对糖皮质激素耐药但病情相对较轻的患者，可作为二线治疗的首选。联合治疗：取长补短对于难治性甲状腺眼病患者，单一药物可能难以取得理想效果。临床实践中，可考虑联合使用托珠单抗和替妥木单抗，或托珠单抗与利妥昔单抗联合，以提高疗效，同时降低单一药物的剂量和副作用。但联合治疗的安全性和长期效果仍需更多研究验证。治疗中的“注意事项”无论选择哪种药物，治疗期间都需要密切监测。使用替妥木单抗时，应定期检查血糖和听力；使用托珠单抗时，需关注血常规和肝肾功能；使用利妥昔单抗时，需注意输液反应。此外，甲状腺眼病的治疗是一个长期过程，即使病情缓解，也需要定期随访，以防复发。总之，三种单克隆抗体为甲状腺眼病治疗提供了更多选择，但没有一种药物是“完美”的。临床医生应根据患者的具体情况，权衡疗效和安全性，制定个体化的治疗方案，同时加强治疗期间的监测和管理，以达到最佳的治疗效果。上海长征医院眼科科普号
这些患者可以提前来加号找我甲状腺眼病（TED）新疗法——替妥木单抗?甲状腺眼病，也就是TED，会让眼睛红肿、疼痛，眼球突出，严重影响生活。如果你的临床活动度评分（CAS）大于3分，眼球突出超过19毫米，而且患病时间在12个月以内，替妥木单抗能带来新希望。想用此药可周一上午来长征医院门诊五楼眼科四号找我加号。?替妥木单抗就像一位“超级卫士”。TED发病和体内异常的炎症因子有关，这种药能精准“抓住”这些捣乱的炎症因子，从根源上阻断炎症反应。炎症减轻了，眼睛的疼痛、肿胀自然缓解，眼球突出也会改善，还能避免视力进一步受损。?和传统治疗方法相比，替妥木单抗更有针对性。打针使用也很方便，不用像有些治疗那样长期服药、承受较多副作用。临床研究显示，很多符合条件的患者用上后，眼睛的不适明显好转，外观也有改善。?不过，治疗前一定要听医生全面评估。用药期间可能有一些小反应，比如感冒样症状，但大多不严重。相信随着医学发展，替妥木单抗会帮助更多TED患者摆脱痛苦，重获清晰视界。上海长征医院科普号