通辽市第二人民医院

膝外翻定义 　　 膝外翻又称碰腿症，俗称“外八字腿”，是较常见的下肢畸形。其畸形与膝内翻相反，两下肢自然伸直或站立时，当两膝相碰，两足内踝分离而不能靠拢。两下肢膝外翻者，形如“X”状，故又名“X”形腿。单下肢膝外翻者，状如“K”字形，又名“K”形腿。 　　膝外翻系膝关节向外翻转，股骨关节面向外倾斜。儿童足部纵弓尚不健全，足弓平坦，轻度外翻。在2～6岁期间的儿童存在发育性膝外翻，有轻至中度的外翻是正常的生理现象。如果膝外翻明显，儿童走路笨拙，走路时双膝摩擦(膝外翻又称碰膝症 两足分开。病儿可能使一侧下肢沿另一侧下肢摆动，以防膝部碰撞。病儿易疲劳，其足尖向内侧偏，以使身体重心落在足底中央，即第二跖骨。如果小腿三头肌和髂胫束挛缩，其足尖则偏向外侧，常常出现小腿后侧或大腿前部疼痛。严重膝外翻，股四头肌力线排列紊乱，髌骨向外侧滑脱。膝外翻儿童体育活动较少，身体往往肥胖。异常的负重关系能使膝内侧副韧带拉长，有时导致退行性关节炎。膝部外侧受力大，股骨关节面向外倾斜 　　 x型腿（膝外翻、八字腿）的病因非常复杂，主要是由于以下原因所导致： 1，佝偻病或骨软化病（其原因是缺乏维生素ｄ）所引起的膝部畸形； 2，脊髓前角灰质炎导致股骨或胫骨发育异常； 3，骨腄损伤导致股骨或胫骨发育异常； 4，骨髓炎导致股骨或胫骨发育异常； 5，其它疾病（如骨折、外伤、骨瘤等引起的后遗症）导致股骨或胫骨发育异常。 以上各种发病因素中，佝偻病为最常见的重要因素。 x型腿病变多发生于胫骨，直立时，双下肢向外侧呈弧形凸出畸形，两足内踝部靠拢，两膝部之间不能并拢，有较大间距，类似“x”形，故称x型腿。临床表现主要为膝部畸形，行走障碍，病程长者可继发张力侧膝韧带松弛、退化性关节炎、髌骨脱位及髌软骨软化等症，并引起相应的症状。本病多发于儿童及青少年，可累及一侧或两侧下肢，或病变仅限于一侧下肢，外观类似“K”形，故又称“K”形腿，其实是x型腿的一种特殊类型。 　　 判断x型腿 　　 与Ｏ型腿相反，x型腿是指两足并立时，首先是两侧膝关节碰在一起，而两足足跟则靠拢不了，走路出现两膝“打架”互碰的步态。 判断x型腿的程度，主要根据“常态膝距”和“主动膝距”两个指标。 　　 所谓常态膝距，指的是直立双膝关节靠拢、双腿和膝关节放松时，两足踝部内侧的距离。 　　 主动膝距，指的是直立时双膝关节靠拢、腿部和膝关节向内用力并拢，两足踝部内侧的距离。 　　根据常态膝距和主动膝距的大小，“x型腿”分为Ⅰ度、Ⅱ度、和Ⅲ度。 　　 ◆常态膝距在3厘米以下，主动膝距为0的属Ⅰ度； 　　 ◆常态膝距在3~~6厘米，主动膝距大于0的属Ⅱ度； 　　 ◆常态膝距大于6厘米的属Ⅲ度。 　　 膝外翻的危害 　　 第一：超过5岁后，x型腿会引发很多并发症可有必要及早进行矫正。天长日久，还会引起膝关节行走时疼痛，关节活动也受影响，进而易导致骨性膝关节炎。 　　 第二，是身体两侧的S型曲线被破坏了，原本到膝关节内收的弧线太过分了，成为向内凹陷的曲线，非常夸张，视觉上就缺乏那种玲珑之美了。 　 　第三，是由于x型腿的人，大小腿都是骨骼内侧肌肉多，外侧肌肉少，这样导致下肢内轮廓线更加内收。显得小腿特别弯。 　 　第四，x型腿由于肌肉分布不匀称，腿失去了笔直曲线，整个人也少了几分挺拔。 　　 第五，x型腿的人，两条腿之间过度的“纠缠”，在视觉上非常不美观。 　　 第六，x型腿的人，由于小腿膝关节下面向内收缩特别严重，给人的感觉就显得小腿很短。 　 　第七，x型腿的人，由于大腿曲线变化，从正面看，显得腿短，上下肢比例失调。 　 　第八，x型腿的人，由于身体重量过多集中于膝关节外侧，在行走时，不易保持平衡，步态难看。 　　 膝外翻的纠正操 　 　法一1. 坐在椅子1/3处，腰杆打直身体向上伸展。 　　2. 双手置于坐椅两旁，左脚抬起向前，脚尖朝上。 　　3. 还原换边重复8~12下，共3次。 　　 法二1. 坐在椅子1/3处，双手手肘置于大腿内侧。 　　2. 双手手肘用力往外撑，大腿用力向内收。 　　3. 形成抗力停留5~10秒。 　　4. 重复8~12下，共3次。 　　 膝外翻治疗 　　 对婴幼儿应注意预防畸形的发生。但实际在发现畸形以前，很少有机会施行预防措施．有些较重的骨骺损伤与疾病预后并不乐观． 　　总的说来，一旦发现畸形，除治疗病因外，可早期使用牵引，夹板、支架等．防止畸形发展并尽量予以矫正．较简便的方法是在幼儿时期将两腿用夹板固定后再并拢用绷带缠绕在一起。 　　 在非手术疗法方面，适用于轻度膝外翻而关节尚有相当活动范围者，有大腿肌肉按摩．手法推拿矫正并结合使用矫形支架．对小儿可用石膏夹板或管型逐次矫正畸形后．再用支架长时期维持以防复发．按摩大腿肌肉，特别是内侧肌肉，包括股四头肌．缝匠肌等，并结台练习主动运动．如此可使膝外翻的拮抗肌力增强。通过被动与主动运动使外侧挛缩的软组织拉长并刺激骨骺生长，使发育趋向正常． 　　 在确定手术方面，必须考虑患儿年龄，畸形程度、局部肌肉韧带等软组织情况、对成人更须考虑某些条件，如病人的生活习惯、职业等．对儿童最好是先行非手术治疗，5～6岁以后再施行手术为宜．Bade认为踝间距达7厘米者为手术适应证．对关节不稳定的病人，如有不同程度的瘫痪或骨关节炎者，尚须行稳定关节的手术． 　　 一般较有效的方法是于骨骼畸形处行截骨术纠正之，如股骨髁上截骨术．据我院经验以侧方“V”形截骨术较好。其股骨髁部断端形成的。鱼咀”可维持截骨端的稳定，并有较大的接触面，有利于骨愈合。 　 　对膝关节不稳定者，除截骨矫正畸形外，尚应利用大腿部肌腱等加强或重新修复松弛的韧带等组织。 　　 术后大部分病人可获得理想的效果，踝间距减少至2厘米以下者，可属效果良好。 　 　此外，在儿童期有使用锔钉限制骨骺生长的方法，称骨骺生长阻滞术．手术最好在X线透视控制下．于股骨下端及胫骨上端之内侧，跨越骨骺盘插入锔钉3～4枚以阻止骨骺盘之生长作用。以后经X线检查，畸形纠正后可将锔钉拔出，以便骨骼继续生长。但本手术对患肢过长者较为适用．而对患肢短于健侧者须慎重考虑．有人于干骺端外侧，邻近骨骺盘处，钻孔植入小骨棒或旋入螺丝钉，使发生充血反应等，促进骨骺盘的生长作用，使畸形能够较快的矫正。但须视骨骺盘具体情况而定．若已愈合则本手术亦难奏效。总之，此类手术不如截骨术之效果可靠。 　 　对青少年也可行骨骺融合的方法，限制一侧骨骺盘的生长作用，有与锔钉类似的效果。

肌肉骨骼疾病体外冲击波治疗专家共识 冲击波是波的压力从大气压到达峰值的波前时间为数纳秒、波宽为数微米、压力为上百兆巴的不连续的机械波。体外冲击波治疗已成为治疗许多肌肉骨骼疾病的选择，先后在世界各地获得认可。但目前体外冲击波治疗的临床应用尚缺乏规范的指导方案和深入的科学研究，现组织国内物理医学与康复领域的部分专家，应用循证医学的方法，系统检索临床研究数据，评价证据的质量，讨论并制订肌肉骨骼疾病体外冲击波治疗专家共识，为体外冲击波在国内康复医学领域应用提供依据。 本共识涵盖冲击波的物理本质、冲击波治疗的物理参数、冲击波治疗的基本原理、冲击波治疗的适应证、冲击波治疗的禁忌证与不良反应、冲击波治疗剂量的调整等内容，本文仅就适应证部分进行阐述，感兴趣读者可订阅中华物理医学与康复杂志2019年第七期进行全文阅读。 冲击波治疗的适应证 本共识写作过程中，系统检索了临床研究数据，按照循证医学的方法，总结了冲击波治疗在肌骨疾病方面的适应证(未包括冲击波在心血管、泌尿系结石等其它领域的应用)。检索的数据资源包括荷兰医学文摘(Embase)数据库、PubMed数据库、美国国家指南文库(National Guideline Clearinghouse)、评价与传播中心数据库(Center for Reviews and Dissemination Database)及万方数据库。入选文献标准：①以肌肉骨骼疾病患者为研究对象的临床研究；②干预措施为体外聚焦式或径向式冲击波治疗；③对照组为空白对照组。疗效评价指标包括功能、疼痛程度、不良反应等；实验设计为随机对照研究。并根据已逐渐被全球广泛接受的证据推荐分级评估、制定与评价(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE)系统，对检索入选文献研究证据进行分级。证据等级：①高——非常确信真实的效应值接近效应估计值；②中——对效应估计值有中等程度的信心，真实值有可能接近估计值，但仍存在二者大不相同的可能性；③低——对效应估计值的确信程度有限，真实值可能与估计值大不相同；④极低——对效应估计值几乎没有信心，真实值很可能与估计值大不相同。推荐级别：①强——明确显示干预措施利大于弊；②弱——干预利弊不确定，或无论质量高或低的证据，均显示利弊相当。 一、足底筋膜炎或跖筋膜炎 跖筋膜炎是由于跖筋膜在足跟内侧粗隆附着处受到反复牵拉，足底筋膜炎是由于足底筋膜劳损或外伤，筋膜局部出现劳损和慢性炎症，有时可形成骨质增生。好发于跑步动作频繁的运动员。症状常表现为足跟痛。 1．治疗程序： 患者俯卧位，双腿放松，足底或足跟痛点定位。 2．聚焦式冲击波： 治疗剂量一般从小剂量开始，范围0.12～0.64 mJ/mm2，1500～3500个脉冲；治疗间隔7～10 d，3～9次为1个疗程。证据等级：高；推荐级别：强。 3．径向式冲击波： 治疗剂量0.16 mJ/mm2，2000个脉冲；治疗间隔7 d，2～3次为1个疗程。证据等级：中；推荐级别：强。 二、肱骨外上髁病 又名网球肘，是桡侧伸腕肌附着于肱骨外上髁附着点的慢性变性所致，前臂肌肉与上臂骨接触的肌腱附着纤维发生微小撕伤。症状表现为局部疼痛、无力、僵硬。 1．治疗程序： 患者取坐位，肘关节屈曲，前臂旋前，触诊肱骨外上髁压痛点及前臂痛点。 2．聚焦式冲击波： 治疗剂量0.06～0.09 mJ/mm2，1000～2000个脉冲，每周1次，3～5次为1个疗程。证据等级中；推荐级别强。 3．径向式冲击波： 目前研究显示的疗效不确定，需更多研究证明。证据等级极低；推荐级别弱。 三、肩袖肌腱病变 肩袖肌腱病变是指覆盖于肩关节前、上、后方之肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌等肌腱组织病变的总称，包括退行性病变和慢性损伤。症状表现为局部疼痛，肩关节活动受限。 1．治疗程序： 患者取坐位，上臂中立位或轻度内旋，采用痛点定位。 2．聚焦式冲击波： 治疗剂量0.05～0.32 mJ/mm2，1000～1500个脉冲，1次间隔8～14 d，2次为1个疗程，有研究使用小剂量、大脉冲个数治疗(剂量0.08 mJ/mm2，6000个脉冲)，1个月1次，3次为1个疗程。证据等级：中；推荐级别：强。 3．径向式冲击波： 目前研究显示的疗效不确定，需更多研究证明。证据等级：极低；推荐级别：弱。 四、肩周炎 肩周炎是以肩关节疼痛和活动不便为主要症状的常见病症，即为肩关节周围炎，又称冻结肩、五十肩，临床表现为肩部缓慢产生疼痛，夜间为甚，逐渐加重，肩关节活动功能受限而且日益加重，达到某种程度后逐渐缓解，直至最后完全复原为主要表现的肩关节囊及其周围韧带、肌腱和滑囊的慢性非特异性炎症。 1．治疗程序： 2．聚焦式冲击波： 3．径向式冲击波： 治疗剂量0.16 mJ/mm2，2000个脉冲，每周1次，4次为1个疗程。证据等级：高；推荐级别：强。 五、肱二头肌长头肌腱炎 肱二头肌长头肌腱炎被认为是肩痛和功能障碍的常见原因之一。 1．治疗程序： 取坐位或卧位，上臂外旋，采用体表解剖标志及痛点定位。 2．聚焦式冲击波： 目前证据不足。 3．径向式冲击波： 治疗剂量0.12 mJ/mm2，1500个脉冲，每周1次，4次为1个疗程。证据等级：中；推荐级别：强。 六、跟腱炎 跟腱炎是由于跟腱局部过度用力或反复损伤所致跟腱变性，跟腱过度使用、外伤、退变等因素引起局部慢性病变，通常发生纤维化、钙化。症状表现为跟腱疼痛、水肿，无力、僵硬。由于跟腱缺乏血管，所以修复极为困难。冲击波治疗的作用在于局部微创跟腱，重启其修复过程。 1．治疗程序： 取坐位或俯卧位，患者舒适为宜，局部周围痛点定位。 2．聚焦式冲击波： 治疗剂量0.12～0.51 mJ/mm2，1500～2000个脉冲，每周1次，3～4次为1个疗程。证据等级：低；推荐级别：弱。 3．径向式冲击波： 治疗剂量0.1 mJ/mm2，2000个脉冲，每周1次，3次为1个疗程。证据等级：低；推荐级别：弱。 七、髌腱炎 是指股四头肌腱止点末端区由于慢性反复牵拉导致骨腱结合部位损伤而出现的病变。其原因是由于患者髌腱长期过度负荷后，髌腱处于超负荷状态，导致髌腱的附着处受到反复牵拉而发生慢性劳损。在频繁跳跃、半蹲防守的活动项目中多发，如跳高、篮球、排球等运动。临床表现为下蹲或跳跃时，髌腱止点处有明显疼痛，上下楼时膝前疼痛，打软腿，重者跑步或者行走时膝前疼痛。 1．治疗程序： 取坐位或仰卧位，局部周围痛点定位。 2．聚焦式冲击波： 治疗剂量0.17 mJ/mm2，3000个脉冲，每周1次治疗，3～4周为1个疗程。证据等级：极低；推荐级别：弱。 3．径向式冲击波： 目前证据不足。 八、膝骨关节炎 膝关节炎一般由膝关节退行性病变、外伤、过度劳累等因素引起。膝关节炎多发于中老年人，是引起老年人腿疼的主要原因。另外，体重过重、不正确的走路姿势、长时间下蹲、膝关节的受凉受寒也是导致膝关节炎的原因。主要症状有膝部酸痛、膝关节肿胀、膝关节弹响等症状；膝关节僵硬、发冷也是膝关节炎的症状之一，以僵硬为主，因劳累、受凉或轻微外伤而加剧，严重者会发生活动受限。 1．治疗程序： 患者坐位或仰卧位，双腿放松，痛点定位。 2．聚焦式冲击波： 治疗剂量0.3～0.4 mJ/mm2，2000个脉冲，每周1次，6次为1个疗程。证据等级：低；推荐级别：弱。 3．径向式冲击波： 治疗剂量0.25 mJ/mm2，4000个脉冲，每周1次，4次为1个疗程。证据等级：低；推荐级别：弱。 九、骨折延迟愈合及骨不连 骨折在正常愈合所需的时间(一般3～6个月内)，仍未达到骨折完全愈合的标准，称为骨延迟愈合，而骨折愈合停止的则为骨不连，这是冲击波临床治疗比较常用和有效的适应证。 1．治疗程序： 患者体位舒适，便于治疗。 2．聚焦式冲击波： 治疗剂量0.22～0.51 mJ/mm2，以骨不连区及其相邻骨质为冲击点，一般4～6个冲击点，每个点1000～2000个脉冲，治疗次数3次以上，治疗间隔3～5 d。证据等级：高；推荐级别：强。 3．径向式冲击波： 治疗剂量0.18 mJ/mm2，3000个脉冲，每周1次，3次为1个疗程。证据等级：中；推荐级别：强。 十、其它临床问题 近年来有众多研究报道ESWT有效应用在其他临床问题上，如痉挛、慢性增生性伤口及伤口延迟愈合与不愈合、其它腱鞘末端病、早期股骨头坏死等。 本专家共识所列举的适应证是指符合循证医学证据以及被美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration, FDA)或医疗保险支付认可的病种，所列适应证尚少，但这并不表明冲击波治疗的适应证仅局限于这些有限的病种。根据冲击波生物物理特性及作用机制，其临床应用的适应证可能有更多疾病种类，这些还有待临床研究探索验证。

先天性马蹄内翻足的治疗越早越好，应在出生后即开始进行。新生儿时期是治疗先天性马蹄内翻足的最好时机。治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。 1、非手术疗法应于生后尽快进行手法、石膏及夹板固定，以纠正畸形。此法需时间长，有一定复发率，主要适用于松软型及部分6个月以内的僵硬型患者。6个月内婴儿，术前禁食4h，一般不用麻醉剂，先用轻柔手法按摩矫正畸形。一手固定足跟部，另手矫正足内翻及前足内收。然后保持已矫正的位置，开始喂奶以保持婴儿安静，用长腿管型石膏固定保持膝关节屈曲40°及足踝部被矫正位，每周手法矫正及石膏固定一次。待内收内翻畸形完全矫正后，最后矫正跖屈畸形，注意勿强力搬动破坏足弓。畸形完全矫正后，末次石膏固定一个月。畸形矫正后，仍有复发倾向，去除外固定后，应采取措施维持和巩固已矫正的畸形。继续一日多次手法按摩矫正，配带Dennis-Browne矫形支架及矫形鞋，保持足外展外翻，防治前足内收及后足内翻畸形。Dennis-Browne支架固定应持续到患儿1周岁为止。以后仍需穿着矫形鞋，一直到患儿能正常行走。观察至青春期，如畸形不复发，即已稳定。 2、手术疗法手术治疗主要用于非手术治疗畸形矫治不满意或复发病例和较大儿童未经矫治的病例。手术宜在生后4～6个月后尽早进行。手术方式很多，包括软组织手术、骨性手术、软组织与骨性相结合的手术及近年来应用张应力原理的四维相矫治法等。应根据病人的年龄、病变类型和程度选择应用。 （1）Turco后、内侧软组织松解术本术式旨在切除和松解妨碍矫形的后、内侧挛缩软组织，恢复正常骨性关系，使舟状骨复位，并用克氏针通过第一跖骨、第一楔状骨、舟骨及距骨固定距舟关节。手术年龄以1～2岁为宜。单纯软组织松解术复发率高达50％。 （2）Mckay后、内、外侧松解术Mckay于1982年根据手术的病理解剖观察，提出患足的距跟关节在三个平面上均有旋转的新概念，并设计了后、内、外侧松解术，且取得较好疗效。他观察到先天性马蹄内翻足的距跟关节在三个平面上均有畸形，即矢状面的足下垂，冠状面的跟骨内翻，距跟关节水平面的内旋。传统的后内侧松解术忽视了对水平面上的距跟关节及全足的内旋矫正，因此术后常遗留畸形。Mckay手术注意矫正距跟关节水平面的内旋畸形，完全松解距跟关节及有关组织，并以骨间韧带为轴心，将距跟关节于水平方向外旋，使足底的纵轴与大腿纵轴（俯卧位，屈膝90°）恢复正常关系。术后外观、步态好，无内“八”字足畸形。手术年龄1～4岁效果最好，最高可达8岁。 （3）早期矫正畸形、建立肌力平衡手术我国陆裕朴教授等通过多年临床和相关实验研究观察到，先天性马蹄内翻足的主要原因是先天性肌力不平衡及继发的软组织和骨关节病变。认为在早期，即继发性骨关节病变形成之前或继发性病变轻微时，畸形矫正容易，应在矫正畸形的同时，建立足内、外侧和跖、背侧的肌力平衡，利于保持矫正的位置。对较晚期病例，加作小范围的骨关节畸形矫正，应用同一原则建立肌力平衡保持已矫正的位置。此术式安全、简单，4～6个月婴儿即可耐受，术后足的发育及功能良好。适用于4个月至5岁畸形未矫治或矫正不完全者，对部分6～10岁儿童亦可选用。经近2000只足的临床应用，远期疗效满意。1岁以下婴儿，手术采用皮下切断跟腱附丽处，将胫前肌向外侧转移至第3楔状骨或骰骨内侧，用拉出钢丝法固定，长腿管型石膏固定膝关节屈曲30°、踝背屈10°及前足轻度外展位6周，然后拆石膏、去除拉出钢丝，完成治疗，即可逐渐行走。1岁以上儿童，随年龄增长，手术难度和手术范围亦逐渐加大。一般采用开放法延长跟腱，即用跟腱前后瓣Z形延长法，常需同时切开踝关节和距下关节后侧关节囊，必要时尚需切断距腓韧带、跟腓韧带和三角韧带浅层。如胫后肌、长屈肌和趾长屈肌紧张亦需作Z形延长。切开第一跖跗关节内侧关节囊，必要时切开楔舟和距舟内侧关节囊。将胫前肌外移至第3楔状骨或骰骨内侧。少数病人此肌发育不良，甚至缺如，则利用胫后肌经骨间膜转移附丽于上述骨骼。如足前部内收严重，除切开内侧各关节囊外，常需在外侧作以背、外侧为基底的骰骨楔形切除，用手法纠正前足内收畸形，然后转移胫前肌建立肌力平衡。早期手术，彻底松解纠正畸形，并在此基础上建立动态肌力平衡，是获得良好疗效的关键。跖屈、内翻和前足内收畸形需在术中纠正，小腿内旋畸形，在足部畸形矫正后，在发育中可逐渐自行纠正，一般不必手术矫正。 （4）严重马蹄内翻足的四维相矫治Ilizarov于1989年提出“牵伸性组织发生的新概念和理论，即缓慢牵伸活组织产生应力，可刺激和保持某些组织的再生和活跃生长，亦称张应力原理。近年来，应用该理论和Ilizarov外固定装置矫治严重马蹄内翻足取得良好效果。由于足部和Ilizarov外固定装置同样具有三维结构，故可应用此装置对足部固定并对其畸形进行三维矫正。但本法与以往采用手术方法试图在一次手术过程中完成对畸形的三维矫正不同，它应用张应力原理增加了时间这个可调节的变量，开始为1mm/d，分每次0。25mm的4个增量，如能耐受也可适当加快矫正速度，对多个平面缓慢拉伸进行三维矫正，因而它是一种四维相矫治方法。本法有两种方式：a、非切骨法适用于关节面对应关系正常，无固定骨骼畸形的病例，但8岁以下虽有固定骨骼畸形，因其足部诸骨仍有可能再塑形，故仍可应用；b、切骨牵伸法适用于8岁以上有固定骨畸形。应用Ilizarov外固定装置做缓慢牵伸，并配合作“U”形切骨术或“V”形切骨术，从而实现马蹄内翻足各个畸形因素的矫正。如存在肌力不平衡，待畸形矫正后仍须建立肌力平衡。本法对严重马蹄内翻足的矫正效果好，且能较好的保持患足的长度和功能。 （5）三关节融合术适用于12～14岁以上和成人，将足部三关节（即跟距、跟骰、距舟关节）作楔形截骨以纠正内翻、内收和跖屈畸形。术后用长腿管型石膏将足固定于功能位3个月。