妇科

（附2例病历报道）大同市第一人民医院妇一科 王兴旺 张莹【摘要】：目的 探讨宫颈微偏腺癌的临床特征、病理组织学形态、诊断及治疗。方法 回顾2例微偏腺癌的相关临床资料，并对其结合文献进行探讨。结果 宫颈微偏腺癌多表现为下腹隐痛及阴道排液，且两者有一定的先后关系；查体显示子宫颈质硬、固定；病理细胞学示癌性腺上皮无细胞异型性,腺体呈浸润性生长，并有纤维间质反应，肿瘤组织易侵犯脉管和神经组织，多伴有淋巴结转移。结论 宫颈微偏腺癌是一种较罕见的、细胞学异型性极轻微、宫颈刮片及活检不易明确诊断的、易被漏诊的宫颈恶性肿瘤。临床医生尤其病理科医生应对本病加强认识，以期早发现，早诊断，早治疗。【关键词】：宫颈微偏腺癌；诊断；治疗；病理细胞学宫颈癌以鳞癌多见，约占宫颈癌的80-85%，腺癌占15-20%。宫颈微偏腺癌(minimal deviation adenocarcinoma of cervix, MDA)又称宫颈恶性腺瘤(cervix maligant adenoma)或高分化宫颈粘液腺癌，较为罕见，约占宫颈腺癌的1-3%[1]。本病最早在1975年由Silverberg 和 Hurt 提出并命名。此类癌临床症状不典型，病理形态学上具有类似正常宫颈粘液腺的特征，因而，缺乏经验的临床医生和病理科医生很容易出现漏诊。本文对我院近年收治的2例宫颈微偏腺癌患者临床资料进行回顾性分析,报道如下。一、病历摘要1 病例1 陈某，53岁。主诉“下腹痛4月”入院。于2004年7月以来无明显诱因出现腹痛，位于脐周及下腹部，为持续性隐痛，腹痛于排便后缓解或持续1-5小时后自行缓解，腹痛过程中有阴道排液增多现象，无发热、恶心，伴大便次数增多，1-5次/日。2004年10月以来，排便后，腹痛缓解不明显，同期出现腰骶部、会阴胀痛感。曾于2004年8-10月多次就诊于当地医院，诊断为“盆腔炎”行抗炎治疗，疗效差。2004年11月4日入住消化科。结肠镜检：全结肠无异常发现。2004年11月11日，排除内科疾病后转妇科。宫颈细胞学（TCT）检查：重度炎症表现。行宫颈活检，病理诊断为：宫颈慢性炎。经阴道盆腔超声影像检查示：①宫颈那氏囊肿, ②符合“多发性子宫肌瘤”。妇科查体:阴道畅；宫颈:正常大小，中度糜烂，质硬；子宫：水平位,略大于正常,活动度欠佳，无压痛；双附件区未及明显异常。盆腔CT示:子宫异常信号,肌瘤可能大。术前诊断：子宫肌瘤。于2004年11月22日行全子宫切除术。术中见子宫如孕7周大小，前后壁各有25px大小结节，质硬，切除子宫，见宫体下段及宫颈质硬，宫腔及宫颈剖面有多量稀薄透明粘液。送冰冻，提示:子宫颈腺癌。遂行“广泛性全子宫+双附件+盆腔淋巴结清扫术”。术后病检:宫颈粘液腺癌(轻微偏异型)，癌组织弥漫浸润宫颈管四周及全层，达浆膜,向上弥漫侵及宫体四周达外1/3肌层,肌层神经纤维广泛受累.左侧盆腔淋巴结见1/10癌转移。回顾性分析，当为宫颈癌II期，术后3周，行放疗治疗，随访至2006年 7月，患者死于宫颈癌复发，双侧输尿管梗阻，肾功能衰竭。2 病例2：刘某，46岁，主因“阴道排液9个月，加重3个月，伴下腹痛45天”于2006年3月20日入院。患者2005年6月开始出现阴道排液，为透明粘液，当时不伴有腹痛或阴道不规则出血等不适。2006年1月初，阴道排液增多，且排液前有下腹及肛门憋胀感，排液后可缓解。2006年2月8日出现下腹隐痛，尤以左侧卧位为著，阴道排液后，腹痛有较明显缓解。2006年2月9日在当地医院静滴“阿莫西林、甲硝唑” 6天，疗效不佳。2006年3月6日就诊我院，经阴道、腹部彩超探及：前位子宫，大小约10.2 ×7.5× 145px，子宫边缘光，实质回声均，内膜线分离，宫腔内见宽约0.6无回声区，子宫腔下段及颈管内探及6.0× 90px杂乱不规则略强回声区，彩色多普勒（CDFI）示：见血流信号，双附件未见明显异常。超声诊断1.宫腔内少量积液2.宫腔内下段及颈管内异常回声，性质待定。分段诊刮结果：颈管平整，未刮出组织。子宫内膜活检：单纯性增生过长。 2006年3月9日，阴道镜检查：宫颈肥大，质硬，表面不平，增生，涂酸后可见珍珠白改变，碘试验宫颈不着色。于宫颈6、10、1点取活检。病理学报告：宫颈10点:慢性炎，鳞状上皮轻度度增生，真皮血管扩张，炎细胞浸润；6点、1点：颈管鳞状上皮轻度增生，真皮大血管周围见柱状上皮增生。宫腔镜检查：未见明显占位病变。入院后妇科查体：阴道可见澄清透明粘液；全宫颈形态尚正常,表面色泽粉红，粗糙。但质硬如石，活动差。子宫增大如孕8周大小，宫体下段增宽，略向左膨大，整个子宫体质硬，活动差，无压痛。双附件未及异常，双侧主韧带非结节状增厚，质硬。接受“病例1”经验教训，拟再行宫颈活检，患者拒绝。诊断：宫颈癌？于2006-3-30在全静脉麻醉下行“广泛性全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术。术中冰冻病理检查示：宫颈大血管及距浆膜面0.3处可见深陷的非典型型增生的腺体，腺体扭曲畸形，结合大体恶性不除外。遂再切除双附件。术后石蜡切片检查报告:1)宫颈微偏腺癌，上达宫颈内口,下至宫颈外口，最深达浆膜层2)增生期子宫内膜3)(左右)卵巢输卵管未见癌侵犯4)阴道壁最低点未见癌侵犯5)(左、右)圆韧带未见癌侵犯6)(左、右)股深、闭孔、髂总、髂外淋巴结3/25癌转移(左闭孔1枚，右闭孔2枚转移) 。术后加放疗治疗，随访至今，存活。二、讨论 上述两个病例在术前均未能明确诊断。从发病到手术治疗，均经历了较长的时间，结合文献，该病多有漏诊，这提示临床医生及病理科医生对该病普遍认识不足。总结上述两个病例发病的共同点，结合文献资料 [2][3][4] [5]，可以得出该类疾病有以下特点：1临床特点：1）主要发生于50岁和60岁年龄。2）阴道排液及下腹隐痛。为稀薄水样或粘液性分泌物，这往往是患者最先就诊的原因，以后随病情进展，则出现下腹/肛门憋胀或隐痛感，部份有大便次数增多，患者不适症状与阴道排液，有较为明确的先后关系。（可以推测：癌性宫颈粘液分泌积聚于宫腔，引发宫缩痛，粘液排出后，宫缩消失，腹痛即缓解。）部分患者可伴随有阴道不规则出血。3）妇科查体：宫颈表面粗糙或光滑，形态可增大或正常大小，但其特征性表现是坚硬、固定。有转移者，宫旁增厚或子宫下段膨大。本文病例2即表现为癌灶内生侵犯颈管及子宫下段，术前超声检查及妇科查体均提示了子宫下段有异常表现。4）本病常合伴Peutz-Jeghers综合征。这一综合征又称皮肤粘膜黑色素斑—胃肠道多发性息肉综合征，具以下特点:①特殊部位的黑色素斑点沉着；②胃肠道多发性息肉；③遗传因素。2病理细胞学特点：1）癌性腺上皮无细胞异型性,只是伸入宫颈间质较深, 但癌性腺体多,大小不一,分布不均，形态多变，呈点状突起伸入宫颈深层,达子宫颈纤维肌层5-8mm以上，并有特殊间质反应。2）癌性腺上皮常侵犯血管、淋巴管、神经，多伴有淋巴结转移。③粘液染色或免疫组织化学有助诊断。腺癌为HMFG-1胞浆阳性，CEA、PCNA、Ki-67、P53在宫颈MDA中均呈阳性反应，而在正常宫颈腺上皮中均呈阴性或微弱反应[6]。MDA呈内生性生长，宫颈TCT检查或钳取活检作用不大,必须行深部楔形或锥形活检来确定腺体浸润深度[2]。临床医生和病理科医生首先应对本病有充分的认识，其次应加强沟通。临床医生对白带增多呈水样、宫颈质硬的患者应高度重视，病理科医生对切片中生长活跃，分泌亢进的腺体也不应轻易放过。重复活检或深部活检在诊断本病中有至关重要的作用。 赵桂玲[7]报道8例该类疾病,其中6例行阴道镜下宫颈活检，经组织病理学检查确诊为MDA，这提示临床和病理细胞学的充分结合有助于减少漏诊。 治疗方面，MDA对放疗、化疗不敏感。对于能够手术的病例应选择根治性子宫切除\双侧附件和盆腔淋巴结切除术[2]。本病扩散早，预后差， I-II期患者仅25%能存活3年，75%的患者盆腔淋巴结阳性，淋巴结阳性者，无1例存活3年[8]。近年来，宫颈腺癌的发病率明显增加，这提示临床医生尤其病理科医生应对本病加强认识，以期早发现，早诊断，早治疗。参 考 文 献1 袁耀萼，主译.临床妇科病理学.北京: 人民卫生出版社,1998,183-184.2 [美国]Jonathan S. Berek, [澳大利亚]Neveille F. Hacker. 吴小华主译.实用妇科肿瘤学(英文第四版).江苏科学技术出版社,2005,299.3 丰有吉,沈铿主编,妇产科学.第一版.北京: 人民卫生出版社,2005.318.4 刘彤华.子宫颈癌病理.见连利娟主编,林巧稚妇科肿瘤学.第三版.北京:人民卫生出版社,2001,249.5 宋红杰,钱铮,张正春.宫颈微偏腺癌2例并文献复习.实用癌症杂志，2005，20（2）：182-184；187.6 姚先莹，彭芝兰，杨开选.宫颈微偏腺癌的临床病理分析[J].中华病理学杂志，2002，31（5）：401.7 赵桂玲,尉克珍,成俊芝.宫颈微偏腺癌临床及病理特征—附8例分析.中国妇产科临床杂志,2004，5（6）：411-412；461.8 张惜阴.有关宫颈腺癌有争议的问题.中国妇产科专家经验文集.第一版.沈阳出版社， 1994,409.作者通讯地址：山西省大同市第一人民医院妇一科 王兴旺

【摘 要】目的 探讨妇科阔韧带肌瘤的临床特征及手术要点。方法 回顾性分析1例巨大阔韧带肌瘤的临床特征、手术要点。结果 阔韧带肌瘤临床表现缺乏特异性，位置特殊，手术难度大，容易造成副损伤。结论 阔韧带肌瘤缺乏特征性的临床表现，因其特殊的位置，增加了手术难度以及周围重要脏器损伤的几率，应引起妇科临床医师的高度重视。【关键词】阔韧带肌瘤；手术；脏器损伤阔韧带肌瘤是妇科较少见的肌瘤，一般多为良性，但因其肿瘤生长部位特殊，不仅使子宫变形、解剖位置变异，也可引起周围临近器官尤其是输尿管的解剖位置变异，增加了手术难度及周围临近器官、组织损伤的几率。本文对我院收治的1例巨大阔韧带肌瘤的诊断及手术进行探讨，具体报道如下。病例报告患者石xx，女，46岁主因“经量增多1年，发现盆腔肿物8月”于2011-3-7-8:30入院。绝经期妇女，G2P2，36岁时行绝育术。 3. 平素月经规律，3-5/30天，经量中等，无痛经，无血块。近1年经量增多，有血块，经期及日经周期无改变。末次月经2011-2-22。于2010年7月在外院体检行盆腔彩超提示腹腔内巨大实性肿物，当时未治疗。于2011-2-25就诊我院行盆腔彩超提示盆腔实性肿物，考虑浆膜下子宫肌瘤，卵巢肿物除外，门诊以“子宫肌瘤”收住院。自发病至今，无尿频，排尿困难及排便障碍。4. 体格检查：体温36摄氏度，脉搏86次/分，呼吸18次/分，血压150/88mmHg，一般情况好，合身皮肤粘膜未见苍白，心、肺未闻异常，腹部稍膨降，下腹正中可触及肿物，上界位于剑突下。妇科检查：外阴发育正常，未见色素减退，阴道通畅，粘膜色泽正常，分泌物量少，无异常，宫颈无法暴露，宫体孕7月大小，质硬，活动差，双侧附件区触诊不满意，宫颈可触及，正常大小5. 肌层回声不均匀，于子宫后壁可见低回声结节，大小约3.3×75px，边界清，CDFI见血流信号，宫颈下段后方向上延续达剑下均可见不均质低回声肿物范围约23.6×350px，周界尚清，CDFI内见点状血流信号，双卵巢未显示。6. 诊断：结合病史、查体及超声等检查，诊断为巨大阔韧带肌瘤。7. 治疗：于2011-3-10行经腹全子宫切除+左侧阔韧带肌瘤切除术，剖腹探查见：腹腔内淡黄色腹水少许，肿物位于子宫左侧，充满全腹腔，上达剑突下，两侧达侧腹腔，贴近肝曲、脾曲，表面光滑，肿物约35×30×212.5px，源自左侧阔韧带，子宫如孕11周大小，触及数个结节，1-87.5px不大小等，双附件区无异常。术中于左侧膀胱外剪开后腹膜，渐次向上分离，暴露肿物，见肿物有粘液样变性伴水肿，分离后向上提起肿物，抽吸渗血及水样囊液，渐次剥离肿物，推开左侧输尿管，将肿物完整剥除，切取部分肿物送病理检查，结果回报良性，行全子宫切除术。术中出血约600ml，取出肿物为缩瘤（抽干囊液后），约28×35×175px大小，合计总重量约4300克，子宫为多发性肌瘤。术后病理诊断：左侧阔韧带肌平滑瘤，伴粘液变性及灶状出血，总大小约33×29×137.5px子宫内膜单纯增生。子宫粘膜下及肌壁间多发性平滑肌瘤，宫颈慢性炎。讨论子宫阔韧带肌瘤在临床中比较少见，因阔韧带内有丰富的血管、神经、淋巴及大量疏松结缔组织，且阔韧带肌瘤使子宫血管及输尿管移位，因此阔韧带肌瘤使手术难度增加，术中损伤输尿管及发生难以控制的出血的危险性增加。1．阔韧带肌瘤分类：分为真性阔韧带肌瘤和假性阔韧带肌瘤两种。真性阔韧带肌瘤：一般来自圆韧带、卵巢子宫韧带、卵巢或子宫血管周围组织的肌纤维。这种肌瘤与子宫不相连。一般来说，来源前两者的肌瘤较小，手术时易于剥离，而生长在卵巢或子宫的血管周围的阔韧带肌瘤因有较丰富的血供，肌瘤往往较大。较大的真性阔韧带肌瘤子宫血管位于肿瘤内下方，输尿管也往往向内移位。假性阔韧带肌瘤：是由子宫体或宫颈侧壁肌层向阔韧带前后叶腹膜间生长，与子宫相连。假性阔韧带肌瘤的子宫动静脉常常被向上、向外推移，输尿管走行移位于肿瘤外侧之盆壁，然后通过阔韧带底部再向内进入膀胱。而宫颈型阔韧带肌瘤，输尿管常常被肿瘤推向上方，紧贴肌瘤表面走行或沿肌瘤与宫颈相连处穿过。2. 手术要点：宫体部肌瘤长入阔韧带内，输卵管及卵巢伏于其上，圆韧带会发生移位、 拉长、变扁，可从宫底部顺其走行追踪至入腹股沟处。切断圆韧带后，打开阔韧带前叶，沿肌瘤表面剥离，从上往下，从外向内，剥离到子宫侧时要注意肌瘤与子宫是否有蒂相连，以判断真假阔韧带肌瘤，要辨清子宫动脉及输尿管的部位，如果肌瘤深埋，剥到阔韧带底部时，要注意勿伤及盆底血管，动作轻柔，可边剥离边上提肌瘤，直视下将其剥出。遇到条索状物切不可盲目切断。肌瘤剥出后要探清输尿管的位置，若不做子宫切除即可关闭阔韧带空腔，注意勿刺伤盆底血管。若肌瘤巨大，为避免损伤输尿管，可先从输尿管跨越髂总动脉的位置开始追踪其走行。瘤体较大时可先处理附件、高位断子宫血管，剥除肌瘤，恢复子宫正常解剖后再处理骶、主韧带，切除子宫。真性阔韧带肌瘤子宫血管位于肿瘤内侧，输尿管也往往向内移位，而假性阔韧带肌瘤子宫血管移位于肿瘤外侧，输尿管也往往向外移位，术中我们常常先行肌瘤剥除恢复解剖关系，肌瘤剥除后要彻底止血，闭合瘤腔，以免术后血肿发生。但闭合瘤腔及缝合后腹膜时也应注意输尿管走行，避免损伤及输尿管扭曲。3. 注意事项：避免重要脏器损伤，开腹后要仔细辨认肿瘤类型、部位以及与膀胱、输尿管、 肠管和盆腔大血管的关系，尤其要探清输尿管的走行，必要时术前可行静脉肾盂造影。闭合瘤腔及缝合后腹膜也应注意输尿管走行，直视下触摸输尿管的行踪, 避免缝合后使其扭曲。总之，从手术开始到结束，脑海里一直要有输尿管意识，这是输尿管损伤的一级预防。4．减少出血 剥离过程要动作轻柔、徐徐进行，止血彻底。术中出血予子宫收缩剂及止血带无效，若肌瘤大、位置深、估计出血多，可先行结扎髂内动脉，再行肌瘤剥出。如经济条件许可，术前用GnRH-a缩小肌瘤，减少血供，有利于手术减少出血。

单孔腹腔镜技术大同市第一人民医院妇一科 王兴旺自上世纪80年代应用于临床以来，腹腔镜手术走过了从治疗良性疾病到根治恶性肿瘤的历程，由于和传统的开腹手术比具有痛苦小、恢复快等特点，广受患者的青睐。目前，引领微创理念的腹腔镜手术又实现了从“多孔”到“单孔”的进步。传统的腹腔镜手术需要在病人腹部打3到5个手术孔，每个孔约为0.5到1厘米，外科医生用专用的器械，通过这些孔进入人体腹腔，完成相关的手术。而最新的“单孔腹腔镜”手术，可以将所有的器械，包括摄像头、光源、专用手术刀等都浓缩在一个孔内，通过阴道、肚脐或脐周进入体内完成手术。手术步骤与传统腹腔镜手术基本相似，但是操作手法是不同的。经脐部单孔腹腔镜目前技术最为成熟，手术后，脐部皮肤的皱褶可以遮盖切口，从而达到无疤痕的效果，已在国际上被称为现阶段最具可行性的“无疤痕”技术。可以认为单孔腹腔镜是传统腹腔镜的升级，是目前国际上最前沿的微创手术。相对于多孔腹腔镜，我们总结单孔腹腔镜的优点： 1、微创性：采用一孔腹腔镜系统设备，通过肚脐口单穿刺孔进入，自动建腔，暴露术野。 2、美观性：因为脐部自然凹陷，皱褶可以掩盖切口，切口藏匿于气孔窝内，完整的恢复脐部外观，从而使微创手术进入无痕时代。 3、经济性：单孔腹腔镜术后8-10小时就可以下床自动活动、进食，切口不用拆线，住院时间短，医疗费用相对比较低。单孔腹腔镜对手术医生的手术技巧要求更高，需要丰富的腹腔镜手术经验。就目前发展的现状来看，单孔腹腔镜的适应症、禁忌症与传统的腹腔镜手术几乎没有差别。除外卵巢癌晚期，其他妇科良性疾病和恶性疾病都可以用单孔腹腔镜进行治疗。 单孔腹腔镜主要用于对自身外观有极致追求的患者。尤其是如模特、健美人士或年轻未婚或爱美女性。我科 目前已在大同市率先开展此项技术，该技术填补了大同市医学技术空白，在山西省名列前茅。现已成功施术 近百例，手术全部取得成功，患者术后感受非常好。2019年12月，我科应用单孔腹腔镜技术为一位巨大卵 巢囊肿成功施术，术中为患者切除肿瘤重达11.2Kg，彻底颠覆以前的手术观念和方式，更是受到同行的称赞和高度推荐。