骨科

腰椎间盘突出症是一种常见病，但是仍然有很多人对这种病存在一些认识上的误区，由此在治疗上走了不少弯路。以下3个错误认识尤其需要纠正。 误区1：许多患者认为，所有腰椎间盘突出症可以通过手术根治 专家释疑：手术只是腰椎间盘突出症的治疗手段之一。腰椎间盘突出症的手术适应症非常严格，而且手术并非腰椎间盘突出症治疗的首选。另外，手术有严格的适应症和禁忌症，手术后也有复发的可能。应该说，大多数腰椎间盘突出症的患者可通过非手术疗法缓解，但仍有一部分患者需要手术治疗。严重椎间盘突出患者在出现大小便功能障碍时，应及时手术。另外出现部分肌肉瘫痪时，手术是帮助肌肉功能恢复的途径。还有，当各种保守治疗无效时，手术可解除神经压迫。 误区2：腰椎间盘突出可以通过推拿来复位 专家释疑：推拿和按摩只能起到缓解疼痛的作用，不能除根治本。而且由于许多做推拿和按摩的人对腰椎间盘突出症缺乏足够的认识，往往会加重病情，甚至造成事故。临床上常见的情况是，很多患者在接受手法推拿复位治疗后，不但没有减轻症状反而有所加重，所以提醒患者必须要慎重选择。 误区3：腰椎间盘突出症不发作时先等等看 专家释疑：由腰椎间盘突出症引起的腰腿痛可以引起大小便失禁、下肢麻木甚至部分肌肉瘫痪。有些出现大小便功能障碍的患者，24小时内如果不及时治疗，可能导致大小便功能不恢复。另外，下肢部分肌肉瘫痪者，1～3个月内若不及时治疗，即使手术后也有可能无法恢复。

随着社会老龄化的发展，老年人股骨颈骨折的发生率日渐增多。股骨颈是老年人骨折最常见部位之一，临床手术治疗时，常用有内固定、人工股骨头置换和人工全髋关节置换等3种方法。但是，内固定存在骨折不愈合和远期股骨头坏死的缺陷，人工关节置换可以避免之。老年人出现的很多各系统疾患，易造成骨折的发生，如骨质疏松、糖尿病、高血压病、肺炎、心脑血管病、尿路感染等。这些疾患可以增加手术风险。因此，为避免手术风险，满足基本生活需求，要尽可能选择简单的手术术式。吉林省白城市医院骨科自2004年7月至2010年6月，采用了人工股骨头置换术治疗老年股骨颈骨折30例，取得了良好的效果，现将结果报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料本组30例，男性11例，女性19例。年龄在70~86岁之间，平均（77.5±5.0）岁。从发病原因看，27例为跌倒致伤，3例为车祸致伤；新鲜骨折26例，陈旧性骨折骨不愈合4例。从合并症看，11例心电图出现异常，9例合并高血压病，5例合并糖尿病，4例合并慢性支气管炎，2例合并肺气肿2例合并冠心病，2例合并脑血管意外后遗症，1例合并老年性痴呆。入院后患肢行皮牵引术，在最短的时间内行各项术前检查。针对患者伤前合并症及术前检查异常的个体化特征，及时请相关科室对合并症进行会诊，并制定个性化治疗方案。其中，使高血压患者血压<160/90mmHg，糖尿病患者血糖<8.4mmol/L。同时，经过手术前评估，在无绝对手术禁忌症时尽早行手术治疗。本组病例手术均在入院后3~5d施行。1.2 手术方法采用连续硬膜外或全麻的麻醉方法。使患者采用健侧卧位，手术切口全部为髋关节后外侧切口。常规方法显露并切开髋关节囊，将股骨头取出，用电锯在股骨小转子上方约1.5cm处将股骨颈截断，近端股骨显露后，锉磨股骨髓腔（依次用小号到大号的髓腔锉），试模，选择适合的假体，用骨水泥枪将骨水泥注射至骨髓腔，将股骨假体植入其中，将双极股骨头安装上，复位关节，头臼匹配后，局部冲洗，放置1根引流管于创口内，依次闭合切口，手术完毕。1.3 术后处理术后患肢保持中立、外展、外旋位，将软枕放置在两腿之间，避免患肢内收内旋。为避免感染的发生，手术开始前30min静滴抗生素，术后继续使用5~7d。为预防下肢深静脉血栓形成，术后每天皮下注射5000U低分子肝素钙，连用7~12d。1~2d后拔除引流管。术后第1d指导病人训练踝关节主动伸屈和股四头肌等长收缩活动，第2d起行训练患肢主动功能活动，1周后可床边站立，在助行器辅助下或家人搀扶下训练缓慢行走，2周后训练扶双拐下地活动，以促使患者早日康复。1.4 疗效判断标准按Harris评分标准[1]：优90分~100分；良80分~89分；可70分~79分；差70分以下。2 结果2.1 治疗结果的观察本组30例患者均获得随访，时间为6个月~5年，本组30例患者优20例，良7例，可2例，差1例，优良率为95.7%。随访X线片示髋臼外缘增生1例，髋臼底明显磨损1例，无假体下沉，无股骨上段劈裂及假体松动。2.2 术后并发症1例脑栓塞后遗症术后第2d再次出现新的梗死病变，经内科治疗4周病情稳定出院。下肢深部静脉栓塞1例，发生在患肢小腿，经抬高患肢溶栓药物治疗痊愈。3 讨论老年股骨颈骨折是骨科常见病和多发病之一。骨折后，如何使老年患者病情尽快恢复，降低和减少并发症的出现率和死亡率，是骨科医生需要解决的一个难题。以往采用的保守治疗或各种内固定手术法，但因病程长，长期卧床后易并发褥疮、肺部和泌尿系统的感染等，骨不连和股骨头坏死的出现率较高，限制了其临床应用。尽管麻醉和手术技术的发展，提高了高龄患者手术的安全性。随着人工关节材料、工艺、技术的成熟和发展，人工关节置换术广泛应用于老年股骨颈骨折患者。国内的研究表明[2]，治疗老年股骨颈骨折首选的治疗方法是人工关节置换，因其能减少并发症的发生，大幅度降低死亡率，能使患者早期下床活动，早日恢复生活自理能力。确实，老年股骨颈骨折患者大多合并多种慢性疾患，但只要有积极的围手术期处理做保证，患者一般均能顺利治愈。所以，从目前的医疗技术水平来看，年龄已不再成为手术禁忌。也正如此，只要无其他明显手术禁忌，术前做好全面系统的检查和有效的内科治疗，宜早期施行人工股骨头置换术。只要加强术中、术后监护，一般可安全渡过围术期，保证其身心健康。老年股骨颈骨折发生的因素之一是骨质疏松，如果发生骨折一般生活不能自理，会使患者出现较大的心理和精神方面的创伤和痛苦。同时，长期卧床并发褥疮、肺炎、泌尿系统感染等，不仅带来高额的医疗费用，还可以增加死亡率。人工股骨头置换术治疗老年股骨颈骨折，优势在于快速恢复髋关节功能、早期下床活动、降低各种并发症的出现率等。麻醉和手术前应扩充血容量，采用对机体生理少干扰、少并发症的持续硬膜外麻醉的方法，少量多次给药，持续低流量给氧，以减少手术对病人的影响。手术时，要严密观察血压变化，进行动态心电监护。手术入路一般为髋关节后方或髋关节后外侧，因其对髋部肌肉破坏少，出血量少，方便顺利植入假体。因老年人一般合并骨质疏松，为减少髋腔扩大时出血量较多，一般只将髋腔狭窄的局部扩大即可。假体植入其中时，髋腔应全部用骨水泥填置，尤其适宜老年患者。术后，经临床观察和随访，如假体无松动和下沉，疗效较为满意，患者可早期下床活动，2~3周可下地扶拐练习功能[3]。要合理确定人工股骨头置换术治疗股骨颈骨折的适应证：（1）年龄在70岁以上，合并较严重的慢性疾病，较差的手术耐受性者；（2）伤前有较小的活动量，较差的行走能力，体质量较小，而髋臼正常者；（3）伤前患肢部分功能障碍者；（4）预测患者骨折后寿命<10年者。应综合考虑患者的个体化情况，高年龄不是人工股骨头置换的绝对指征，选择半髋或全髋置换的最主要指标是患者伤前的行走能力[4]。高龄股骨颈骨折，尤其是GardenⅢ、Ⅳ型头下型骨折，行双极人工股骨头置换术后，避免了股骨颈骨折不愈合和股骨头无菌性坏死的发生，避免了二次手术带来的风险、痛苦和医疗费用，并可早期下床活动，早期恢复生活自理能力，降低了卧床并发症和死亡率。有人认为，与全髋关节置换比较，半髋关节置换易出现髋臼软骨磨损和股骨头向髋臼中心突出移位，因此主张行全髋关节置换术。但是，由于双极人工股骨头以内关节运动为主时作小范围运动，发生关节外运动时行大范围运动，这可以明显降低对髋臼的磨损。由于高龄老年人相对较少进行活动，有的平时行走需扶拐，行半髋关节置换术所需手术时间较短，较少的出血量，相对小的手术风险，以及较低的医疗费用，决定了采用双极人工股骨头置换是治疗老年股骨颈骨折的有效疗法，值得临床推广应用。参考文献[1]林大鹏.高龄股骨颈骨折人工股骨头置换术35例治疗体会[J].临床医药实践，2010，19(4)：180-181.[2]王亦璁主编.骨与关节损伤[M].第4版.北京:人民卫生出版社，2007：1175.[3]王雷舰，李承华，马洪海.人工股骨头置换术治疗高龄股骨颈骨折48例[J].现代中西医结合杂志，2009，18(28)：3474.[4]杨立新，桑双进，林剑浩等.骨水泥固定的双极人工股骨头置换治疗高龄股骨颈骨折的中期随访.中国矫形外科杂志，2009，17（18）：1368-1370.

脊髓损伤的手术时机问题也有很多争议。但是大多数作者一致同意，进行性神经损伤是急诊减压手术的指证。对完全性脊髓损伤或静止的不完全性脊髓损伤患者，一些作者主张延迟几天再做手术，以等待脊髓水肿消除；其他作者则主张早期手术固定。目前文献中尚无确切的证据说明早期手术减压和固定可以促进神经恢复或者神经恢复因为延迟数日手术而受影响。Bohlman和Transfeldt等和其他一些作者的研究提供了这样的证据：脊髓损伤一年以后行前路减压手术，神经功能也可以得到恢复。我们认为对神经功能正常的不稳定性脊椎损伤患者或有非进行性神经症状加重的患者，应该尽早行开放复位和内固定手术。