昆明市官渡区人民医院

大家知道，中风的主要病理机制是“脑血管血栓形成了以致阻塞了血供，从而导致脑细胞的损伤和死亡”。因此，只要能尽快尽早地把己堵和正在堵的血流通路重新打开，尽快恢复供血供氧就越好。也就是说；越快恢复供血供氧，细胞的损伤和死亡就越少，将来的后遗症就越少，功能恢复就越早。 现代的医学证据已经证明：只要尽快的把患者送到医院急诊科，“有条件进行溶栓”的医务人员就可以给患者静脉注射溶栓药物，例如一种叫做“阿替普酶的药物。但是，由于溶栓药的益处是有时间依赖性的，“在一定的时间内用荮有效，但是在超过一定的时间给药的话不但无益处，反而有害。给这种类药物的前提是治疗在症状发作后4.5小时内给药。静脉溶栓治疗急性中风的益处随着时间的推移逐渐减少，因此尽快治疗患者至关重要。 急性缺血性卒中再灌注治疗（即溶栓治疗）的直接目标是恢复尚未梗塞的脑区血流。 长期目标是通过减少与卒中相关的残疾率和死亡率，从而来改善预后。

一夜急诊，感慨万千。作为医生，把我接诊的这三个病例故事分享出去，让更多人看到并能够从中受益，救更多的人，避免更多的悲剧吧。 第一个故事：这么年轻就吃药，以后老了怎么办？ 凌晨两点，120救护车送过来一位39岁的男性昏迷患者。 陪同前来的家属描述道：“上半夜还好好的，十二点多钟上厕所时只是说自己有一点头痛，大约半个小时前就听见他的呼吸声很吓人，再也喊不醒了”。 看着口角还遗留有呕吐物的患者，一个问题不由让我深思：年仅39岁，并无外伤病史，为什么会突发昏迷呢？ 事实上，一系列显而易见的证据都在指向罪魁祸首：脑出血！ 为什么在我脑海中首先闪过的便是脑出血？ 因为这位突发昏迷的年轻患者，此刻已经出现了双侧瞳孔不等大，而且血压高达205/125mmHg。 关注我的朋友们一定记得，我曾经说过，如果患者出现以下现象，一定要第一时间考虑脑出血的可能：头痛+意识障碍+呕吐+高血压。 第一时间予以气道保护等对症处理后便为患者完善了头颅CT等检查，结果和我的推测完全一样：大量的脑出血。 虽然能够导致年轻人脑出血的原因有很多，但对于这位39岁的男性患者来说，有一点是原本可以控制的：高血压。 患者的妻子描述，患者大约在6年前体检时便被发现患有高血压病，平日里血压基本上波动在150/110mmHg左右。 虽然早已被明确诊断为高血压病，可惜的是患者却从来没有控制过。 “为什么一直没有用药控制血压？”我问。 患者妻子给出的答案让我感到哭笑不得，她说：“这么年轻就要吃降压药的话，以后老了怎么办？” 我听着患者妻子的话，看着病床上处于昏迷之中的患者，心中突然感到一股悲哀：生活中有许许多多存在这种认识误区的患者存在，他们认为降压药会致人成瘾，他们认为一旦用了降压药就再也停不下来。 我没有将心中的话说出来：“如果年轻不能吃降压药的话，那么如果没有机会活到老该怎么办？” 这句残忍的话最终还是被我咽进了肚子里，因为我实在不忍心在患者生死未卜之际去指责慌乱之中的家属。 “降压药是不会成瘾的，要不要用，怎么用，是要结合病人的具体情况的。要是能够闯过这一关的话，以后一定要好好看病，认真用药！”送走这位因为脑出血而突发昏迷的患者后，我又投入了新的工作中去。 第二个故事：吃药也是死，不吃药也是死，为什么还要吃药？ 临床一线的医护人员大都会有这样的经验：在同一时间或短时间内，往往会有病情相似的病人集中出现。 没过多久，另外一位42岁的男性患者因为头痛恶心数小时在妻子的陪同下来到了医院。 对于所有头痛症状的患者来说，血压和体温都是第一时间要完成的检查。 “头痛了多久？” “痛了快三天了！” 患者的话让我不由再次认真打量了他一番，我为什么要再次认真审视他？ 因为患者已经头痛三天，为什么却非要在凌晨来到急诊，是否意味着病情已经严重到难以支撑的程度，是否意味着已经出现了新的症状？ “那你为什么现在才来到医院，现在有什么特殊不适吗？” 患者双手抱头，什么也不愿意说。 陪同前来的妻子抱怨道：“头痛到不能睡觉了，就这样还不愿意来医院，要不是我拉着他，他还不肯来呢！” “我能有什么事情，不要大惊小怪！”听见妻子的抱怨后，他甚至当着我的面开始教训起妻子起来。 事实上，他不仅有病，而且病的不轻！ 因为我发现他的左上肢血压高达210/120mmHg，右上肢血压高达200/120mmHg！ “以前有高血压病吗？平日里吃药吗？”看着眼前的这位患者，我不由自主想到刚刚被我送进病房的那位脑出血患者。如此严重的高血压又怎么会没有症状呢？ “这么高的血压，必须要紧急处理，否则会诱发许多问题出来！”我说。 虽然我反复向他解释检查和治疗的必要性，但是他却始终无所谓的态度。 临床中总是会遇到这样的患者，在其即将跌入深渊时，我总是想奋不顾身伸手去救，可是处于危险之中的患者不仅推开了我的手，而且还在高声嘲笑……. 在妻子的威逼利诱下，他终于还是不情愿地完成了一些检查。 心电图、肾功能、尿常规都已经出现了问题，也就是说长期没有得到控制的血压已经开始影响到了他的心脏和肾脏。 “从现在开始你有三项任务必须要完成，一是戒除烟酒、避免熬夜等；二是定期监测血压；三是严格按照医嘱用药！”如果依旧不用药而是任由高血压发展，后果可想而知。 患者却说出了那句让我哭笑不得的话：“吃药也是死，不吃药也是死，我为什么要吃药？我现在就要吃药，以后怎么办？” 听完患者的这句话后，我看着他，一时间竟然无言以对。 因为我实在不知道该用什么样的解释来与他沟通，更加不知道该怎么做才能让他在短时间内接受自己患有高血压且不得不用药的事实。 费了一番功夫，好不容易同这位42岁的男性患者达成了共识：暂时药物控制血压，天明后心血管内科门诊复诊。 第三个故事：她说，大街上有高血压病却不吃药的人有很多！ 没想到的是，凌晨六点半，急诊室里有来了一位26岁的年轻女性患者。 说实话，如果不是通过患者医保卡上的信息，我绝没有想到坐在我面前的这位患者年仅26岁。 因为她特殊的体型，我甚至认为这是一位40岁以上的中年患者。 事实上，这是一位因为患有结蹄组织病而常年服用激素的患者。正是因为常年服用激素，所以患者有着典型的满月脸、水牛背等症状。 患者之所以会在清晨六点半便来到了急诊，是因为早在八九个小时之前便出现了呕吐、腹泻的症状。 在当下的季节里，呕吐腹泻的患者有很多。 但是，眼前的这位26岁女性患者却让我不得不重视起来，也让我不得不考虑除了急性胃肠炎之外的疾病。 因为过度肥胖、结蹄组织病、常年服用激素等药物，对患者的血糖、血压对会有着不可避免的影响。对于这样的患者来说，如果存在呕吐腹泻或者明显的其它感染症状的话，一定要注意血糖问题，因为存在发生糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等并发症的可能。而且，类似这样的患者也正是易患心脑血管疾病的高危人群。 果不其然，这位患者的血压同样高达190/100mmHg以上！ 鉴于前面两位高血压患者的情况，我认真问这位年轻女性患者：“你的血压很高，平日里用降压药吗？” 她的答案完全在我的意料之中，她说：“我头痛头晕的时候会吃一点。” 也就是说，只有出现症状的时候她才会临时使用降压药，而平日里根本没有正规使用过降压药。 “像你这样肥胖和常年服药的人，血压要控制的更好才可以。” “我现在吃激素，一直停不下来。如果还要吃降压药的话，吃的太多了！” 我知道，她的言下之意正是：如果自己一旦吃上了降压药，就会停不下来。 “医生，高血压真的有这么严重？我看大街上有高血压病却不吃药的人有很多！”她始终不愿意相信我说的每一句话。 “我完全没有必要骗你，如果你不相信的话，也可以再去其它医院看看。” “我要是吃药了，会不会上瘾？” 实际工作中，有大量抱有这样认识误区的人存在。 只是让我没有想到的是，自己的一次夜班里竟然会连续遇见三位这样的年轻患者。 高血压病是生活中最常见的慢性疾病之一，虽然它不能被治愈，但是完全通过努力来平稳控血。 我常常对急诊的病人说：任何病都会有量变引起质变的过程，高血压这种慢性病更是如此。如果放任自己的高血压不管，或许短时间内会平安无事，但总有一天会出现各种严重的心脑血管病。毕竟，从来没有人会天生注定就要发生心肌梗死、脑出血等重症急病。 高血压病会导致许多急慢性并发症，如急性的左心衰、高血压脑病、脑出血、脑梗死、慢性心力衰竭、高血压性肾病等。 但是，可以通过控制血压来避免或延缓这些并发症的到来，尽可能的提高生活质量。 最后，我要重申的是： 正规降压药是治病良药，不是害人毒药，更加不会致人成瘾！ 降压药可以致人成瘾这个错误观念完全是由某人居心不良的人编造出来的，这些造谣者大多都是兜售保健品、器械的骗子。他们唯一的目的就是让患者购买产品，而从来不管患者不用药或者擅自停药后的严重后果。 抛去那些高深的理论暂且不谈，我只陈述一个事实：我从来没有见过因为服用正规降压药而成瘾的患者！ 事实上，在急诊工作中，我遇见过大量因为不控制血压而导致严重后果的患者，在这些多巴胺口中所谓的“故事”背后，有着一个又一个原本可以避免的人间悲剧。 最后，我奉劝各位：不要因为降压药会致人成瘾这个错误害人观念而放任高血压不管，否则总有一天你会连说“后悔”两个字的机会都没有！

1、控制血压：正常血压在 140/90mmHg 以下，糖尿病患者维持在 130/80mmHg 以下。 2、体育锻炼：每天不少于 30 分钟的运动。 3、控制体重：男性腰臀比小于 0.9，女性小于 0.8。 4、调节血脂：LDL 控制在 2.6mmol/L，合并糖尿病、冠心病、代谢综合征、吸烟者 LDL＜2.07mmol/L。 5、戒烟 6、合理饮食：控制摄盐量，每日不超过 6g，减少饱和脂肪酸的摄入。 7、治疗心脏病：控制心脏节律和心率，治疗心脏的原发病。 8、心理干预和药物治疗，减轻抑郁。 9、控制血糖：空腹控制在 6.0 mmol/L 以下，餐后血糖控制在 10.0 mmol/L 以下，糖化血红蛋白 7.0% 以下。 10、限制饮酒：男性每日饮酒小于1瓶啤酒或4两红酒、1两白酒，女性减半。 11、女性避免使用口服避孕药和绝经期后的雌激素替代治疗。 12、高同型半胱氨酸血症患者口服维生素 B6、维生素 B12 和叶酸。 13、抗栓药物：包括抗血小板药物阿司匹林和抗凝药物华法林，具体选择如下↓ ① 45 岁及以上的女性患者，脑出血的风险小、胃肠道耐受好者，建议服用低剂量阿司匹林，但其作用非常有限；出于心肌梗死一级预防的目的，男性可以考虑服用低剂量阿司匹林；但其不能减少缺血性卒中的风险。 ② 非瓣膜性房颤患者，如年龄小于 65 岁、没有血管危险因素，可建议服用阿司匹林。 ③ 非瓣膜性房颤患者，如年龄在 65~75 岁、没有血管危险因素，除非禁忌，建议服用阿司匹林或口服抗凝剂（INR2.0~3.0）。 ④ 非瓣膜性房颤患者，如年龄大于 75 岁，或者虽不到 75 岁，但有高血压、左心室功能不全、糖尿病等危险因素，建口服抗凝剂（INR2.0~3.0）。 ⑤ 房颤患者，如不能接受口服抗凝剂，建议服用阿司匹林。 ⑥ 房颤患者，如有机械性人工瓣膜，建议接受长期抗凝。INR 目标值因人工瓣膜类型不同而异，但不能低于 2~3。 ⑦ 无症状性颈内动脉狭窄超过 50% 的患者，建议服用低剂量阿司匹林，以降低发生血管事件的风险。 防治脑卒中并发症的策略 脑卒中发病后的一些并发症如不及时处理，常可导致病情的加重甚至死亡，亦影响日后神经功能的康复，所以脑卒中并发症的防治具有极其重要的意义。 1、穿着紧的弹力袜或者充气支持袜频繁进行主动和被动的腿部锻炼。 2、经常给卧床的病人翻身，特别注意受压部位。 3、被动运动有挛缩风险的肢体，并把它们置于合适的静息位置，必要时使用夹板。 4、确保入液量和营养，包括评估病人是否存在吞咽障碍，提供必要的营养支持。 5、排除禁忌后，予小剂量肝素（5000U）每 12 小时皮下注射，或者等量的低分子肝素或磺酸酯黏多糖来预防深静脉血栓和肺栓塞。 6、在密切监护下鼓励尽早行走（生命体征正常即可开始）。 7、使肺功能最大化（如，停止吸烟、深呼吸锻炼、呼吸疗法、防止吞咽困难的患者发生误吸）。 8、早期发现并治疗感染，特别是肺炎、泌尿道感染和皮肤感染。 9、管理卧床病人的泌尿系统膀胱相关问题，尽量不使用留置导尿管。 10、促进改良危险因素（如，戒烟、减轻体重和健康饮食）。 11、早期康复（如，主被动运动锻炼，关节活动度锻炼）。 12、用患者可接受的言语和患者讨论残余功能、预后以及弥补缺失功能的办法。 13、通过康复，鼓励最大化的实现独立。 14、鼓励患者及其家属与卒中支持小组联系以获取社会及心理的支持。